Realisasi Penerimaan Retribusi Puskesmas Tahun 2015 dari Pustu dan Polindes

Realisasi Penerimaan Retribusi dari Pustu Realisasi Penerimaan Retribus

No Bulan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Pasien karcis Nomor Seri Karcis Pasien karcis
Penerimaan
(orang) (lembar) yang digunakan (orang) (lembar)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0002253 - 0002261
1 Januari 18 18 Rp 90,000 43 43
0002266 - 0002269
0002328 - 0002329
0002305 - 0002327
2 februari 45 45 0002330 Rp 225,000 24 24

0019505-0019513
3 Maret 19 19 Rp 95,000 39 39
0019529-0019538
4 April 12 12 0020301 - 0020312 Rp 60,000 21 21

5 Mei 11 11 0020417 - 0020434 Rp 55,000 19 19

6 Juni 12 12 0020498 - 0020509 Rp 60,000 29 29

7 Juli 10 10 0020623 - 0020632 Rp 50,000 17 17

8 agustus 14 14 0020840 - 0020852 Rp 70,000 17 17

0020957 - 0020967
9 September 19 19 Rp 95,000 26 26
0020982 - 0020989

0009685 - 0009687
10 Oktober 5 5 Rp 25,000 13 13
0013701 - 0013702
0013790 - 0013793
11 November 7 7 Rp 35,000 12 12
0013798 - 0013800

12 Desember 6 6 0013851 - 0013855 Rp 30,000 8 8

JUMLAH 178 178 Rp 890,000 268 268

Mengetahui : Landak......................2
Kepala Puskesmas Sompak Pengelola Retribus

( BERNADETHA ) (YENI AGUSTINA

NIP. 19590121 198210 2 002 NIP. 19900810 20
usi Puskesmas Tahun 2015 dari Pustu dan Polindes

Realisasi Penerimaan Retribusi dari Polindes

Jumlah
Nomor Seri Karcis Penerimaan
yang digunakan (Rp)
(9) (10)

0002230 - 0002252
Rp 215,000
0002262 - 0002265

0002291 - 0002304
0002270 - 0002290 Rp 120,000

0019514 - 0019552 Rp 195,000

0020313 - 0020333 Rp 105,000

0020415 - 0020421
Rp 95,000
0020435 - 0020446
0020510 - 0020532
Rp 145,000
0020650 - 0020655
0020633 - 0020649 Rp 85,000
0020853 - 0020861
Rp 85,000
0020990 - 0020995
0020968 - 0020981
0020996 - 0021000 Rp 130,000
0019553
009688 - 0009700 Rp 65,000

0013782 - 0013789
Rp 60,000
0013794 - 0013797
0013856 - 0013858
Rp 40,000
0802046 - 0802049
Rp 1,340,000

Landak......................2015
Pengelola Retribusi Puskesmas

(YENI AGUSTINA, A.Md.KG)

NIP. 19900810 201403 2 001
 Realisasi Penerimaan Puskesmas Tahun 2015
Penerimaan : Retribusi Pelayanan Kesehatan(termasuk penerimaan dari pustu da

Karcis
Jumlah Biaya
No Realisasi Bulan Jumlah Pasien Nomor Seri Karcis Jumlah Nilai
Karcis Tindakan(Rp)
Yang Digunakan Karcis(Rp)
(lembar)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0006002-0006100
0008765
0008767-0008785
1 Januari 179 179 0802048-0802056 Rp 895,000 0
0009616
0009620-0009621
0009632-0009635
0002291
0002101-0002213
2 Februari 172 172 0003122-0003127 Rp 860,000 Rp 75,000
00001864-00001865
0002213
0019201-0019246
0019259-0019300
0019501-0019504
3 Maret 152 152 0019247-0019258 Rp 760,000 Rp 405,000
0000801-0000806
0003201-0003205
0003128-0003140
0019554 - 0019600
0020001 - 0020046
0802041 - 0802044
4 April 126 126 0003141 - 0003145 Rp 630,000 Rp 249,000
0003206 - 0003145
0003206 - 0003210
0000807 - 0000811
0020334 - 0020414
5 Mei 114 114 0000812 - 0000813 Rp 570,000 Rp 196,000
0003146 - 0003151
0020047 - 0020100
0020448- 0020497
0008789 - 0008791
0003001- 0003006
6 Juni 148 148 Rp 740,000 Rp 408,000
0000814 - 0000819
0003211 - 0003216
0001502
00001866
0020533 - 0020600
0020601 - 0020649
0802045
7 Juli 117 117 Rp 585,000 Rp 272,000
0003217 - 0003220
7 Juli 117 117 Rp 585,000 Rp 272,000

0000820 - 0000823
00003007 - 0003010
0020656 - 0020699
0020801 - 0020839
0003011 - 0003018
0000824
8 Agustus 112 112 Rp 560,000 Rp 201,000
0000828
0003221
0003224
00001867
0020862 - 0020900
0020901 - 002100
0019553
9 September 143 143 Rp 715,000 Rp 254,000
0003019 - 0003030
0000 - 000827
0003222 - 0003224
0009610 - 0009615
0009617 - 0009619
0009622 - 0009629
0009636 - 0009669
0009681 - 0009684
10 Oktober 86 86 0009670 - 0009680 Rp 430,000 Rp 897,000
0003101 - 0003105
0003107 - 0003115
0003001 - 0003014
0003031 - 0003037
0002214
0000601 - 0000602
000151
11 November 98 98 0013710 - 0013797 Rp 490,000 Rp 529,000
0003038 - 0003040
000311 - 0003022
0013801 - 0013850
0003041 - 003042
0013859 - 0013870
12 Desember 76 76 0013874 - 0013875 Rp 380,000 Rp 194,000
0003125 - 0003127
0003023 - 0003025
0802046 - 0802047
JUMLAH 1523 1523 Rp 7,615,000 Rp 3,680,000

Mengetahui : Landak...............
Kepala Puskesmas Sompak Pengelola R

( BERNADETHA ) (YENI AG
NIP. 19590121 198210 2 002 NIP. 19900
erimaan Puskesmas Tahun 2015
sehatan(termasuk penerimaan dari pustu dan polindes)

Jumlah Penerimaan Tanggal disetorkan ke

Retribusi Pelayanan Bendahara Penerimaan
Kesehatan(Rp) Dinas Kesehatan

(8) (9)

Rp 895,000 25-Mar-15

Rp 935,000 25-Mar-15

Rp 1,165,000 5-Jun-15

Rp 879,000 5-Jun-15

Rp 766,000 5-Jun-15

Rp 1,148,000 Aug-15

Rp 857,000 Aug-15
 Rp 857,000 Aug-15

Rp 761,000 Oct-15

Rp 969,000 Oct-15

Rp 1,327,000 Oct-15

Rp 1,019,000 Dec-15

Rp 574,000 Dec-15

Rp 11,295,000

Landak......................2015
Pengelola Retribusi Puskesmas

(YENI AGUSTINA, A.Md.KG)

NIP. 19900810 201403 2 001
 Realisasi Penerimaan Retribusi Puskesmas Tahun 2016 dari Pustu dan Polindes

Realisasi Penerimaan Retribusi dari Pustu Realisasi Penerimaan Retrib

No Bulan Jumlah Pasien Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(orang) karcis Nomor Seri Karcis Penerimaan Pasien karcis
(lembar) yang digunakan (Rp) (orang) (lembar)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Januari 5 5 0807537 - 0807544 Rp 25,000 21 21

2 februari 10 10 0812259 - 0812268 Rp 50,000 23 23

3 Maret 11 11 0813473 - 0813483 Rp 55,000 26 26

0801214 - 0801215
4 April 13 13 Rp 65,000 22 22
0801231 - 0801240
JUMLAH 39 39 Rp 195,000 92 92

Mengetahui : Landak...................
Kepala Puskesmas Sompak Pengelola Retrib

( A N T I, SKM ) (YENI AGUSTIN

NIP. 19790508 200312 1 003 NIP. 19900810
si Puskesmas Tahun 2016 dari Pustu dan Polindes

Realisasi Penerimaan Retribusi dari Polindes

Jumlah
Nomor Seri Karcis Penerimaan
yang digunakan (Rp)
(9) (10)

0807548 - 0807553 Rp 105,000

0812252 - 0812258
0812269 - 0812278 Rp 115,000
0812279 - 0812284
0813459 - 0813472
Rp 130,000
0813484 - 0813495
0801206 - 0801212
Rp 110,000
0801216 - 0801230
Rp 460,000

Landak......................2016
Pengelola Retribusi Puskesmas

(YENI AGUSTINA, A.Md.KG)

NIP. 19900810 201403 2 001
 Realisasi Penerimaan Puskesmas Tahun 2016
Penerimaan : Retribusi Pelayanan Kesehatan(termasuk penerimaan dari pustu

Karcis
No Realisasi Bulan Jumlah Pasien Jumlah
Karcis Nomor Seri Karcis Jumlah Nilai
Yang Digunakan Karcis(Rp)
(lembar)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
0807441 - 0807517
0807532 - 0807536
0807545 - 0807547
0807548 - 0807553
1 Januari 113 113 0807537 - 0807544 Rp 565,000
0003027 - 0003034
0003129 - 0003136
00001869 - 00001870
;0002801 - 0002803
0807554 - 0812284
0003035 - 0003041
0003137 - 0003143
2 Februari 131 131 Rp 655,000
0002804 - 0002812
0001503
00001872 - 00001873
0812285 - 0813495
0002813 - 0002826
3 Maret 111 111 Rp 555,000
0003042 - 0003049
0003144 - 0003151
0801202 - 0801212
0801214 - 0801240
0002827 - 0002832
0813496 - 0801200
4 April 144 144 Rp 720,000
0003050 - 0003055
0001352 - 0003157
00002703
0001859 - 0001864
JUMLAH 499 499 Rp 2,495,000

Mengetahui : Sompak.........
Kepala Puskesmas Sompak

( A N T I, SKM )
NIP. 19790508 200312 1 003
kesmas Tahun 2016
masuk penerimaan dari pustu dan polindes)

Jumlah Penerimaan Tanggal disetorkan ke

Biaya Retribusi Pelayanan Bendahara Penerimaan
Tindakan(Rp) Kesehatan(Rp) Dinas Kesehatan

(7) (8) (9)

514,000 Rp 1,079,000 5-Jan-16

Rp 521,000 Rp 1,176,000 4-Mar-16

Rp 676,500 Rp 1,231,500 4-Apr-16

Rp 841,000 Rp 1,561,000 4-May-16

Rp 2,552,500 Rp 5,047,500

Sompak......................2016
Pengelola Retribusi Puskesmas

(YENI AGUSTINA, A.Md.KG)

NIP. 19900810 201403 2 001
 REKAPITULASI RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN TAHUN 2016

JENIS PELAYANAN
UGD

NO BULAN RAWAT RAWAT INCIS/EK LUKA Luka

LUKA DENGAN JAHITAN ALKES SKD
JALAN INAP SISI bakar
ABSES RINGAN (heacting)
JAHITAN ringan
PERTIND
AKAN
1 JANUARI 113 8 0 2 1 0 0 8 0
2 FEBRUARI 131 7 0 4 4 0 1 7 0
3 MARET 111 8 2 4 8 0 0 8 0
4 APRIL 144 6 0 0 6 0 0 6 0
JUMLAH 499 29 2 10 19 0 29 0

Mengetahui :
Plt. Kepala Puskesmas Sompak

( A N T I , SKM )
NIP. 19790508 200312 1 003
TRIBUSI PELAYANAN
N TAHUN 2016

ANAN
SKS GIMUL

CABUT JUMLAH JUMLAH RP KET

SKS SKS GIGI Persalinan Pusling PASIEN
PELAJAR UMUM SULUNG/
BUAH

0 3 0 0 0 135 Rp 1,079,000
0 2 1 0 0 157 Rp 1,176,000
0 0 0 0 15 156 Rp 1,231,500
0 0 0 1 6 169 Rp 1,561,000
0 5 1 1 21 617 Rp 5,047,500

Sompak, Desember 2016

Penyetor Puskesmas

( YENI AGUSTINA, A.Md.KG )

NIP. 19900810 201403 2 001