Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA PENYERAHAN POTONGAN KARCIS

PUSKESMAS CISAUK - KABUPATEN TANGERANG


Nomor : 16 / Ret / Pot – Krc / 01 / 2019

Pada hari : Rabu Tanggal 29 Bulan Februari Tahun 2019, Kami serahkan sisa
potongan karcis yang telah terjual dari BLUD Puskesmas.

NO SERI JML
NO URAIAN RUPIAH KET
KARCIS LEMBAR
1 2 3 4 5 6
1 Karcis Retribusi Umum Rp. 3000,- 084223-085000 778 2.334.000
Karcis Retribusi Umum Rp.3000,- 178001-178786 786 2.358.000
2 Karcis Retribusi Medik
Rp. 5000,- 003206-003207 2 10.000
Rp. 10.000,- 004034-004077 44 440.000
Rp. 15.000,- 007728-007800 73 1.095.000
Rp. 15.000,- 013901-013991 91 1.365.000
Rp. 20.000,- 003349-003379 31 620.000
Rp. 25.000,- 003349-003400 52 1.300.000
Rp. 25.000 007501-007519 19 475.000
Rp. 30.000,- 002311-002327 17 510.000
Rp. 40.000,- 001803 1 40.000
Rp. 50.000,- 002121-002123 3 150.000
Rp. 100.000,- 0-0 0 0
Rp. 600.000,- 000204-000207 4 2.400.000
Jumlah 13.097.000

Mengetahui Pengelola Retribusi


Kepala BLUD Puskesmas CISAUK Puskesmas Cisauk

dr, Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia,AMKep


NIP. 19731223 200501 1 005 NIP. 19700222 199503 2002

Yang Menerima
Pengelola Karcis
Dinkes Kabupaten Tangerang

Rifai Zen
NIP. 19740703 200701 1 011
BERITA ACARA PENYERAHAN POTONGAN KARCIS
PUSKESMAS CISAUK - KABUPATEN TANGERANG
Nomor : 16 / Ret / Pot – Krc / 01 / 2019

Pada hari : Rabu Tanggal 29 Bulan Februari Tahun 2019, Kami serahkan sisa
potongan karcis yang telah terjual dari BLUD Puskesmas.

NO SERI JML
NO URAIAN RUPIAH KET
KARCIS LEMBAR
1 2 3 4 5 6
1 Karcis Retribusi Umum Rp. 3000,- 084223-085000 778 2.334.000
Karcis Retribusi Umum Rp.3000,- 178001-178786 786 2.358.000
2 Karcis Retribusi Medik
Rp. 5000,- 003206-003207 2 10.000
Rp. 10.000,- 004034-004077 44 440.000
Rp. 15.000,- 007728-007800 73 1.095.000
Rp. 15.000,- 013901-013991 91 1.365.000
Rp. 20.000,- 003349-003379 31 620.000
Rp. 25.000,- 003349-003400 52 1.300.000
Rp. 25.000 007501-007519 19 475.000
Rp. 30.000,- 002311-002327 17 510.000
Rp. 40.000,- 001803 1 40.000
Rp. 50.000,- 002121-002123 3 150.000
Rp. 100.000,- 0-0 0 0
Rp. 600.000,- 000204-000207 4 2.400.000
Jumlah 13.097.000

Mengetahui Pengelola Retribusi


Kepala BLUD Puskesmas CISAUK Puskesmas Cisauk

dr, Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia,AMKep


NIP. 19731223 200501 1 005 NIP. 19700222 199503 2002

Yang Menerima
Pengelola Karcis
Dinkes Kabupaten Tangerang

Rifai Zen
NIP. 19740703 200701 1 011
BERITA ACARA PENYERAHAN POTONGAN KARCIS
PUSKESMAS CISAUK - KABUPATEN TANGERANG
Nomor : 16 / Ret / Pot – Krc / III / 2019

Pada hari : Senin Tanggal 01 Bulan April Tahun 2019, Kami serahkan sisa
potongan karcis yang telah terjual dari BLUD Puskesmas.

NO SERI JML
NO URAIAN RUPIAH KET
KARCIS LEMBAR
1 2 3 4 5 6
Karcis Retribusi Umum Rp.
1 178787 - 180000 1214 3.642.000
3000,-
Karcis Retribusi Umum Rp.3000,- 297001 - 297150 150 450.000
2 Karcis Retribusi Medik
Rp. 5000,- 003208-003209 2 10.000
Rp. 10.000,- 004078-004100 23 230.000
Rp. 10.000,- 011401 - 011454 54 540.000
Rp. 15.000,- 013992 -014100 109 1.635.000
Rp. 15.000,- 021201 -021234 34 510.000
Rp. 20.000,- 003380 -003400 21 420.000
Rp. 20.000,- 007501 - 007525 25 500.000
Rp. 25.000,- 007520 -007589 70 1.750.000
Rp. 30.000,- 002328 -002346 19 570.000
Rp. 40.000,- 001804 - 001805 2 80.000
Rp. 50.000,- 002124 -002143 20 1.000.000
Rp. 100.000,- 0-0 0 0
Rp. 600.000,- 000208 -0 1 600.000
Jumlah 11.937.000

Mengetahui Pengelola Retribusi


Kepala BLUD Puskesmas CISAUK Puskesmas Cisauk

dr, Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia,AMKep


NIP. 19731223 200501 1 005 NIP. 19700222 199503 2002

Yang Menerima
Pengelola Karcis
Dinkes Kabupaten Tangerang

Rifai Zen
NIP. 19740703 200701 1 011
BERITA ACARA PENYERAHAN POTONGAN KARCIS
PUSKESMAS CISAUK - KABUPATEN TANGERANG
Nomor : 16 / Ret / Pot – Krc / IV / 2019

Pada hari : kamis Tanggal 02 Bulan Mei Tahun 2019, Kami serahkan sisa
potongan karcis yang telah terjual dari BLUD Puskesmas.

NO SERI JML
NO URAIAN RUPIAH KET
KARCIS LEMBAR
1 2 3 4 5 6
Karcis Retribusi Umum Rp.
1 297151 - 298472 1322 3.966.000
3000,-
Karcis Retribusi Umum Rp.3000,- 0-0 0 0
2 Karcis Retribusi Medik
Rp. 5000,- 003210 - 003215 6 30.000
Rp. 10.000,- 011455 - 011496 42 420.000
Rp. 15.000,- 021235 - 021377 143 2.145.000
Rp. 20.000,- 007526 - 007573 48 960.000
Rp. 25.000,- 007590 - 007600 11 275.000
Rp. 25.000,- 011101 - 011162 62 1.550.000
Rp. 30.000,- 002347 - 002369 23 690.000
Rp. 40.000,- 001806 - 001813 8 320.000
Rp. 50.000,- 002144 - 002166 23 1.150.000
Rp. 100.000,- 0-0 0 0
Rp. 600.000,- 000209 -0 1 600.000
Jumlah 12.106.000

Mengetahui Pengelola Retribusi


Kepala BLUD Puskesmas CISAUK Puskesmas Cisauk

dr, Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia,AMKep


NIP. 19731223 200501 1 005 NIP. 19700222 199503 2002

Yang Menerima
Pengelola Karcis
Dinkes Kabupaten Tangerang

Rifai Zen
NIP. 19740703 200701 1 011

Anda mungkin juga menyukai