Pertemuan Tim KMKB 18072018 PDF

Pertemuan Tim Koordinasi
Kendali Mutu Kendali Biaya

Wilayah Kab. Bogor
Tahun 2018
BPJS Kesehatan Cabang Cibinong

Cibinong, 18 Juli 2018
1
LANDASAN HUKUM
UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 24
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan
UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Pasal 24
1) Tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak
pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur
operasional
2) Ketentuan mengenai kode etik dan standar profesi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur oleh organisasi profesi
UU 24 tahun 2011 tentang BPJS

Pasal 48
(1) BPJS wajib membentuk unit pengendali mutu pelayanan dan pengaduan peserta
(2) Ketentuan mengenai unit pengendali mutu dan penanganan pengaduan peserta
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan BPJS
2
LANDASAN HUKUM
Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional
Pasal 33, 35, 36, 37, 38
3
LANDASAN HUKUM
4
LEMBAGA KENDALI MUTU JKN
5
Sinergi TKMB, DPM, TPTK
KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA PROGRAM JKN
TKMB TKMB
TKMB
DPM DPM
DPK
TPTK/HTA
Alur Penyelesaian Klaim Bermasalah
(Dispute Koding)
DISPUTE
Alur Penyelesaian Klaim Bermasalah
(Dispute Non Koding)
DISPUTE
DPM dan Kantor Pusat

atau TKMKB
Divisi Regional
BPJS Kesehatan
& Faskes
SK Tim Koordinasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya
BPJS Kesehatan Cabang Cibinong
Tahun 2018
9
SK Tim Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya
BPJS Kesehatan Cabang Cibinong Tahun 2018
10
11
12
Note :
SK Tim teknis KMKB
berlaku sd 31
Desember 2018
13
SIKLUS KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
Mutu
Layanan
Biaya JKN
Pelkes meningkat
Terkendali
14
UTILISASI PELAYANAN RUJUKAN TAHUN 2017
Profile Layanan RJTL 2017
Profile Layanan RITL 2017
15
RJTL RITL
Bupel 2017 Peserta Terdaftar Kasus Biaya UC RATE
Januari 2.799.014 110.283 26.720.968.600 242.295 39,40
Februari 2.870.250 102.772 24.832.138.200 241.624 35,81
Maret 2.899.987 120.191 29.088.278.900 242.017 41,45
April 2.924.983 111.966 26.823.639.000 239.570 38,28
Mei 2.948.803 120.883 28.935.722.800 239.370 40,99
Juni 2.965.768 93.029 21.963.093.200 236.089 31,37
Juli 2.987.960 123.965 29.676.364.000 239.393 41,49
Agustus 3.010.646 137.688 33.187.236.700 241.032 45,73
September 3.036.904 127.529 30.387.826.500 238.282 41,99
Oktober 3.065.459 141.152 34.329.699.500 243.211 46,05
November 3.097.466 145.259 35.068.228.300 241.419 46,90
Desember 3.142.196 124.984 30.476.269.800 243.841 39,78
1.459.701 351.489.465.500 240.796 40,7
16
Contact Rate Vs Visit Rate
RJTL
160,000
145,259
140,000 137,688 141,152
123,965 127,529 124,984

120,000 120,191 120,883
110,283 111,966
100,000 102,772
93,029
80,000
66,859 67,135
60,000 62,689 61,230 61,281
56,072 56,250 58,606
52,403 54,289
50,520 46,848
40,000
20,000
Kasus Peserta Kunjungan
17
Contact Rate Vs Visit Rate
RITL
16,000
14,000 13,955
13,179
12,671
12,000 12,248 12,301 12,095
11,639 11,602
11,262
10,612
10,000 9,829 10,008
8,000
6,000
4,000
2,000
-
January February March April May June July August September October November December
Kasus Peserta Kunjungan
18
Peta CMG RJTL
Kasus InaCbgs Terbesar Biaya InaCbgs Terbesar
19
Peta CMG RITL
Kasus InaCbgs Terbesar Biaya InaCbgs Terbesar
20
10 Kasus InaCBGs Terbesar 10 Diagnosa Terbesar Berdasarkan
RJTL Kasus RJTL
No KdInaCBGs NmInaCBGs BiayaVerifikasi Kasus

No KdDiagPrimer NmDiagPrimer Kasus Bi
1 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 161.001.571.100 834.638 Follow-up examination after other treatment
1 Z098 720.204 14
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL for other conditions
2 M-3-16-0 13.656.262.200
2 120.856
Z501 Other physical therapy 79.769 1
MUSKULOSKLETAL
3 Z348 Supervision of other normal pregnancy 37.078 1
3 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 13.166.927.900
4 69.428
Z490 Preparatory care for dialysis 25.140 2
4 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 21.220.875.800
5 68.318
Z867 Personal history of diseases of the circulatory system 23.796
5 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 10.612.806.500 54.934 Personal history of diseases of the nervous system and sense
6 Z866 21.786
6 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 7.237.942.500 49.283 organs
7 Z861 Personal history of infectious and parasitic diseases 20.353
7 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 35.496.814.500 41.181
8 Z480 Attention to surgical dressings and sutures 16.552
8 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 14.072.226.600
9
24.557
Z863 Personal history of endocrine, nutritional and metabolic diseases 16.125
9 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 4.535.589.100 20.849 Personal history of diseases of the musculoskeletal system and
10 Z873 15.570
10 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 6.305.717.700 19.633 connective tissue
21
10 Kasus InaCBGs Terbesar
RITL
No KdInaCBGs NmInaCBGs Kasus No KdDiagPrimer NmDiagPrimer Kasus Bi

1 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN 9.928
1 A010 Typhoid fever 10.270 2
PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2 P034 Fetus and newborn affected by caesarean 7.618 3
2 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 9.758 delivery
RINGAN 3 J180 Bronchopneumonia, unspecified 3.774 1
3 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA 8.188
PROSEDUR MAYOR RINGAN
4 A099 Gastroenteritis and colitis of unspecified 3.732
4 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS 5.714 origin
LAIN-LAIN (RINGAN) 5 N185 Chronic kidney disease, stage 5 2.961 3
5 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING 3.797 6 O342 Maternal care due to uterine scar from 1.998 1
COUGH RINGAN
previous surgery
6 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 3.465
7 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, 3.415 7 A91 Dengue haemorrhagic fever 1.821
INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 8 A499 Bacterial infection, unspecified 1.743
8 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 2.894 9 A162 Tuberculosis of lung, without mention of 1.545
SEDANG
bacteriological or histological confirmation
9 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI 2.598
PERNAFASAN RINGAN 10 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed 1.530
10 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.513 infectious origin
22
Inacbgs O-6-10-…
Operasi Pembedahan Caesar
Tahun Pelayanan 2017
KdInaCBGs NmInaCBGs January February March April May June July August Septemb.. October November Desember
O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
626 606 668 880 885 800 888 825 896 891 902 979
RINGAN
O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
228 169 279 261 270 234 255 264 248 248 233 244
SEDANG
O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
7 8 11 13 4 10 11 23 13 14 12 12
BERAT
Total 861 783 958 1.154 1.159 1.044 1.154 1.112 1.157 1.153 1.147 1.235
1400
1200 1235
1154 1159 1154 1157 1153 1147
1112
1044
1000
958
861
800 783
600
400
200
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III Total
23
Inacbgs P-8-17-…
Neonatal BBL Group tanpa prosedur Mayor Ringan
KdInaCBGs NmInaCBGs January February March April May June July August Septemb.. October November Desember
P-8-17-I NEONATAL BBL GROUP5
TANPA 496 483 583 671 707 668 761 717 777 785 772 850
PROSEDUR MAYOR RINGAN
P-8-17-II NEONATAL BBL GROUP5
TANPA 12 8 13 12 13 10 21 14 21 13 11 8
PROSEDUR MAYOR SEDANG
P-8-17-III NEONATAL BBL GROUP5 15 2 6 6 9 6 3 0 3 5 5 7
TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
Total 523 493 602 689 729 684 785 731 801 803 788 865
1000
900
865
800 785 801 803 788
729 731
700 689 684
600 602
500 523
493
400
300
200
100
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III Total
24
Inacbgs M-3-16-0
Prosedur Therapi Fisik…
M-3-16-0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
KASUS 8.085 7.363 9.637 8.561 10.034 8.291 9.887 11.265 10.966 12.604 13.109 12.106
PESERTA KUNJUNG 1.828 1.809 2.230 2.183 2.411 2.047 2.248 2.522 2.565 2.945 2.942 2.915
RASIO 23% 25% 23% 25% 24% 25% 23% 22% 23% 23% 22% 24%
25
PEMBAHASAN KASUS
26
STUDI KASUS 1 : Kontrol di UGD
DASAR:
Pasal 22 ayat 1
Note : diagnosa Kontrol adalah

wewenang Spesialistik
27
STUDI KASUS Ia : Kontrol Rutin di UGD
Peserta usia 13 tahun,

Diagnosa Appendisitis akut dengan peritonitis.
Didapatkan pelayanan untuk perawatan luka
pasca operasi yang diberikan di IGD, yang bukan
merupakan kasus kegawatdaruratan
28
STUDI KASUS Ia : Kontrol Rutin di UGD
1.
2.
Apakah perawatan luka di IGD merupakan suatu kasus kegawatdaruratan?
Apakah Perawatan luka pasca operasi dapat dilakukan di FKTP? ???
29
STUDI KASUS Ib : Kontrol Rutin di UGD
Peserta usia 50 tahun, dengan DM
multikomplikasi. Setelah tindakan pasca operasi,
pasien control di IGD untuk perawatan luka pasca
operasi
30
STUDI KASUS Ic :
Kontrol Rutin Perawatan Luka
Didapatkan adanya control berulang pada kasus perawatan luka.
Dengan hasil pengecekan status adalah Luka dalam keadaan Baik, namun tetap
disarankan control oleh DPJP.
DATA DETEKSI KASUS

KETERANGAN
No Jenis Jenis Kasus Deskripsi Kasus Regulasi
Kode Kode diagnosa tidak sesuai dengan kaidah ICD 10, Permenkes 76/2016, dan
1 Upcoding Setuju
Diagnosa Koding Kesepakatan Kaidah Koding
Kode gastritis tanpa penunjang Kesepakatan Kaidah Koding Setuju
ICD 10, Permenkes 76/2016, dan
kode diagnosa persalinan Setuju
Kesepakatan Kaidah Koding
Kode Kode prosedur laparatomi diinput terpisah dari ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan
Konfirmasi berkas
Prosedur prosedur utama Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur kuret tidak sesuai dengan kaidah ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan
Setuju
Koding Kesepakatan Kaidah Koding
Kontrol di
2 Unbundling Kasus kontrol luka perawatan pasca operasi Perpres 19/2016
IGD
31
STUDI KASUS Ic :
Kontrol Rutin Perawatan Luka
0000072865023 0117R07301170000002 January 1, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
0117R07301170000006 January 2, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
0117R07302170000102 February 4, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
32
Hasil Audit RS X Ganti balutan berulang
2265053591 0117R07310170000673 October 22, 2017 O335 Maternal care for disprop.. O821 - Delivery by emerg.. 741 - Low cervical cesarea..
0117R07310170000806 October 26, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
0117R07311170000010 November 1, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
58656868 0117R07309170000798 September 26, 2017 O330 Maternal care for disprop.. Z370 - Single live birth; O .. 741 - Low cervical cesarea..
0117R07309170000896 September 30, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
59421521 0117R07305170000604 May 23, 2017 O330 Maternal care for disprop.. O821 - Delivery by emerg.. 741 - Low cervical cesarea..
0117R07305170000713 May 27, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
0117R07306170000101 June 5, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
0117R07306170000230 June 9, 2017 OBG Z098 Follow-up examination af.. Z390 - Care and examinati.. 9716 - Replacement of wo..
211041999 0117R07304170000689 April 26, 2017 O342 Maternal care due to uteri.. O821 - Delivery by emerg.. 741 - Low cervical cesarea..
• PPK perawatan luka/jahitan post op di RS?

• Kondisi luka/jahitan seperti apa yang dapat ditangani di Faskes
Primer?
STUDI KASUS II :
1. Penginputan kode prosedur pada mata tidak sesuai dengan Kaidah Koding,
dan
2, Tindakan CT Scan dilakukan pada dua periode perawatan
Hasil Audit RS
1 Upcoding Kode Diagnosa Kode diagnosa tidak sesuai dengan kaidah Koding ICD 10, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode Prosedur Kode prosedur tidak sesuai dengan kaidah Koding ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur fisioterapi tidak diinput ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur untuk eksisi STT ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur fisioterapi tidak diinput spesifik ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur mata tidak sesuai dengan yang
ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
dilakukan
2 Services Unbundling CT-Scan Pemecahan pelayanan CT Scan dengan Rawat Inap Permenkes 76/2016, Permenkes 36/2015
• Managemen mengajukan keberatan untuk kasus:
1. Funduscopy, dimana dilakukan tindakan ophthalmoscopy namun dilakukan penginputan

kode prosedur dengan funduscopy. Rs tidak melampirkan hasil pemeriksaan
penunjang yang menunjukkan telah dilakukannya pemeriksaan funduscopy
2. Pemeriksaan CT Scan, dimana sudah diberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksaan Ct
Scan oleh DPJP namun baru dilakukan ketika pasien kontrol post rawat inap di poli
rawat jalan.
1. Hasil Konfirmasi Funduscopy
Berdasarkan ICD 9 CM ( Kaidah Koding Prosedur)
• 16.2 Diagnostic procedures on orbit and eyeball
– 16.21 Ophthalmoscopy
• 95.1 Examinations of form and structure of eye
– 95.11 Fundus photography
• Pada pelaksanaan uji berkas 300 sample saat audit klaim, didapatkan dilakukan
tindakan ophthalmoscopy namun dilakukan penginputan kode prosedur dengan
funduscopy. Rs tidak melampirkan hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukkan
telah dilakukannya pemeriksaan funduscopy
• Pada ± 300 sample dengan kasus serupa dan diskusi dengan pihak RS sepakat bahwa
kode tindakan yang tepat adalah 16.21 Ophthalmoscopy
• Namun RS keberatan untuk mengembalikan total pelayanan yang telah dibayarkan
dengan kode yang tidak tepat
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
Dasar Audit klaim dilakukan pada kasus CT Scan yang dilakukan terpisah
saat peserta dirawat inapkan dan dilakukan saat pasien control di poli
rawat jalan
STUDI KASUS III :
Kasus Tindakan Fisioterapi dilakukan penginputan kode prosedur
tidak secara spesifik
Hasil Audit RS
Kode Prosedur Kode prosedur kuret tidak sesuai dengan kaidah Koding ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur CPAP diinput ventilator invasive ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode fasciotomy merupakan bagian dari prosedur utama ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
2 Type of room charge ODS Ruang observasi ditagihkan sesuai hak kelas rawat Permenkes 76/2016, Permenkes 36/2015
3 Standar of care Kontrol Kasus kontrol ulang dilakukan di IGD Perpres 19/2016, Permenkes 76/2016
TOTAL
Managemen RS mengajukan keberatan dengan hasil audit klaim terkait :

1. Kode prosedur fisioterapi yang diinput tidak spesifik sesuai dengan yang dilakukan pada
saat fisioterapi
2. Kode Debridement disertai Fasciotomi pada seluruh kasus debridement ulkus DM
Dasar Regulasi yang digunakan pada
kasus tindakan Fasciotomy
STUDI KASUS IV :
Omit Code Pada Prosedur
1. Permenkes Nomor 76 tahun 2016 2. ICD 10 dan ICD 9 CM
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan HK Menkes Nomor HK 03.03/MENKES/518/2016

STUDI KASUS IV :
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat dikoding
Adanya kasus-kasus dengan prosedur tindakan operasi yang dilakukan penginputan kode tidak
sesuai dengan pedoman yang berlaku. :
1. Appendiktomy
2. Histerektomy
3. Adhesiolisis
4. Craniotomy
5. dll
Adapun kaidah yang digunakan adalah :
1. Permenkes 76 tahun 2016
2. Kaidah Koding ICD 9 CM
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan HK Menkes Nomor HK 03.03/MENKES/518/2016
Kode gastritis tanpa penunjang Kesepakatan Kaidah Koding
kode diagnosa persalinan ICD 10, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode Prosedur Kode prosedur eksisi tidak sesuai dengan kaidah Koding ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur kuret tidak sesuai dengan kaidah Koding ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur fisioterapi tidak diinput ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
Kode prosedur bagian dari prosedur utama tidak sesuai dengan
ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan Kaidah Koding
kaidah Koding
2 Standard of care Kontrol Kasus kontrol ulang dilakukan di IGD Perpres 19/2016, Permenkes 76/2016
TOTAL
STUDI KASUS VI :
DATA DETEKSI KASUS TERINDIKASI INEFISIENSI RS XXXXXX

KETERANGAN
ICD 10, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan
1 Upcoding Kode Diagnosa Kode diagnosa tidak sesuai dengan kaidah Koding Setuju
Kaidah Koding
Kode gastritis tanpa penunjang Kesepakatan Kaidah Koding Setuju
ICD 10, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan
kode diagnosa persalinan Setuju
Kaidah Koding
Kode prosedur laparatomi diinput terpisah dari ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan
Kode Prosedur Konfirmasi berkas
prosedur utama Kaidah Koding
Kode prosedur kuret tidak sesuai dengan kaidah ICD9CM, Permenkes 76/2016, dan Kesepakatan
Setuju
Koding Kaidah Koding
Status tertera luka baik,

2 Unbundling Kontrol di IGD Kasus kontrol ulang dilakukan di IGD Perpres 19/2016 namun DPJP menganjurkan
tetap control RS
AUDIT INTERNAL BPJS KESEHATAN
HASIL AUDIT
Kasus Keterangan Kasus Regulasi
ANNISA
Kode DU Z pada klaim IGD. Pada Perpres 19/2016 disebutkan bahwa pelayanan Dalam Prose
Kunjungan Kontrol pada pelayanan IGD kesehatan pada unit gawat darurat berupa pemeriksaan, pengobatan, dan Perpres 19/2016 pengembalia
konsultasi medis dasar. Rp 68.150.70
Kunjungan ke Fisioterapis untuk dilakukan tindakan fisioterapi. Setiap tindakan ICD9CM, Permenkes
Kunjungan ke Poli Fisioterapi namun yang dilakukan selama pelayanan fisioterapi harus diinput secara jelas dan tepat. 76/2016, dan BA
tidak diinput kode tindakan Lakukan analisa UR difiltrasi Poli- FIS dengan tindakan null dan tarif standar Kesepakatan Kaidah
kontrol dengan kode grouping Q-5-44-0 Koding
Prosedur tindakan fisioterapi dikode tidak rinci dengan 93.19 Exercise, not
ICD9CM, Permenkes
elsewhere classified. Konfirmasi tindakan apa yang dimaksud dan gunakan kode
Kode Prosedur terapi fisik dikode tidak 76/2016, dan
prosedur yang tepat sesuai dengan hasil kesepakatan pada berita acara
spesifik Kesepakatan Kaidah
"Tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan ditulis dan dikode sesuai kaidah
Koding
koding ICD-9-CM Tahun 2010 secara lengkap, jelas dan spesifik"
PMK No. 97/2014 ttg
Peserta berkunjung ke poli Obgyn dan dilakukan tindakan USG gravid sebulan
Pelayanan Kesehatan
Klaim USG pada poli Obgyn diluar sekali bahkan lebih. Konfirmasi indikasi dilakukan prosedur. Frekuensi USG
Kehamilan, BA -
kewajaran meningkat (2 kali atau lebih pada triwulan ketiga) sesuai indikasi medis, misal PLR,
Kesepakatan Kaidah
Oligohidramnion, PJT, Janin Makrosomia, dll
Koding (saran POGI)
Klaim RJTL di luar kewajaran
kemampuan fasilitas kesehatan Kode prosedur yang tidak wajar ditagihkan atau kode prosedur tidak ICD9CM, Permenkes
berhubungan dengan diagnosa dan poli. Lakukan pengecekan terhadap klaim 76/2016, dan BA
yang telah dibayarkan di BI. Kemudian sesuaikan dengan profiling kemampuan Kesepakatan Kaidah
(kompetensi) FKRTL dengan baik, dimulai dari jam praktik dokter, spesialiasi yang Koding
tersedia, alat diagnostik yang tersedia, operasi yang tersedia dan lainnya
HASIL AUDIT
ANNISA
Kode tindakan prosedur mata Kode tindakan Funduscopy dikode 9511 seharusnya 1621
ICD9CM
Lakukan analisa UR dengan filtrasi pelayanan rawat inap dengan diagnosa utama
K29.1.3.4.5.6.7. Penegakan diagnosis Gastritis setelah konfirmasi Berita Acara
Kode gastritis tanpa endoscopy
hasil pemeriksaan penunjang Endoskopi. Sebelum ada pemeriksaan penunjang Kesepakatan Koding
seperti endoskopi, diagnosis yang tegak adalah Dispepsia (K30)
Klaim ventilator (RITL) Ventilator merupakan salah satu klaim dengan prosedur yang high cost . Hal-hal
yang perlu dilakukan dalam melakukan audit klaim pada prosedur ventilator
adalah:
a. Lakukan pengecekan durasi pemakaian ventilator dan kode ventilator yang
digunakan, bandingkan juga dengan LOS. Misalnya kode prosedur ventilator
96.72 Continuous invasive mechanical ventilation for 96 consecutive hours or
more dengan LOS < 4 hari.
Permenkes 76/2016,
b. Lakukan cross check waktu penggunaan ventilator pada pasien dengan
ICD9CM
jumlah/kapasitas mesin ventilator pada RS (lakukan konfirmasi ke RS mengenai
jumlah ventilator yang berfungsi dengan baik). Misalnya RS A memiliki 2 mesin
ventilator dan dari data waktu penggunaan ventilator terjadi irisan penggunaan
ventilator dalam waktu yang sama 3 kali yang berarti dalam waktu yang sama
terjadi penggunaan 3 mesin ventilator.
c. Lakukan konfirmasi kepada pasien/keluarga pasien untuk memastikan
penggunaan ventilator.
Prosedur Kuretase 69.01, 69.02 dan Perhatikan kesesuaian prosedur dengan diagnosis utama pada pasien. 69.01
Dalam Proses
69.09 (RJTL dan RITL) Dilation and curettage for termination of pregnancy, 69.02 Dilation and curettage ICD9CM, Berita Acara
pengembalia
following delivery or abortion, dan 69.09 Other dilation and curettage Kesepatakan Koding
Rp 827.000
berdampak pada pembiayaan yang berbeda.
Kaidah koding include/exclude, dagger Perhatikan kaidah koding pada ICD 10 CM seperti include/exclude, omit code dan Dalam Proses
asterisk dan omit code dagger asterisk. Lakukan analisa data UR dan bandingkan dengan kaidah koding ICD10 pengembalia
(RJTL dan RITL) tersebut. Rp 2.165.000
Amputasi dengan kode prosedur 84.0x Perhatikan kesesuaian organ yang diamputasi dengan koding yang diajukan.
dan 84.1x Apabila organ yang di amputasi tidak sesuai dengan kaidah koding maka ICD9CM
(RJTL dan RITL) berpotensi pembayaran yang salah.
Lakukan pengecekan kedalaman STT. Kedalaman STT untuk membedakan lapisan
yang dieksisi dan kode prosedur yang digunakan apakah 86.3 (skin and ICD9CM, Berita Acara
Eksisi STT dengan prosedur 83.39
subcutaneous) atau 83.39 (muscle). Hati-hati terhadap ukuran STT, harus Kesepatakan Koding
dipastikan kedalaman, bukan luasnya
HASIL AUDIT
ANNISA
Lakukan analisa UR untuk peserta Rawat Inap LOS 1 hari. Bandingkan antara hak Permenkes 76/2016,
ODC di ruang observasi kelas 3
kelas rawat dengan ruang rawat saat di RS Surat Edaran MenKes
Lakukan analisa UR untuk perilaku input prosedur yang merupakan bagian dari
prosedur utama, seharusnya tidak diinput terpisah sehingga menyebabkan
berubahnya deskripsi grouping. Contoh: a. D
Bagian dari prosedur utama diinput ICD9CM, Berita Acara
Laparatomy sebagai pendekatan tindakan operasi p
terpisah Kesepatakan Koding
b. Eksporasi laparatomy ---omit code R
c. Adhesiolisis
d. Fasciotomy pada Debridement eksisional
Penggunaan kode P22.0-9 sesuaikan dengan penunjang. Kode P22.0 untuk HMD Dalam Proses
Kesesuaian Kode Diagnosa P menyebabkan kenaikan menjadi Severity Level 3. Kode P21 menyesuaikan dengan ICD10 pengembalian
APGAR SCORE Rp 83.790.700
Prosedur 42.91 Ligation of esophageal Pastikan tindakan ligasi dilakukan oleh Sp.PD menggunakan kode 42.33
varices Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of esophagus, karena kode
ICD9CM - -
(RJTL dan RITL) 42.91 Ligation of esophageal varices ini adalah open surgery (bukan endoscopic).
Persalinan dengan interval < 1 tahun per Prosedur persalinan baik normal tanpa instrumentasi, normal dengan
nomor kartu instrumentasi maupun sectio caesaria. Perhatikan apakah nomor kartu
- -
(RJTL dan RITL) dipinjamkan atau repeat billing . Lakukan analisa data klaim UR dan konfirmasi
kepada pasien.
HASIL AUDIT
Kasus Keterangan Kasus Regu
Hysterectomy 2x per nomor kartu Prosedur total hysterectomy sewajarnya hanya bisa dilakukan sebanyak 1x
(RJTL dan RITL) seumur hidup. Perhatikan kode yang dianalisa adalah kode prosedur total
hysterectomy, bukan hysterescopy atau subtotal hysterectomy. Lakukan analisa
data UR.
68.41 Laparoscopic total abdominal hysterectomy
68.49 Other and unspecified total abdominal hysterectomy
68.61 Laparoscopic radical abdominal hysterectomy
68.69 Other and unspecified radical abdominal hysterectomy
Riwayat penagihan hysterectomy diikuti Lakukan mapping nomor kartu yang pernah menagih hysterectomy. Kemudian
tagihan persalinan lakukan analisa data UR bagi nomor kartu tersebut apakah menjalani persalinan
(RJTL dan RITL) setelah melakukan hysterectomy atau tidak. Pastikan kembali apakah hystrectomy
pada nomor kartu tersebut apakah betul dilakukan atau tidak.
Irisan rawat inap antar FKRTL per nomor Lakukan analisa data UR rawat inap antar FKRTL per nomor kartu. Lakukan
kartu pengecekan pada data rawat inap yang terlihat dirawatinapkan di dua rumah
(RITL) sakit pada waktu yang bersamaan.
Bayi lahir sehat pervaginam yang Lakukan analisa UR. Perhatikan cara lahir bayi sehat yang ditagihkan merupakan
ditagihkan terpisah dari ibunya (RITL) satu paket dengan ibunya kecuali P03.0 – P03.6 sesuai Permenkes 76.
SIP Dokter Lakukan mapping waktu berlaku SIP dokter di masing-masing FKRTL. Bandingkan
(RJTL dan RITL) dengan data UR.
Unbundling Tindakan penunjang diagnostik yang dipecah-pecah antar RJ maupun RJ-RI.
Contoh: tindakan Head CTScan yang dilakukan saat kontrol rawat jalan bukan saat
rawat inap
DISPUTE KLAIM
1. Penanggungjawab Rehab Medis selain Sp.KFR
2. Penegakkan diagnosa GERD
3. Penegakkan diagnosa Ataksia Cerebri
4. SIP Dokter > 3 tempat
5. Kasus Soft tissue tumor pada rawat inap

Terima Kasih
Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!
Download Aplikasi Mobile JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id

Pertemuan Tim KMKB 18072018 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertemuan Tim KMKB 18072018 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertemuan Tim Koordinasi

Kendali Mutu Kendali Biaya

BPJS Kesehatan Cabang Cibinong

UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

UU 24 tahun 2011 tentang BPJS

DPM dan Kantor Pusat

Profile Layanan RJTL 2017

Profile Layanan RITL 2017

123,965 127,529 124,984

Kasus Peserta Kunjungan

Kasus Peserta Kunjungan

Kasus InaCbgs Terbesar Biaya InaCbgs Terbesar

Kasus InaCbgs Terbesar Biaya InaCbgs Terbesar

No KdInaCBGs NmInaCBGs BiayaVeriﬁkasi Kasus

No KdInaCBGs NmInaCBGs Kasus No KdDiagPrimer NmDiagPrimer Kasus Bi

O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III Total

P-8-17-I P-8-17-II P-8-17-III Total

Note : diagnosa Kontrol adalah

Peserta usia 13 tahun,

DATA DETEKSI KASUS

• PPK perawatan luka/jahitan post op di RS?

• Managemen mengajukan keberatan untuk kasus:

1. Funduscopy, dimana dilakukan tindakan ophthalmoscopy namun dilakukan penginputan

Managemen RS mengajukan keberatan dengan hasil audit klaim terkait :

1. Permenkes Nomor 76 tahun 2016 2. ICD 10 dan ICD 9 CM

3. Surat Edaran Menteri Kesehatan HK Menkes Nomor HK 03.03/MENKES/518/2016

No Jenis Jenis Kasus Deskripsi Kasus Regulasi

DATA DETEKSI KASUS TERINDIKASI INEFISIENSI RS XXXXXX

Status tertera luka baik,

1. Penanggungjawab Rehab Medis selain Sp.KFR

2. Penegakkan diagnosa GERD

3. Penegakkan diagnosa Ataksia Cerebri

4. SIP Dokter > 3 tempat

5. Kasus Soft tissue tumor pada rawat inap

Kini Semua Ada Dalam

Download Aplikasi Mobile JKN

Anda mungkin juga menyukai