KARTU SEKANDI (SENAM KAKI PENDERITA DIABETUS) NAMA : NO REGESTER : UMUR : TGL BERLAKU : ALAMAT : NO RM : DIAGNOSA : TAHUN : WAKTU PELAKSANAAN SENAM SEKANDI TANGGAL TTD NO BULAN PETUGA 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 GDS S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S 1 JANUARI 2 FEBRUARI 3 MARET 4 APRIL 5 MEI 6 JUNI 7 JULI 8 AGUSTUS 9 SEPTEMBER 10 OKTOBER 11 NOVEMBER 12 DESEMBER
KETERANGAN : BERILAH TANDA X (SILANG) APABILA BAPAK/IBU/SDR TELAH MELAKUKAN SENAM SEKANDI SEMOGA LEKAS SEMBUH