KELENGKAPAN DATA DUKUNG DAK NONFISIK BIDANG KESEHATAN TA 2024

No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung

BOK Provinsi
1 Penurunan AKI dan AKB Surveilans dan Tata Laksana Pertemuan evaluasi lintas sektor Kesehatan Ibu dan
dan Percepatan Anak termasuk masalah gizi (weight faltering,
Perbaikan Gizi underweight, gizi kurang, gizi buruk, stunting)
Rapat evaluasi semesteran kematian ibu dan anak
AMPSR (Audit Maternal Perinatal Surveilans dan
Respons)
Rapat Pembentukan dan Evaluasi Jejaring, skrining
layak hamil, ANC dan stunting
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi

2 Upaya deteksi dini, Pembinaan Advokasi, Bimbingan teknis dan evaluasi 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
preventif dan respons Penyelenggaraan penyelenggaraan laboratorium kesehatan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
penyakit Laboratorium Kesehatan masyarakat waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Masyarakat Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
4. Data ATLM atau petugas laboratorium, Sanitarian atau
petugas kesehatan lingkungan dan Dokter Penanggung
Jawab Laboratorium di Puskesmas Wilayah kerjanya di
tandatangani Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Upaya deteksi dini, preventif
dan respons penyakit
3 Kefarmasian dan BMHP Pengadaan Obat Program
Distribusi Obat dan BMHP
Provinsi
Komponen
Pengiriman dan pemerikasaan spesimen ke
laboratorium rujukan nasional/regional (Surveilans
rutin, sentinel, dan dugaan penyakit potensial
KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging/penyakit
tidak lazim, media lingkungan, sampel PD3I, sampel
ILI SARI) serta pengembalian spesimen carier
Verifikasi sinyal/Penyelidikan Epidemiologi
(PE)/pelacakan kontak penyakit berpotensi KLB atau
Wabah/penyakit tidak lazim/investigasi kasus KIPI,
serta PE penyakit menular lainnya, PD3I, keracunan
makanan dan penyehatan lingkungan
Pengadaan Obat Program Gizi
Pengadaan Obat Program Kesehatan Ibu dan Anak
Distribusi Obat dan BMHP Provinsi
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. RKO (Rencana Kebutuhan Obat)
4. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
5. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
6. Berita acara hasil desk kebutuhan obat program (Emonev
obat)
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah dan/atau standar biaya distribusi
lainnya
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
BOK Kabupaten/Kota
1 Penurunan AKI-AKB dan Pendampingan puskesmas
Perbaikan Gizi dan FKTP dalam pelayanan
Masyarakat KIA, kegawatdaruratan, dan
sistem rujukan maternal dan
neonatal
Surveilans dan Tata laksana
Kesehatan Ibu dan Anak
Tempat Tunggu Kelahiran
(TTK)
Transport Rujukan
Pelayanan Ibu Melahirkan
Penguatan Posyandu dan
UKBM lainnya
Komponen
Pendampingan Tim Ahli (SpA & SPOG) ke puskesmas
dan FKTP lainnya dalam pelayanan KIA,
kegawatdaruratan, dan sistem rujukan maternal dan
neonatal
Audit kasus kematian ibu dan anak
Pertemuan evaluasi intervensi spesifik stunting
Supervisi layanan dan program KIA dan Gizi dan
dalam pengelolaan Posyandu
Rapat Pembentukan dan Evaluasi Jejaring skrining
layak hamil, ANC dan stunting
Tempat Tunggu Kelahiran (TTK)
Transport Rujukan Pelayanan Ibu Melahirkan
Penyediaan media KIE untuk posyandu/alat bantu
Kader
Data Dukung
4. Data Jumlah Kabupaten/Kota, Lokasi Kabupaten/Kota dan
total frekuensi distribusi dalam 1 tahun
5. Realisasi Distribusi 2 tahun terakhir (Pengecualian provinsi
baru dan mempertimbangkan provinsi induk pemekaran)
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
2 Upaya deteksi dini, Upaya deteksi dini, preventif
preventif dan respons dan respons penyakit
penyakit
Penyehatan lingkungan
Biaya pemeriksaan skrining
hipotiroid kongenital (SHK)
Komponen Data Dukung
Advokasi, koordinasi dan Bintek kelompok kerja
operasional posyandu, Puskesmas, Camat, PKK, dan
mitra dalam pengelolaan Posyandu Prima dan
Posyandu dalam transformasi layanan primer
Investigasi Kasus KIPI di masyarakat 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Rapat koordinasi dan evaluasi pelaksanaan deteksi gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
dini, preventif, dan respon penyakit tingkat Kab/Kota waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
(Melibatkan : Semua puskesmas, Camat terpilih, Kadinkes
Lintas Sektor di Kab/Kota, Lintas Program kesmas, 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Yankes, Farmalkes, SDM) anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/ daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi 3. Surat penetapan sasaran kelahiran hidup yang di
KLB/Wabah/keracunan pangan, media lingkungan
tandatangani oleh kadinkes (khusus SHK)
dan Penyakit Infeksi Emerging
4. Kertas Kerja Perhitungan Unit Cost Pengiriman Sampel SHK
Pengiriman dan pemerikasaan spesimen ke
dari Faskes/Dinkes ke Lab RS Rujukan (khusus SHK)
laboratorium rujukan tingkat Kab/Kota atau tingkat
provinsi (Surveilans rutin, sentinel, dan dugaan
penyakit potensial KLB/Wabah/Penyakit Infeksi
Emerging/penyakit yang tidak lazim, media
lingkungan, sampel PD3I, sampel ILI SARI, SHK) serta
pengembalian spesimen carier
Pembiayaan jasa pengangkutan dan pengolahan
limbah medis dan B3 dari fasyankes ke pengelola
berizin
Pemeriksaan Sampel ke Lab Rujukan SHK 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
4. Surat penetapan sasaran kelahiran hidup yang di
tandatangani oleh kadinkes
Penguatan surveilans Orientasi penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
berbasis Laboratorium Masyarakat gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Kesehatan Masyarakat waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Advokasi, Bimbingan teknis dan evaluasi anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
penyelenggaraan laboratorium kesehatan daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
masyarakat 3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
4. Data ATLM atau petugas laboratorium, Sanitarian atau
petugas kesehatan lingkungan dan Dokter Penanggung
Jawab Laboratorium di Puskesmas Wilayah kerjanya di
tandatangani Kadinkes

3 Upaya Gerakan Pembinaan Pelaksanaan dan Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi, 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Masyarakat Hidup Penggerakan Masyarakat Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Vaksinasi bersama gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Sehat (Germas) Mitra/kelompok Masyarakat waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Pelaksanaan Gerakan Kebugaran Jasmani Kadinkes
Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Prioritas (Kardiovaskuler, kanker, Jantung, Stroke, anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Uronefrologi dan KIA) daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
Penggerakan Masyarakat dalam Upaya Promosi 3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
Kesehatan Jiwa dan Napza bagi remaja program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
Penguatan Upaya Kesehatan Usia Produktif dan
Lansia tk Kab/Kota:
1. Kesehatan Reproduksi Catin dan KB bagi LP/LS,
Organisasi Profesi, LSM/NGO
2. Kesehatan lansia bagi LP/LS, rumah sakit rujukan,
LSM/NGO
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pembinaan dan Supervisi dalam rangka Pelayanan
Inklusi Disabilitas terintegrasi Posyandu terintegrasi,
Kesehatan Reproduksi dan Skrinning Kesehatan Kerja
Orientasi Upaya Promotif dan Preventif Kesehatan
Jiwa bagi Petugas Puskesmas
Pertemuan koordinasi mitra dalam rangka
mendukung pelaksanaan Germas
Pembinaan Penyelenggaraan Skrining Kesehatan
Jiwa
Implementasi Kurikulum Advokasi Satuan Pendidikan Kesehatan di Daerah
Kesehatan Di Satuan (OPD Tingkat Provinsi Terkait, Mitra Potensial,
Pendidikan Organisasi Profesi Kesehatan & Pendidikan)
4 Penguatan koordinasi Penguatan Puskesmas dalam Pendampingan pelaksanaan ILP 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
tata kelola UKM pelaksanaan ILP gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Sekunder Persiapan pelaksanaan ILP waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Persiapan dan evaluasi BLUD Persiapan BLUD Puskesmas (untuk Puskesmas yang
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Puskesmas belum BLUD)
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
Koordinasi lintas sektor Rapat Koordinasi Bidang Kesmas (1 kali setahun) program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
Pendampingan, pembinaan, dan koordinasi LS/LP 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Prioritas (HIV AIDS, TBC, Malaria, NTDs) serta Faktor waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
risiko dan Penyakit Tidak Menular Prioritas (Diabetes Kadinkes
Melitus, Hipertensi, gangguan jantung, stroke, 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
kanker leher rahim, kanker payudara, kanker paru, anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
kanker usus, PPOK, Thalasemia), Upaya Berhenti
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
Merokok, serta Imunisasi dan penyehatan
lingkungan ke Puskesmas
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
5 Dukungan Akreditasi RS Survei Akreditasi RS D Survei Akreditasi RS D Pratama 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
D Pratama Pratama gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat Komitmen (Surat pernyataan Pimpinan Daerah /
Direktur Rumah Sakit yang menyatakan bahwa RS akan
melakukan proses akreditasi paling lambat tahun 2024)
4. Surat Usul (Surat usulan permohonan anggaran yang
ditanda tangan pimpinan daerah (Kepala Dinas Kesehatan)
6 Dukungan Mutu dan Survei Akreditasi Puskesmas Survei Akreditasi Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Akreditasi FKTP gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan Kepala Dinas Kab/ Kota bahwa Puskemas
menjadi lokus DAK Non Fisik TA 2024:
a. Memiliki perizinan berusaha dan sudah teregistrasi di
Kementerian Kesehatan;
b. Kepala Puskesmas memiliki latar belakang pendidikan
bidang kesehatan paling rendah S1 Kesehatan,
dikecualikan bagi daerah terpencil dan sangat
terpencil dapat dijabat oleh pejabat fungsional
tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling
rendah D3
c. Kepala Puskesmas telah mengikuti Pelatihan
Manajemen Puskesmas
d. ASPAK telah terupdate 100% dan sudah divalidasi
100%, dan pemenuhan SPA minimal 60% bagi lokus
survei reakreditasi;
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
e. Tenaga medis dan tenaga kesehatan memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
f. Tenaga medis memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang
masih berlaku;
g. Memiliki dokter umum (bagi Puskesmas yang akan re-
akreditasi);
h. Telah melakukan pelaporan INM dan IKP melalui
aplikasi mutu fasyankes.
4. Roadmap Puskesmas yang akan disurvei tahun 2022 -
2024, disertai keterangan pada masing - masing
puskesmas meliputi :
a. Jenis survei (perdana dan terakreditasi)
b. Status akreditasi terakhir (untuk puskemas yang
sudah terakreditasi)
c. Masa berlaku sertifikat (untuk usulan survei
reakreditasi)
d. target kelulusan akreditasi (untuk masing - masing
puskemas)
e. Sumber pembiayaan
7 Kefarmasian dan BMHP Pengadaan BHP P2P Pengadaan Bahan Pemeriksaan Malaria 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Laporan stok bahan pemeriksaan malaria di
gudang/instalasi farmasi Kab/kota dan Puskesmas
4. Daftar Rencana Distribusi
5. Referensi Harga (e-Katalog)
6. Spesifikasi Bahan Pemeriksaan Malaria
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen
Pengadaan Kartrid TCM
Pengadaan Larvasida Malaria
Pengadaan RDT Combo Malaria
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisa kebutuhan
Kartrid TCM penunjang pemeriksaan TBC
4. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang ketersediaan
SDM di Fasyankes (Analis laboratorium dan pengelola
program TBC) yang sudah dilatih terkait manajemen alat
(Alur pemeriksaan, operasional, pencatatan pelaporan).
5. Sisa stok kartrid TCM TB saat ini dan perkiraan akhir 2023.
6. Laporan utilisasi TCM per fasyankes (RS/Puskesmas) tahun
2022 dan Triwulan I tahun 2023.
7. Target pemeriksaan kasus TBC menggunakan TCM tahun
2024 per fasyankes/puskesmas.
8. Rencana distribusi.
7. Referensi Harga (e-Katalog)
9. Spesifikasi kartrid TCM
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Laporan Stok Larvasida Malaria di Gudang/Instalasi
Farmasi Kab/kota dan Puskesmas
4. Daftar rencana distribusi
5. Referensi Harga (e-Katalog)
6. Spesifikasi larvasida Malaria
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Laporan Stok RDT (combo) Malaria di gudang/instalasi
farmasi kab/kota dan Puskesmas
4. Daftar rencana distribusi
5. Referensi Harga (e-Katalog)
6. Spesifikasi barang RDT (combo) Malaria
Pengadaan reagen sanitarian kit 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Telaah kadinkes kako tentang analisa kebutuhan reagen
sanitarian kit
4. Surat pernyataan kadinkes kako tentang ketersediaan
SDM di puskesmas (petugas sanitarian atau TSL) yang
sudah dilatih terkait Pengawasan Kualitas Lingkungan
5. Inventarisasi sanitarian kit seluruh puskesmas yang
disertai tipe alat, kondisi alat, sumber pembiayaan
pengadaan dan tahun pengadaannya
6. Sisa stok reagen sanitarian kit saat ini dan perkiraan akhir
2023
7. Laporan utilisasi sanitarian kit per puskesmas tahun 2022
dan triwulan I 2023
8. Target pengawasan kualitas lingkungan tahun 2024
9. Rencana distribusi reagen tiap puskemas
10. Referensi Harga (e-Katalog)
11. Spesifikasi reagen sanitarian kit
12. Surat Pernyataan Dukungan Operasional untuk
Pembiayaan Kalibrasi Sanitarian Kit
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
13. Surat Pernyataan Melakukan Pengadaan Reagen di TW 1
Pengadaan Rapid HIV dan Sifilis untuk Skrining Bumil 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Laporan capaian pemeriksaan tahun 2022, target
pemeriksaan bumil tahun 2024 dan distribusi Tahun 2024
per layanan.
4. Rincian target pemeriksaan bumil.
5. Referensi Harga (e-Katalog)
6. Spesifikasi
Pengadaan BMHP PKD Pengadaan BMHP PKD 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes.
TOR harus mencantumkan jumlah sasaran deteksi dini
berdasarkan surat dari Ditjen P2P dan/atau Ditjen Kesmas.
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. RKBMHP
4. Alokasi anggaran pengadaan BMHP yang bersumber selain
dari DAK
5. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
6. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
Pengadaan BMHP Thermal paper untuk EKG dan Gel 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
untuk EKG gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen
Pengadaan BMHP Gula darah
Pengadaan Reagen Profil Lipid
Pengadaan BMHP pemeriksaan IVA
Data Dukung
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Referensi Harga (e-Katalog)
4. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan
Kadinkes
5. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Referensi Harga (e-Katalog)
4. Laporan stok tandatangan Kadinkes
5. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Referensi Harga (e-Katalog)
4. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan
Kadinkes
5. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Referensi Harga (e-Katalog)
4. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan
Kadinkes
5. Laporan stok ketersediaan IVA Kit di kab/kota tandatangan
Kadinkes
6. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
Pengadaan BMHP SHK 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes.
2. TOR harus mencantumkan jumlah sasaran deteksi dini
berdasarkan surat dari Ditjen P2P dan/atau Ditjen Kesmas.
3. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
4. Surat penetapan sasaran kelahiran hidup yang di
tandatangani oleh kadinkes
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi ***)
6. Surat Distribusi SHK yang di tandatangi oleh kepala dinas
Kesehatan
7. Spesifikasi BMHP SHK
Pengadaan Obat PKD Pengadaan Obat PKD 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
4. Alokasi anggaran pengadaan obat yang bersumber selain
dari DAK
5. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
6. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
Distribusi Obat dan BMHP Distribusi Obat dan BMHP Kabupaten/Kota 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Kabupaten/Kota gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah dan/atau standar biaya distribusi
lainnya
4. Data Jumlah Puskesmas, Lokasi Puskesmas dan total
frekuensi distribusi dalam 1 tahun
5. Realisasi Distribusi 2 tahun terakhir
Pembinaan Pelaporan RKO Pembinaan Pelaporan RKO dan Ketersediaan Obat 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
dan Ketersediaan Obat gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah
4. Data Jumlah Puskesmas, Lokasi Puskesmas dan total
frekuensi distribusi dalam 1 tahun
5. Surat Pernyataan Kepatuhan pelaporan ketersediaan obat
dan vaksin (format PPF)
6. Pelaporan ketersediaan obat esensial di Puskesmas,
Periode Juli 2023 (dapat melalui aplikasi E-Monev)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
8 Pelayanan Kesehatan Dukungan Pelayanan Pelaksanaan Kegiatan (turun ke lokus) 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Bergerak Kesehatan Bergerak gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
Perencanaan (advokasi dan persiapan pelaksanaan 3. Surat Pernyatan Kepala Daerah melanjutkan pelayanan
PKB) kesehatan bergerak (PKB) ditandatangani kepala daerah
4. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
9 Penguatan Kolaborasi Pembinaan Penguatan Pembinaan Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Puskesmas dengan Kolaborasi Puskesmas Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Klinik Pratama dan dengan Klinik Pratama dan Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM) waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
TPMD dalam Pelayanan TPMD dalam Pelayanan Kadinkes. TOR melampirkan data FKTP (Puskesmas,
Program Prioritas Program Prioritas (TB, tempat Praktik Mandiri Dokter) dalam jumlah data disertai
Hipertensi, dan DM) data lengkap (nama, alamat, masuk wilayah kerja
puskemas apa) serta melampirkan data FKTP lain yang
sudah melakukan kolaborasi dengan puskesmas (jika ada)
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten / kota
tentang pembentukan jejaring integrasi pelayanan
kesehatan di Puskesmas dengan FKTP lain dalam
pelaksanaan program prioritas di Kabupaten / Kota
10 Peningkatan kapasitas Pembinaan Mutu Pembinaan Mutu 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Laboratorium gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Kesehatan daerah waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
menuju standar BSL-2 Kadinkes
Pemantapan Mutu Eksternal Pemantapan Mutu Eksternal 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
3. Surat Kepala Dinas / Labkes Permohonan Usulan DAK NF
TA 2024
4. Ijin berusaha dan registrasi
5. Surat Pernyataan Komitmen Untuk Melakukan Survei
Akreditasi 2024
6. SK PME BBLK
11 Kalibrasi Alat Kesehatan Pengujian dan/atau Kalibrasi Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Alat Kesehatan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan Kepala Dinas di atas Materai untuk
melaksanakan kalibrasi alat kesehatan di Puskesmas tahun
2024
4. Screenshoot ASPAK hasil pelaksanaan kalibrasi tahun 2023
(bila sudah) dan bukti kontrak atau penunjukan penyedia
kalibrasi (BPFK/IPFK) berikut jadwal pelaksanaan kalibrasi
/ surat pernyataan diatas materai jadwal pelaksanaan
kalibrasi tahun 2023 (bila belum)
5. Daftar Puskemas dan alat kesehatan yang dilakukan
kalibrasi
6. Surat penawaran dari penyedia kalibrasi (BPFK/IPFK) atau
Screenshoot e-katalog yabg menjadi dasar pembuatan
RAB
12 Pelatihan/ Peningkatan Pelatihan Pelayanan Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Kapasitas Tenaga Pengendalian Penyakit Kusta dan Frambusia bagi Pengelola Program Kusta gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Kesehatan untuk Topik dan Frambusia Tingkat Puskesmas waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Prioritas Kadinkes
Pelatihan pengelola imunisasi di Puskesmas 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Pelatihan Penyegaran Mikroskopis Malaria anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Pelatihan Petugas TBC daerah, ditandatangani oleh Kadinkes.
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pelatihan surveilans Penyakit yang Dapat Dicegah RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di bersertifikasi
Puskesmas
Pelatihan Tata laksana Malaria bagi Tenaga Medis di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Pelatihan Sumber Daya Manusia (SDM) bagi Tenaga
Kesehatan Dalam Upaya Berhenti Merokok (UBM) di
fasilitas pelayanan kesehatan primer
Pelatihan Tenaga Entomologi Malaria Puskesmas
Pelatihan tenaga kesehatan terpadu kesehatan jiwa
Pelatihan penyehatan Pelatihan Pengelola Limbah Fasyankes
lingkungan Pelatihan pengawasan kualitas kesehatan lingkungan
bagi tenaga sanitasi lingkungan
Pelatihan pelayanan Ibu Praktek Lapangan (Kalakarya) MTBS di Tingkat 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Hamil, Balita dan Remaja Puskesmas gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
On the Job training kasus kegawatdaruratan Ibu dan waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
anak bagi dokter, bidan, dan perawat FKTP ke RS Kadinkes
Pelatihan Pelayanan ANC dan Penggunaan USG Dasar 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Obstetri Terbatas melalui Blended Learning anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Pelatihan Pelayanan ANC, Persalinan, Nifas dan SHK daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
bagi Bidan RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
Pelatihan edukasi gizi pada 1000 hpk (hari pertama
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
kehidupan) dengan metode emo demo bagi petugas
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
kesehatan
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
Pelatihan Konseling Menyusui (End User)
4. Surat Keterangan data jumlah tenaga kesehatan yang
Pelatihan konseling pemberian makan bayi dan anak sudah mendapatkan pelatihan dan yang belum
Pelatihan Gizi Bencana mendapatkan pelatihan
Pelatihan pelayanan Usia Workshop kesehatan Catin & KB bagi Pemegang
Produktif Program, LP/LS, Nakes Prov/Kab/kota
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pelatihan pelayanan kontrasepsi bagi dokter dan
bidan di fasilitas pelayanan kesehatan
Pelatihan peningkatan Orientasi Penyelenggaraan ILP bagi petugas
kualitas FKTP puskesmas
Orientasi penyelenggaraan Pustu bagi petugas
Posprim/Poskesdes/Pustu
Workshop Penguatan Kapasitas FKTP melalui 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
pemantauan mutu gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
3. Surat pernyataan Kepala Dinas Kabupaten / Kota yang
memuat bahwa Fasyankes yang menjadi lokus Workshop
Penguatan Kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu
4. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bahwa Puskemas
telah teregistrasi di Kementerian Kesehatan
5. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bahwa bersedia
melakukan upaya peningkatan mutu secara
kesinambungan melalui penguatan standar akreditasi
Puskesmas dan Klinik, pengukuran indikator mutu, dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
6. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bersedia
melaporkan hasil pengukuran indikator nasional mutu
(INM) dan insiden keselamatan pasien (IKP) jenis insiden
KTD dan setinel melalui aplikasi mutu fasyankes sesuai
periode yang ditetapkan
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
13 Peningkatan kapasitas Peningkatan kapasitas Kader
Kader Kesehatan untuk Kesehatan untuk pelayanan
topik prioritas pengendalian penyakit
Peningkatan kapasitas Kader
Kesehatan untuk pelayanan
Ibu Hamil, Balita dan Remaja
Komponen
Pelatihan kader malaria
Pelatihan pemantauan tumbuh kembang bagi kader,
PAUD/ TK/RA
Pelatihan Kompetensi Dasar Kader Posyandu Bagi
Pengelola Kabupaten/Kota + BPMD
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung

BOK Puskesmas

1 Pemberian Makanan Persiapan pemberian Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Tambahan (PMT) makanan tambahan berbasis makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
berbahan pangan lokal pangan lokal bagi ibu hamil hamil kek dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
kek dan balita gizi kurang puskesmas Kepala Puskesmas
tingkat kab/kota dan 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
puskesmas anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Penyediaan bahan makanan Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Balita gizi 3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
tambahan berbasis pangan kurang program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
lokal bagi ibu hamil kek dan Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
balita gizi kurang Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil KEK
2 Penurunan AKI dan AKB Kunjungan lapangan Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
dan Perbaikan Gizi Pelayanan Kesehatan Ibu Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Masyarakat dan Anak Balita dengan masalah Gizi waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, Kepala Puskesmas
PNC bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Posyandu anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Pelaksanaan Kelas ibu balita daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita) 3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
Pelaksanaan Kelas ibu hamil program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Pelayanan Kesehatan Pada Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk skrining Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
Anak Usia Sekolah dan kesehatan) pada anak usia sekolah dan remaja
Remaja
Pemantauan Tumbuh Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan
Kembang Balita masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering,
gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan
Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI Eksklusif
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk
Biaya Transport calon pendonor darah untuk
mendukung P4K dari dan/ke UTD
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
Surveilans Kesehatan Gizi
dan KIA
Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Bagi Calon
Pengantin, Pasangan Usia
Subur (PUS)
3 Upaya deteksi dini, Deteksi/penemuan
preventif dan respons dini/skrining faktor risiko
penyakit dan Penyakit Tidak Menular
prioritas di masyarakat
Pelayanan Imunisasi
Penemuan kasus aktif dan
pemantauan pengobatan
penyakit menular, serta
Program Pemberian Obat
Pencegahan Masal (POPM)
Komponen Data Dukung
Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan
Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk
pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita
Pertemuan validasi dan evaluasi data Gikia
Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik
P2GP dan kesehatan reproduksi,d pencegahan
kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan
penyandang disabilitas
Pertemuan validasi dan evaluasi data usia produktif
dan lansia
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline Terintegrasi
Kepala Puskesmas
dengan Layanan UBM di FKTP
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, WUS,
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI,
BLF, crash program, imunisasi tambahan lainnya, daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
skrining status imunisasi) di Posyandu/ Sekolah/ Pos
Imunisasi Lainnya termasuk Validasi Data Sasaran
dan Cakupan Imunisasi (RCA/ Rapid Convenience
Assessment) dan Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS) Imunisasi
Pemantauan Kasus KIPI
Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
pencegahan penyakit Filariasis dan Kecacingan, dan
pemantauan minum oralit dan Zink pada balita diare
serta care seeking Pneumonia
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Penemuan kasus aktif Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, dan PD3I
penyakit menular lainnya)

Deteksi Dini HIV dan IMS

Penemuan kasus aktif TBC
Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi
kunci
Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan pendampingan
minum obat bagi ODHIV
Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) pada
bayi usia 9-12 bulan di masyarakat dan pemantauan
ibu hamil reaktif HbsAg
Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia serta
tatalaksana kontak kasus Kusta Frambusia
Pemantau menelan minum obat dan terapi
pencegahan TBC

Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan

Survei vector (DBD, Malaria
dan Leptosprirosis) dan
pengendalian vector
(pengasapan/fogging,
penyemprotan dinding
rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)
Inpeksi kesehatan
lingkungan di Tempat
Pengelolaan Pangan (TPP),
Tempat Fasilitas Umum
(TFU), Sarana Air Minum
(SAM), dan Fasyankes
Penyelidikan dan respon
kasus atau Kejadian Luar
Biasa (KLB)
pelacakan kasus mangkir
Pelepasliaran nyamuk Aedes ber Wolbachia
Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar
Leptospirosis
Pengendalian vektor (pengasapan/fogging,
penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN
Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas
Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana
Air Minum, Fasyankes
Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah
tangga (SKAMRT)
Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/
Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah
dan Penyakit Infeksi Emerging
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan
serta pembinaan kader penyakit menular
kesehatan dalam
penanggulangan Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam
permasalahan P2P dan pelaksanaan deteksi dini faktor risiko penyakit tidak
Penyehatan Lingkungan menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam
pelaksanaan imunisasi dan surveilans PD3I
Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan
untuk implementasi seluruh pilar STBM
Pelaksanaan pencegahan Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian keong
dan pengendalian keong dan dan hewan penular Schistosomiasis (Surveilans,
hewan penular penyemprotan, pemberian obat masal)
Schistosomiasis
4 Insentif UKM Pemberian Insentif UKM Pemberian Insentif UKM bagi Petugas Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Realisasi SPM per bulan tahun 2023
4. SK Daerah tentang keterangan wilayah Puskesmas tahun
2023
5. Jumlah penduduk yang masuk wilayah kerja Puskesmas
tahun 2023
6. Data pegawai Puskesmas tahun 2023 (status, pendidikan,
dan jabatan utama dan jabatan tambahan nakes)
5 Penguatan Kolaborasi Implementasi Penguatan Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Puskesmas dengan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
Klinik Pratama dan dengan Klinik Pratama dan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM). waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
TPMD dalam Pelayanan TPMD dalam Pelayanan Kepala Puskesmas.
Program Prioritas Program Prioritas (TB,
Hipertensi, dan DM).
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
6 Manajemen Puskesmas Penguatan Integrasi Layanan
Primer
Dukungan internet untuk
pelayanan kesehatan
Upaya penguatan perencana
melalui Mini Lokakarya
Komponen
Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu
prima/pustu dan posyandu
Transport kunjungan rumah kader posyandu
Langganan SIMPUS
Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan
Data Dukung
TOR melampirkan data FKTP lain (Klinik Pratama dan
Tempat Praktik Dokter Mandiri) yang berada di wilayah
kerja Puskemas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran,
waktu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi
anggaran yang tersedia mengikuti standar biaya masukan
daerah, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi