FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK

RT :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

September

Nopember

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari

No Nama KK
Maret

April

Juni

Juli
Mei
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Bandung,
Koordinator Jumantik
 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR JUMANTIK

RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

Rumah Yang Di Periksa Jentik

No RT Keterangan
Jumlah Positif Negatif ABJ (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bandung,
Supervisor Jumantik
 FORMULIR DATA ABJ PUSKESMAS

KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Rumah Yang Di Periksa Jentik

No RW Keterangan
Jumlah Positif Negatif ABJ (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bandung,
Kepala UPT / PJ Puskesmas
Nip.