Kesepakatan Bersama 2020

~
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIATJENDERAL
Jalan H.R Rasuna Said Blok XS Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
~
Telp. (021) 5201590 (Hunting)
GER MAS
Norn or : JP.02.03/3/ t'193 /2020 t4' Juli 2020

Lampiran : Satu Serkas
Hal : Surat Pengantar Penyampaian Serita Acara
Kesepakatan Sersama Panduan Penatalaksanaan
Selusi Permasalahan Klaim INA CSG Tahun 2019
Yth .
1. Seluruh Direktur/Kepala Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang
bekerja sama dengan SPJS Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota di Seluruh Indonesia
3. Seluruh Ketua Perhimpunan I Asosiasi Rumah Sakit
di-
Tern pat
Sehubungan dengan pelaksanaan implementasi Jaminan Kesehatan terdapat

masalah-masalah yang mengakibatkan dispute klaim antara rumah sakit dan SPJS
Kesehatan . Menindaklanjuti hal tersebut, telah diadakan pertemuan antara PPJK
Kementerian Kesehatan, SPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi Kedokteran untuk
membahas penyelesaian kasus-kasus yang menjadi dispute.
Hasil kesepakatan penyelesaian ini dituangkan dalam Serita Acara Kesepakatan
Sersama Panduan Penatalaksanaan Selusi Permasalahan Klaim INA CSG. Lampiran
dalam Serita Acara ini berisi 290 kasus yang digolongkan dalam Aspek Keding sebanyak
210 kasus, Aspek Medis sebanyak 69 kasus, dan Aspek Administrasi sebanyak 11 kasus.
Selanjutnya, Serita Acara Kesepakatan Sersama Panduan Penatalaksanaan Selusi
Permasalahan Klaim INA CSG ini merupakan acuan untuk penyelesaian kasus-kasus yang
dinyatakan sebagai kasus klaim dispute dan pending serta proses verifikasi klaim INA-CSG.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima
kasih .
an Jaminan Kesehatan
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal
2. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
3. Kedeputian Sidang Jaminan Pembiayaan
KEMENTERIAN
KESEHATAN {c;} BPJS Kesehatan
•~.....,•
REPUBLIK Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
INDONESIA
BERITA ACARA
KESEPAKATAN BERSAMA
PANDUAN PENATALAKSANAAN SOLUSI
PERMASALAHAN KLAIM INA-CBG
TAHUN 2019
No: J f .0'- -03 / 3 /lb'3 3 / :i..010
No : Lf 11 / SA / Or'). 0
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Jabatan : Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
2. Nama : dr. Beno Herman, MARS, AAK

Jabatan : Pps. Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan
Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan
Berdasarkan dari hasil pertemuan kedua belah pihak pada pembahasan

Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG Tahun 20 19, telah
disepakati diagnosis dan tindakan prioritas yang terdiri atas aspek koding , medis
dan administrasi.
Hasil kesepakatan dalam lampiran berita acara ini menjadi acuan bersama
bagi BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit dalam penyelesaian kasus-kasus yang
dinyatakan sebagai kasus klaim dispute dan pending serta proses verifikasi klaim
INA-CBG.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani secara bersama-sama oleh
para pihak secara sukarela tanpa ada paksaan apapun.
Pps.Deputi Direksi Bidang JPK Rujukan

~ BPJS Kese tan
dr. Beno Herman, MARS , AAK

1
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .Jf .02. · 03h/ 1693/2()').0
Nomo r : 411/f3A/O't20
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Perhahan Khusus Keterangan
Diagnosis
I. Penyaklt-Penyakit lnfeksl dan Paraslt Tertentu
1 Typhoid Fever (A01) Typhoid fever Penegakan diagnosis sesuai dengan Keputusan Menteri BA Kesepakatan
Infection due to Salmonella typhi A01.0 Kesehatan RI Nomor HK 02. 02/MENKES/51412015. Bersama Tahun
Paratyphoid fever A A01 . 1 2016
Paratyphoid fever B A01 .2 Perhattkan Dagger dan Asterisk.
Paratyphoid fever C A0 1.3
Paratyphoid feve r, unspecified A01.4 - Infection due to Salmonella paratyphi NOS
2 Typhoid pada kehamilan (d1rawat oleh dokter Jika tidak ada diagnosis lalnnya, maka pengkodean untuk kasus tifoid pada kehamilan Sesuai PMK No.76 Tahun 2016. BA Kesepaka tan
spesialis dalam) menggunakan kode 098.6 sebagai diagnosis utama dan kode A01 .0 sebagai diagnosis Jika dalam ICD-10 terdapat catatan seperti Use Bersama Tahun
sekunder additional code, if desired. lo Identify spedfled conddion . 2016
maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan
kondisi paslen.
3 Penggunaan kode kombinasi untuk Typhoid fever Sesu ai dengan instruksi excludes pada volume I sub bab other gastroenteritis and colrtis of BA Kesepakatan
(A01 ) dengan Diarrhoea and gastroenteritis of infectious and unspecified origin fever (A09) yang menyalakan gastroentenbs and cobtis Bersama Tahun
presumed infectious origin menjadi Salmonella due to bacterial, protozoa!. viral and other specified Infectious agents mengarah pada kode 2016
enteritis spesifik sesuai dengan organi smenya (AOO-AOB). Sehingga kode A09 seharusnya tidak
d1koding lagi apabila sudah ada typhoid fever (A01 .0) yang tegak secara me dis. Tidak ada
instruksi khusus untuk menggabungkan antara A01 .0 dengan A09 menjad1salmonella,
enteritis (A02.0) baik dari volume I maupun Ill.
4 Diare (A09) Diare noninfeksius menggunakan kode : K52 9 Diare yang merupakan gej ala/bagian dati suatu infeksi BA Kesepakalan
Diare noninfeksius pada neonatus menggunakan kode. P76.3. (contoh. Thypoid) tida k pertu dikodlng terpisah dari Bersama Tah un
Mohon diperhabkan pada ICD-10 Revisi Tah un 2010 terkart kod1n g A09.- A09.0 dan A09.9 penyakit utamanya sebagai sumber infeksi atau tidak 20 16
d1gunakan untuk diare yang penyebabnya tida k d1ketahui penyebabnya. J1ka penyebab dijad1kan DU.
d1are sudah diketa hul maka gunakan kode spesifik. J1ka disebabkan oleh bakterl.
protozoa, virus, dan organ isme spesifik lainnya : AOO-AOB. Contoh : GE akibat infeksi Entamoeba Hislolytica
disebut disentri dikoding dengan menggunakan kode
ICD 10 2010 Volume 1 A06.0
A09 Other gastroenteribs and col itis of infectious and Sesuai ICD 10 2010 Volume 1. diagn osa diarrhoea and
unspecified origin gastroenteritis of presumed Infectious orign (A09)
Excludes: due to bacterial, protozoal, viral and other specified dengan Typhoid fever (A01 .0) d1kode kombinasi dengan
infectious agents ( A OO-A06) Typhoid fever (A01.0)
Noninfective (see noninfectious) diarrhoea ( K52.9 )
· neonatal ( P76.3 )
5 TB dengan Pneumonia/Bronkhopneumonia Secara kaida h ICD 10 terdapat kode A 16.2 Tuberculosis of lung dengan penjelasan bahwa BA Kesepakatan
menggunakan kode gabung yaitu A 15/A16 kondisi Tuberculous pneumonia sudah termasuk (include) dalam kode A16.2. Bersama Tahun
2016
2
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahu n 2019
Nomor : ..JP.02.0> iJ /I hf.J3/ :41".l-O
Nomor : 411 /8A {0110
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perhatlan Khusus Keteranga n
6 Tuberculosis of lung, confirmed by culture only A15.1 Tuberculosis of lung, confirmed by culture onty BA Kesepakatan
(A15.1) Hanya digunakan pada TB paru yang sudah drtegakan melalul kultur. Bersama T ahun
2018
Perhat1kan pada sub bab (A15-A19)
termasuk kond1si : infeksi yang disebabkan oleh Mycobactenum tuberculosis dan
Myocobacterium bovis
Perhatikan pada kondisi TB paru yang lainya d1gunakan kode tersend1ri
congenital tuberculosis : P37.0

human immunodeficiency HIV disease resulbng in tuberculosis : B20.0
pneumocooos1s associated with tuberculosis : J65
sequelae of tuberculosis : BOO
sihcotuberculosis : J65
7 Tuberculosis of lung. confirmed histologicalty A 15 2 Tuberculosis of lung, confirmed histologically BA Kesepakatan

(A15.2) Hanya digunakan pada TB paru yang sudah drtegakan melalui perneriksaan histologis. Bersama Tahun
2018
Perhatikan pads sub bab (A15-A19)
termasuk kond1si : infeksi yang d1sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan
Myocobactenum bovis
Perhatikan pada kond1si TB paru yang laimya digunakan kode tersendin
congenital tuberculosis : P37.0

human immunodefioency HIV disease resulting in tuberculosis : B20 O
pneumoconiosis associated with tuberculosis : J65
sequelae of tuberculosis : B90
silicotuberculosis : J65
8 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified A 15.3 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means BA Kesepakatan
means (A 15.3) Bersama Tahun
Digunakan pada kond1si TB paru yang sudah tegak namun tidak dapat d1pastikan secara 2018
baktenologi ataupun histolog1s
Perhatikan p ada kond1si TB paru yang lainya digunakan kode tersendiri.
congenital tubercu losis : P37.0

human immunodeficiency HIV disease resulbng in tuberculosis : B20.0
pneumoconiosis associated with tuberculosis : J65
sequelae of tuberculosis . B90
s1i icotuberculosis : J65
9 Tuberculous pleurisy, conf bacteriologicallylhis"y A15.6 Tubercu lous pleurisy, confirmed bactenologically and histologica lly Perhatikan pada sub bab (A15-A19) BA Kesepakatan
(A15.6) Tuberculosis of pleura Includes : infections due to M ycobacterium tuberculosis Bersama Tahun
Tu berculosis empyema -> comfi rmed bacteriologically and histologically and Myocobacterium bovis 2018
Excludes : in primary respiratory tuberculosis. confirmed bacteriologically and histologically Excludes : congenital tuberculosis (P37.0)
(A15.7) human Immunodeficiency HIV disease resulling in
tu berculosis (B20.0)
pneumoconiosis associated with tuberculosis (J65)
sequelae of tuberculosis (B90,-)
silicotuberculosis (J65)
3
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : ..JP.tn. 03/J / l b~3 /?o').O
N omor : l\tl/S;\/Dl.lO
A. A S PEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Pcrhatlan Khusus Kctcrangan
10 lb lung without mention of bacteriological or Kri1eria inklusl sub bab. Hanya digunakan untuk infeksi luber1uAosa pada paru. BA Kesepakatan
histological confinnalion (A16) lnfeksi yang d1sebabkan oleh Mycobactenum tuberculosis and Mycobacterium bovis Bersama Tahun
Untuk organ lain digunakan koding tersend1ri, 2018
Kriteria eksklusi sub bab. contoh meningibs tuberkulosis (A17) , lb tulang dan
congenital tuberculosis (P37.0) send1(A18). kondisi mulbpel (A19). Catalan kondisi
human immunodeficieny IHIV) disease resu11111g in tuberculosis (B20.0) mulbple (A19) pada ICD 10 Vol I lebih mengarah pada
pneumoconiosis associated With tuberculosis (J65) kondisl TB Mihary
sequelae o f tuberculosis (B90 -) Perhatikan kesesualan kode TB dengan organ dan
silicotuberculosis (J65) dengan pemeriksaan penunjang (baktenologos dan
histologis) J1ka has1I pemenksaan penun1ang posmf Tb
Kriteria inklu sl : bronkiektasis. fibrosis p aru. pneumonia. pneumothorax (tidak pertu maka gunakan kode A15.-
dikoding terpisah)
Cermati ICD 10 volume 1 dan 3 untuk kaidah dan
dagger asterisk.
11 Tuberculosis of lung, bactenologically & histolog'y A 16.0 Tuberculosis of lung. bacteriologically and histologically negative BA Kesepakatan
nag (A16.0) Bersama Tahun
Digunakan pada kond1si TB paru dengan hasd pemeriksaan bakteriologi dan h1stologi 2018
negallf
Tennasuk didalamnya kondisi tuberculous
- bronclliectas1s
• fibrosis of lung }I bactoriologicallyand
hl.stologkaUy ne1ative
-pneumonia
- pneumothorax I
Perhalikan pada sub bab (A15-A19)
lnclldes onfecllons due to Mycobactenum lubercutosos and Myocobactenum bovis
Excludes congenital tuberculosis (P37 0)
human Immunodeficiency HIV disease resulbng in tuberculosis (B20.0)
pneumoconiosis associated with tuberculosis (J65)
sequelae of tuberculosis (B90.·)
12 Tuberculosis lung bact and histological examin not A 16. 1 Tuberculosis of lung, bacteriological and hostologocat exaoronallon not done BA Kesepakatan
done (A16 1) Conditions listed in A16 o. bacteriological and histological examination not done Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada sub bab (A 15-A19)
Includes : infections due to Mycobacterium tuberculosis and Myocobacterium bovis
Excludes · congenital tuberculosis (P37.0)
human immunodeficiency HIV disease resulbng on tuberculosis (B20.0)
pneumoconoosis associated wtlh tuberculosis (J65)
sequelae of tuberculosis (B90.-)
13 TB dengan MalnutnSI Kode kombnaSI TB (A16 9) dengan malnutnsi hanya unluk kasus marasmus ya1tu kode Kntena malnutrisl sasuai dengan PNPK PDGKI BA Kesepakatan
E41 Bersama Tahun
2018
4
N omor : .JP-0')-0'?. /'!J/ ( ~~H /XJ')-0
Nomo r : 411/Bl\/0110
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kading Perhatlan Khusus Kctcrangan
14 Diagnosa utama TB dengan diagnosa sekunder Kade P neumonia (J18.9) dengan TB Paru (A15 2 atau A16.2) sudah termasuk dalam kode BA Kesepakalan
Pneumonia/Brookhopneumon1a dan septJcaemia A15.2 atau A16.2 (pasbkan has~ pemeriksaan penunjang). Be<sama Tahun
Kade A16.2 digunakan untuk TB Paru tanpa pemeriksaan bacteriologi atau histologi. 2018
Tidak ada lnstruksi includes I exdudes secara langsung dari kode pneumonia, unspecified
(J 18.9) dengan septicaemia. unspecified (A41 .9) baik dari volume I maupun Ill. Kode
septicaemia due to streptococcus pneumoniae (A40.3) dapat digunakan apabila sepsis
yang sudah jelas disebabkan oleh organisme spesifik ya~u streptococcus pneumoniae
yang tegak secara medis.
15 Sepsis dengan shock sepsis (A41 .9 + R57.2) Sesuai dengan ICD 10 Vol. I Tahun 2010 b ahwa untuk kode Sepsis. unspesified (A41.9) Perhatikan tatalaksana BA Kesepakatan
termasuk septic shock dan septicaemia dan terdapat catatan Use additional code (R57.2), Bersama Tahun
if desired, to identify spesified condition. 2018
Perhatikan Exclude :
bacteraemia NOS (A49.9)
during labour (075.3)
following:
- abortion or ectopic or molar pregnancy (003- 007. 008.0)
- immunization (TBB.O)
- infusion. transfusion or therapeutic inject/On (TB0.2)
sepsis (due to)(in):
- actinomycotic (A42.7)
- anthrax (A22.7)
- candidal (B37.7)
- Erysipelothrix (A26.7)
- extraintestinal yersiniosis (A28.2)
- gonococcal (A54.8)
- herpesviral (BOO.7)
- listeria! (A32.7)
- meningococcal (A39.2-A39.4)
- neonatal (P36.-)
- postprocedural (T81.4)
- puerperal (085)
- streptococcal (A40.-)
- tuaraemia (A21.7)
septic:
- mehoidosis (A24. 1)
- plague (A20. 7)
- toxic shock syndrome (A48.3)
16 Shock sepsis Sesuai dengan ICD 10 Tahun 2010. Shock sepsis menggunakan kode R57.2 Pasien datang dengan kondisi klinis shock sepsis. BA Kesepakatan
Perhatikan tatala ksana untuk kondisi shock sepsis. Be<sama Tahun
2018
17 Kode kombinasi A41 .9 dengan J18.9 menjadi Tidak ada instruksi includes I excludes secara langsung dari kode pneumonia. unspecified Koda septicaemia due to streptococcus pneumoniae BA Kesepakatan
A40.3 (J18.9) dengan septicaemia, unspecified (A41.9) baik dari volume I maupun Ill. Secara (A40.3) digunakan apab1la sudah tega k ditemukan Be<sama Tahun
kaidah , kedua kode digunakan barsamaan. kuman sireptococcus pneumoriae pada penunjang 2018
med1s.
18 Pada kasus dengan Septicaemia. unspecified Kaidah inl hanya ber1aku pada mortality code, sedangkan yang digunakan dalam Pengajuan klaim menggunakan kaidah morbidity code. BA Kesepakatan
(A41.9) dan Cardiogenic shock cukup d1kode pengajuan klaim adalah morbidity code. Pada kaidah morbidity tidak ada instruksi includes Bersama T ahun
dengan Septicaemia. unspecified I excludes dari kode septicaemia. unspecified (A41.9) dengan kode cardiogenic shocl< 2018
(R57.0) baik dari volume I maupun Ill sehingga cardiogenic shocl< dapat dikoding.
5
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalak sanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahu n 2019
No mor : J P· 02 · 0~ /> / (IJ &) 3 / ;.o?- 0
Nomo r : tf11/e,A/O'f;20
A. AS PEK KODI NG
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Perhatlan Khusus Kctcrangan
19 Gas Gangrene (A48.0) Sesuai kaidah ICD-10 Tahun 2010 jika gangrene saja dapat dikode R02. Gas Gangrene BA Kesepakalan
dikode A48.0 dan gangrene pada OM diberi kode E10-E14 (sesuai dengan jenis OM) Bersama Tahun
dengan digit terakhir .5 (contoh Gangrene OM Tipe 2 di kode E11 .5). 2018
R02 Gangrene. not elsewhere classified
Perhatil<an pada sub bab ICD 10 Volume 1 :

R02 Ganrene, NEC
kecuali pada kondisi :
- atherosclerosis (170.2)
- diabetes mellitus (E10-E14 with common fourth character. 5)
• other peripheral vascular disease (173,-) gangrene of certain specdied sites
- see Alphabetical Index
gas gangrene (A48.0)
pyoderma gangrenosum (L88)
20 Kombinasi Diagnosis A419 Septicaemia. Tidak ada ktiteria exdudes dan indudes pada ICD 10 volume I dan Ill. sehingga A41 9 dan Kode A41 .9 dan R57 .1 dapat dikoding bersamaan BA Kesepakatan
unspecified, Diagnosis R571 Hypovotaemic shock R 57. 1 tidak bisa digabungkan Bersama Tahun
Kode revisi A419 Septicaemia, unspecified 2018
21 Bacterial infection. unspecified (A49.9) A49.9 Bacterial infection. unspeslfied Kode ini digunakan jika tidak dapat ditentukan fokus BA Kesepakatan
Bacteraemia NOS infe ksi sampai akhir episode rawat. Bersama T ahun
2018
Pada kategori A49 eksklusi :
bacterial agent as the cause of disease classified to other chapters (B95 • B96)
chlamydia! infection NOS (A74.9)
meningococcal infektion NOS (A39.9)
rickettsial infection NOS (A79.9)
spirochaetal infection NOS (A69.9)
22 Dengue Fever (A90) Exclude : BA Kesepakatan

Dengue haemorrhagic fever (A91) Borsama Tahun
2018
23 Dengue Haemorrhagic Fever (A91) Dengue Haemorrhagic Fever menggunakan kode A91 Untuk kasus Dengue Shock Syndrome (DSS) BA Kesepakatan
menggunakan kode A91 sebagai diagnosis ulama. Bersama T ahun
penambahan diagnosis sekunder syok disesuaikan 2018
dengan penegakan diagnosis dan tata laksana yang
diberikan.
24 Measles without comp~cation (B05.9) B05.9 Measles without complication Kondisi measles dapat disertai dengan kompl1kasi . BA Kesepakatan
Measles NOS Perhat1kan kode asterisk dagger untuk kompl1kasi Bersama T ahun
tersebut. 2018
Perhatikan pada kategori
Includes : morbilli Perhatikan kode asterisk dan dagger sesuai Volume I
Excludes : subacute selerosing panencephahtis (A81.1) ICD- 10 Revisi Tahun 2010 ex : Measles with Pneumonia
B05.2+ J17. ,.
25 Diagnosa ulama HIV dengan diagnosa sekunder Menggunakan kode kombinasi B20.0 (HIV disease resulting in mycobacterial infection) BA Kesepakatan
TB sebagai diagnosa ulama. TB tidak dikoding sebagai d1agnosa sekunde r. Bersama Tahun
2018
6
Nomor : J P. 0 2. o-; I>I
lb~ 3 / ')..()?-0
Nom or : L\11 /SA/ ()~
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
26 Kombinasl Diagnosis 820.0 HIV disease resulting Sesuai Permenl<es 76. sebagal diagnosis utama B20.7 dan kondisi taimya dikoding BA Kesepakatan
in mycobactenal '11ectJon Diagnosis J15.9 sebagai d1agnos.s seklnder Bersamo Tohun
Bactenal pneurnorna. unspecified 2018
Kode revisl B207 HIV disease resulting in multtple
1nfectJons
27 Kombinasl Diagnosis 820.1 HIV disease resultrng Sesuai Permenl<es 76 Tahun 2016,sebagai d1agnosa utama B20.7 dan kondisi lainnya BA Kesepakatan
In other bacterial onlections Diagnosis J15.2 dikoding sebagai d1agnosa sekunder Namun pe11u dikonfirmasi yang dimaksud infeksi Be<sama Tahun
Pneurnorwa due to staphylococcus bakterl pada B20.1 bukan bakten staphylococcus 2018
Kode revisl B20.7 HIV disease resulting in multrple
infections
28 Kod1119 kasus multiple infection pada pasien HIV B23.8 digunakan untuk HIV disease resulting in other specified conditions yaitu kondisl Past1kan tercatat dalam resume medis ada hubungan BA Kesepakatan
menggunakan kode 820.7 (HIV disease resulting spesifik lain yang teqadl ak1bat penyak1t HIV. sebab ak1bat antara HIV dengan penyakit tainnya Bersama Tahun
In multrple Infections) sebagai diagnosis primer tersebut 2018
dan kode diagnosis B23.8 (HIV disease resulting
in other spedfied cond1tions} sebagai diagnosis
sekunder
29 Voral tnlectlon, unspecified (B34.9) Kriteria eksklusi. Perhatikan untuk inleksi viral yang etiotoginya diketahui BA Kesepakatan
cytomegaloviral disease NOS (B25.9) dan sistem organ spes1fik Bersama Tahun
herpesvirus [herpes simplex[ lnlectoon NOS (800.9) 2018
retrovirus infectron NOS (B33.3)
Viral agents as the cause ol diseases classified to other chapters (B97.·)
30 T1nea corpons (B35.4) B35.4 Tonea corpons Terdapat vanasl kode sesuai dengan lokasi munculnya BA Kesepakalan
Ringwom (kurap) baden 1es1 Bersama Tahun
2018
Perhatil<an include pada kategon lavus
infekSI karena spesoes dari Epodemophyton
Miaosporum dan Tnchophyton t'1ea, beberapa trpe kecuah yang ada di 836.-
Perhatikan eksludo pada sub bab

untuk hypertensitrvoty d1sebabl<an oleh debu orga111k (J67.·)
mycosis fungoides (CB4 0)
31 CandidaI stomat1trs (B37.O) B37.0 Cand1dal stomatitos Termasuk kondosi Kandidosis. moni1asis BA Kesepakatan
termasuk · oral thrush (Kand1d1asls pada rongga mulut) Kode tersend1rl untuk kond1si : kandid1asis neonatus Bersama Tahun
P37.5 2018
32 Cand1d1asis. unspecified (B37.9) B37.9 Kand1d1asis. tidak d11elaskan Termasuk kond1si Kandidosis, monmasis. BA Kesepakatan
Lokasi kand1d1asis tidak dl1elaskan Kode tersend1n untuk kond1si : kandldiasis neonatus Bersama Tahun
P37 5 2018
Past1kan dan lakukan konfirmasi menganai lokasi lesi

dan penyabab 1nfeksi J1ka sudah spes1fik. maka
gunakan koda yang sesuai.
33 Othe< severe and complicated plasmodium B50.8 Malaria plasmodoum bcrat dan komphkasi lainnya BA Kesepakatan
falcoparum malaria (B50.8) termasuk · infekso ptasmod1um fals1parum yang bercampur dengan plasmod1um lainnya Be<sama Tahun
Perhatikan ekskluso pada sub bab AmoebtaS1s (A06.·) 2018
penyak11 prozoa usus la1nnya (A07,-)
3• Ancylostom1aS1s (B76 0) B76.0 Ancy1ostornasis Termasuk dldalamnya UrlC.flanaS1s BA Kesepakatan

lnfeksi AncylostOmtl $p Bersama Tahun
2018
35 Ascanasls unspeofied (B77.9) B77.9 AskanaS1s, bdak do,etaskan lnfeksl caong gelang BA Kesepakatan
Bersama Tahun
B77 AskanaS1s Perhatokan kode dagger asterisk dengan pneumonia dan 2018
Termasuk : Askarid1asls komptokasl lntestonal
7
Nomor: .Jf ·0'2 · ~ /-i,/ 1693 /~;zo
Nomor: 1*11 / Si\/ Ol lO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perh1tlan Khusus Kcterangan
II. Neopl11ma
36 Soft Tissue Tumor EkslSI (83 39) lnd1kaSI bndakan soft 11ssue tumor yang d1lakukan dengan narkose umum dengan salah Po<llalil«ln koterangan Exeludes dalam ICO 9CM : BA Kesepakatan
satu kntena dibawah ini . bursectomy (83 5) Bersama Tahun
1. Deep soft tissue tumor excision of lesion of skin and subcutaneous tissue (86.3) 2018
2. Meluas ke struktur vital synovectorny (80.70-80 79)
3. Ukuran dimensi salah satu > 4 cm
4. Keganasan
5. Pertu rekonstruksi
6. Lokas1 head & neck
soft tissue tumor yang d1lakukan dengan narkose lokal yaitu dengan salah satu kriteria :
1. Superficial soft tissue tumor
2. Lokal, bdak meluas ke struktur vital
3. Ukuran d1mensi salah satu < 4 cm
4. Tidak pertu rekonstruks1
Kriteria STI yang memer1ukan rawat inap dengan salah satu knteria dibawah ini .
1. Pertu tindakan dengan narkose umum
2. Meluas ke struktur Yitai ( pembuklh darah, saraf atau organ vital )
3. Keganasan
Knteria soft tissue tumor sesuai lokas1 yaitu

- Superfioat : tumor ter1etak d1 atas dari fasoa tanpa ada infiltrasl
- Deep : tumor di bawah fasda /lumor mengmrntrasi dan d1ser1ai dengan pemenksaan
imaging bila tersedia di fa s1htas kesehatan
37 Berngn neoplasm (010 - 036) Terdapat 5 ienis kode untuk neoplasma Ma!Jgnan pnrner, mahgnan sekunder. Ill situ, Pasbkan haSll pemenksaan pen'-'ljang sesuai antara BA Kesepakatan
benigna, dan '-'lcertain or unknown behaV10Ur (lldak diketahu1) jerns tumor/neoplasma dengan kode yang d1gunakan. Bersama Tahun
Untuk kode diagnosis dapat merujuk ke lndeks alfabet Volume Ill ICD-1 o Rev1s1 Tahun 2018
2010
38 Diagnose kombinas1 untuk 014.3 dan JOO adalah C78.2 bukan kode gabungan antara kode benign neoplasm of bronchus lung (014 3) dan BA Kesepakatan
C782 pleural effusion. not elsewhere clasS<fied (J90) C78.2 d1kod1ng 11ka efusi pleura Bersama Tahun
menurjukkan keganasan yang tegak secara med1s. Perhabkan iuga diagnosis utama atau 2018
sekunder lain apakah sudah pemah d1tegakkan pnmary cancer. J1ka tidak ada nwayat
primary cancer, namun d1temukan keganasan pada cairan pleura maka dikoding C38
(konfirmasl DPJP).
39 Tumor mammae slnlstra (024) Eksterpas1 tumor mammae Jika prosedur pada payudero (kulit otau subkuton) maka menggunakan kode 85.- Pashkan prosedur yang d1lakukan. Revis1 BA
Jika prosedur yang d1lakukan hanya untuk biopsl maka· Kesepakatan
1. biops1 dengan jarum maka menggunakan kode 85.11 Bersama Tahun
2. open biopsi maka menggunakan kode 85 12 2018
Jika prosedur tersebut adalah eksisi tumor atau bagian lain pada payudara (sebaga1
tindakan terapetik) maka menggunakan kode 85 2- (disesuaikan lokasi eksisij
pilih salah satu sesua1 t11dakan yg paling tepa~ apakah hanya eks1sl atau hanya blopsi
J1ka ekS&s1 d1la11Jutkan blops1 (ada hasd PA). beraru mengg'-'lakan kode ekslsl dan kode
biopsi
40 Tumor rongga pelvis (036 7+) Laparatorro oxslsl Jika prosedur yang d1lakukan adalah eks1si (sebagai bndakan teurapetik) pada rongga Perhahkan has11 pemenksaan penunjang struktur Rev1si BA
Anerroa (063 O') pelvis daerah penton1um maka dikode 54 4 Janngan Kesepakatan
Hypoalburron (EB8 0) Jika prosedur yang ddakukan hanya untuk biopsi maka kode yang tepat adatah 54 23 Bersama Tahun
ISK(N390) 2018
pihh salah satu sesual tridakan yg paling tepal apakah hanya eks1s1 atau hanya blops1
J1ka ekS1s1 d1lanjutkan biops1 (ada has1I PA), borar11menggunakan kode eks1sl dan kode
biopsi
8
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .l P•0 2.. .O?, /3 / {b':J J /?O':UJ /
Nomor : 4ff/ Bit/ ()'f lO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perhatlan Khusus Kcterangan
41 Penggunaan Kode C78.2 Secondary malignant ICD 102010 Kode C78 2 hanya )1ka has1I pemenksaan ca~an pleura BA Kesepakatan
neoplasm ol pleura sebagai Oiagnosa Sekunder Eflus10n terbukti keganasan J1ka bdak tcrbukb koganasan maka Bersama Tahun
unluk EfuSI Pleura (J90) untuk kasus keganasan - pleura, pleulisy, pleunlJC, tetap dtkode sebagai J90 2018
bronchus <Ian paru pleuropericardlal J90
- - chylous. chyl~onn J94 0
- - fetus or newbom P28 8
- -1nfluenzal (see also lnftuenza, with,
respiratory manifestations) J1 1.1
- • malignant NEC C78.2
111. Pcnyaklt Darah, Organ Pcmbuat Darah, dan Kolalnan Tcrtentu Yang Mollbatkan Mckanlsme lmun
42 Tumor ped1s (D16.3) Eksterpasl besar tumor pedis Untuk kode 77.68 (Local excision of lesion or tissue of bone ) merupakan kode untuk Past1kan di laporan operasi apakah d1lakukan Eksisi atau BA Kesepakatan
prosedur pengangkatan lesVtumor yang berasal dari )aringan tulang tarsal dan metatarsal Biops1 Bersama Tahun
Kode 77 48 (Biopsy of bone) merupakan kode untuk prosedur ekSlsi dengan tujuan biops1 2018
dari tulang tarsal dan metatarsal
43 Beta Thallaserna (D56) Thalasernia Mayor menggunakan kodo D56 1 J1ka pasien Thalasemia Mayor pads saat kontrol ulang BA Kesepakatan
d1benkan obat kelasi bes1 (Oefenpone, Oeferoksarrin, Bersama Tshun
D56.0 Alpha thalassaemia dan Oeferas1rox) maka d11nputkan sebagai rawatjalan 2018
Exel.: hydrops fetalis due to haemolytic disease (P56.) dengan monggunakan kode D56.1 sebagai diagnosis
utama
D56 1 Beta thalassaemia, Cooley anaemia, Severe beta thalassaemia, Thalassaemia
intermed1a,major Sebagai kelengkapan berl<as top up INA.CBG harus
d1lampir1<an product batch obat.
D56 2 Delta-beta thalassaem1a
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 52
D56.3 Thalassaernia trail Tat•m 2016 bahwa pengaiuan kla1m pada pelayanan
thalasemia mayor balk rawat )alan atau rawat 1nap yang
D56.4 Hereditary persistence of fetal haemoglobin [HPFH) menenma terapi kelaSI besi dilakukan 1 kab dalam 1
buIan
D56.8 Other thalassaem1as
Kntena rawat lnap d1tentukan oleh DPJP sesuai dengan
D56.9 Thalassaemia, unspecified lnd1kasi medis dan Panduan Prakbk Kl1nis masing-
Mediterranean anaemia (with other haemoglobinopathy) masing Rumah Sakit
Thalassaemia (minor)(mlxed)(with other haemoglobinopathy)
44 Anom1a (064.9) Transfusi, terapl en1ropoet1n (pada kasus gagal Kriteria ekslusl : Terdapat kode anemia khu sus yang sesuai dengan BA Kesepakatan
ginjal) refractory anaemia: NOS (046 4) penyebab dan kond1si yang menyerta1 contoh anerria Bersama Tahun
with excess of blasts (046 2) pads penyakn kronis 063 8, anemia pada keganasan 2018
with excess of blasts - wnh transformabOn (C92 0) 063 0, anem.a pada perdarahan akut 062
with sideroblasts (046.1)
without sideroblasts (D46 0)
45 Coagulabon Defects, purpura and other Disseminated lntravascular coagulallon (DIC) menggunakan kode 065. J1ka Coagulation Past1kan diagnosis dan tata laksana sesuai dengan yang BA Kesepakatan
Haernorrt\age cond1tfons defect, unspecified menggunakan kode 068 9 tercatat pada resume med1s Bersama Tahun
2018
IV. Penyaklt-Penyaktt Endokrin, Nutrisl dan Metabollk
•6 ThyrotOXICOSIS. unspeafied (EOS.9) E05.9 Tirotokslkosis, lldak 1e1as BA Kesepakatan

Termasuk didalarnnya Bersama Tshun
H1pertiroidisme NOS 2018
Penyalot )antung t~oidt (143 8")
EOS ThyrotO>OCOSis (Hypenhyrold1sm)

Kecuali : Tiroiditis kronis dengan t1rotokslkosls sementara E06 2
Tirotoksikosis neonatus P72.1
9
Nomor: .J f'. 0-Z.. O'fr /]. / I b9 3 / ;).O:lO
Nomor : J\11 /Sh/ {)} l.l>
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosc dur Aspek Kodlng Perhallan Khusus Kctcrangan
47 Diabetes melht us .0 With coma Hypoglycemia pada diabetic coma menggunakan kode BA Kesepakatan
(El G-14) Oiabebc· E10-E1 4 dengan karakter keempat .0 (tidak dikoding Bersama Tahun
coma with or without ketoacidosls terpisah) 2018
hyperosmolar coma
h ypoglycaemic coma Pasbkan terdapat tatalaksana khusus untuk kond1si
Hyperglycaemic coma NOS komphkasi
.1 With ketoacidosis
Diabetic:
acidosis
ketoacidosis
without mention of coma
.2+ With renal complications

Berlaku dagger asterisk yaitu E11.2 t dan N08.3' pada kond1s1
Diabetic nephropathy (NOB.3')
lntracapillary glomeruloneptrosis (NOB.3' )
Klmmelstie~Wllson syndrome (N08.3' )
.3+ With ophthalmic complications Diabetic.

cataract (H28.0')
retinopathy (H36.0 ' )
.4• With n eurological comphcabons D1abet1c.

amyotrophy (G73.0' )
autonomic neuropathy (G99.0' )
mononeuropathy (G59.0' )
polyneuropathy (G63 2· )
autonomic (G99 0' )
.5 W rth penpheral aro.Jlatory complications
Diabebc
gangrene
peripheral angiopathy+ (179.2.)
ulcer
.6 Wrth other speafied compications

Diabetic arthropathy+ (M14.2' )
Neuropathic d1abebc arthropathy+ (M 14 6' )
.7 With multiple complications

.8 With unspeafied complicabons
.9 1Mthout complicatJOns
Kntena eksklusi.
diabetes mellltus Qn).
malnutnlJOn-related (E12-)
neonatal (P70 2)
p<egnancy, childbirth and the puerperilfTl (024 -)
glycosuna.
NOS (R81 )
renal (E7 4.8)
impaired glucose tolerance (R73.0)
postsurgical hypoinsuhnaernia (E89. 1)
48 Kode kombnasi untuk diabetes mel1lus yang Sesuai kaidah ICD 10 pada sub bab Diabetes (E1G-E14) menggunakan kode kombn asi BA Kesep akatan
d1sena1 dengan gangguan pernbuluh darah topo, diabetes with peripheral circulatory compl1ca1JOns ( 5) Gangguan pernbuluh darah tepo. Bersarna T ahun
ulkus pada klA11, atau gangren (E10-E1 4 5) utkus pada kul11. atau gangren lldak d1kode sebagai diagnosa sekunder 2018
10
Berita Acara Kesepakatan B ersarna Panduan Penatalaksanaan Solusi Pe"'.1asplahan Klairn INA-CBG Tahun 2019
Nomor : JP. o:i. . o~ {~ /lb ~'/7-0').0
Nomor : Jtft /PJA /D'f'J.0
A. ASPEK KODING
No Olagnos1s Prosedur Aspek Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
49 OM dengan malrutnsi Sesuai dengan nslr\JkSI Includes pada volume I pom malnutribOn-<elated diabetes me!litus Pematikan skor gizi. pemenksaan fis1k dan penurjang BA Kesepakalan
(E12) yang menyoU>klln kodo ini sudah termasuk dldalamnya malrutnoorwelated diabetes lainnya Bersama Tahun
mellitus (insuin-dependent dan non-insuhn-<lependent) Set-.ngga kode unspecified protein 2018
energy malnutnoon (E46) lldak per1u di kodng terpisah Otgit angka terakhirdati kode E12
tetap disesua1kan dengan )enis komplikasinya sesuai yang terlera pada !CD.
50 OM dengan AKI Tidak ada instruksi Includes I exdudes secara langsung dati sub bab renal failure Penggunaan kode kombinasi E11 .2 yang BA Kesepaka tan
(N17-N19) dengan NIDDM (E11) baik dan volume I maupun Ill Kode OM with neptvopalhy direkomendasikan SPI pads kasus ln1lldak bersifat Bersama Tahun
dapat digunakan untuk menjelaskan diabetic nephropathy yang sudah tegak secara medis mullak mengingat ada AKI yang bukan karena OM. 2018
Namun dipertukan rekomendasi dari perh1mpunan profesi mengenai definls1 dan kntena harus dihhat kasus per kasus dan pertu konfinnasi
penegakan diagnosis diabetic nephropalhy. DPJP
51 E11.5 (sebagai kodlng kombinasi untuk diagnosa Jika ulkus dikodlng bersamaan dengan d1agnosa OM saja (hanya terdapat diagnosa OM) Ulkus dekubitus yang d1picu oleh faktor selain OM BA Kesepakatan
OM dan Ulkus dekubitus) maka ulkus yang d1kod1ng masuk dalam kode kombinasi E11.5 (ulkus yang terjadi dipicu memihki kode tersendin, ya1tu L89. Bersama Tahun
oleh faktor penyakrt OM). 2018
52 Penggunaan kode kombinasi untuk diagnosa Pengkodean sistem dagger (t) dan astensk (") Dsagnosa polineuropat1 diabebk d1kode dagger astensk BA Kesepakalan
Unspecified diabetes men1tus v.ilh neurological J1ka diagnos1S utama yang dilegakkan dol<ter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger dengan E14 4t G632" Bersama Tahun
compl1cab0ns (E14 4) dengan Diabetic dan asterisk maka yang dikode sebagai diagnosis utama actalah kode dagger. sedangkan 2018
polyneuropathy (G63 2), unspecified meniadi kode asterisk sebagai diagnosis sekunder
Unspecified diabetes melhtus with neurological
complications (E14 4) Polyneuropalhy (peripheral) G62.9
- in (due to)
- - diabetes (see also E10-E14 with fourth
character .4) E14 4t G63.2" (ICD 10 Vol 3)
53 Penggunaan kodo dagger dan asterix hanya di Sesuai kaidah kod1ng, kode asterisk dan dagger d1kod1n9 secara bersamaan Kode dagger dagger dan asteris adalah kode dual dasslficabon. BA Kesepakatan
kode salah satu yang merupakan main condil>On sebagai diagnosa utama, dan astensk sebaga1 dlagnosa sekunder Pada kondisi diagnosa Bersama Tahun
sa1a utama adalah kode salain kode astensk dagger, maka kedua kode astensk dan dagger 2018
d1koding sebagai d1agnosa sekunder. (Pennenkes 76 tahun 2016)
54 Penggunaan kode komblnasi untuk Non-insulin- Pada kaidah morbid1tas ICD 10 (volume I dan Ill) tidak ada hubungan Includes I exdudes HasH audit SPI tidak bersifat mutlak karena ada CKD BA Kesepakatan
dependent diabetes melhtus v.ith renal comps secara langsung dan kode chronic kidney disease (N18) dengan NIDDM (E11). Kode OM yang bukan karena OM, harus d1hhat kasus per kasus Bersama Tahun
dengan End-stage renal disease menjadi Non- with nephropathy dapat d1gunakan untuk menjelaskan diabetic nephropalhy yang sudah dan per1u konfinnasi DPJP 2018
insulin-dependent diabetes mellrtus with renal tegak secara med1s
comps.
55 Kode d1agnosa diabetes melktus dengan Tidak ada instruksi inciudes I exdudes secara langsung dan sub bab renal failure T1dak ada kode kombinasi antara d1agnosa diabetes BA Kesepakatan
kompl1kasi mulbpel dan AKI (N17-N19) dengan Diabetes (E10 - E14) baik dari volume I maupun 111. Kode OM with melhtus dan gagal gn1al akut (AKI) Bersama Tahun
RS · Other spec.fled diabetes melhtus with mul~ple nephropathy dapat d1gunakan untuk mell)elaskan diabetic nephropathy yang sudah tegak 2018
complications (E13.7) dan Acute renal failure, secara med1s. Namun d1per1ukan rekomendasi dan perhimpunan profes1 mengenai defin1sl
unspecified (N17 9) dan kriteria penegakan diagnosis diabetic nephropathy. Has1I audit SPI tidak mutlak karena
ada AKI yang bukan karena OM, harus d1l1hat kasus per kasus dan per1u konfinnasi DPJP
56 Lipoprote1n deftoency (E78 6) Otgunakan pacta kond1S1 BA Kesepakalan

Abe talipoprote1namla Bersama Tahun
High-density hpoproteln deficiency 2018
Hypoalphal1poprotelnae1T11a
Hypobetahpoprotelnaemia (familial)
Lecithin cholesterol acyltransferase deficiency
Tangier disease
Pematil<an pacta kategon E78

Excludes Spt-.ngot1pildosis (E75.0-E75 3)
57 Other disorders of hpoprotem metabolism (E78 8) E78 8 Other disorders of hpoprotein metabolism BA Kesepakatan
Bersama Tahun
Perhatikan pads kategon E78 2018
Exdudes : sphlngohpidosis (E75.0.E75.3)
11
Nomor : j P-02 ·03 /3 / //J9 3 / :to;).O
Nomor : itU /BA J t>110
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Prosedur Aspck Koding Pcrhatlan Khusus Kcterangan
V. Kclalnan Jlwa dan Tlngkah Laku
58 Schizoprenia (F20.0) F20.0 Paranoid schizopherenia Terdapat variasi kode dan penjelasan untuk masing- BA Kesepakatan
Exdudes : masing kode pada ICO 10 volume 1 Bersama Tahun
lnvolutional paranoid state (F22 8) 2018
paranoid (F22 0)
IX. Pcnyaklt-Pcnyaklt Slstem Slr1<ulasl
59 H1pertens1 (110) Exdude pada sub bab: Perhalikan kode kombinasi pada kasus.J<asus yang BA Kesepakatan
complicating p<egnancy. childbirth and th e puerpenum (0 10-011. 013-016) disebabkan oleh h1pertensi contoh : Hypertensive heart Bersama Tahun
Involving coronary vessels (120-125) disease with (congestJVe) heart failure (111 .0). 2018
neonatal hypertension (P29.2)
pulmonary hypertension (127.0)
lnelude pada kategori :

High blood pressure
Hypertension (artenal)(benign)(essenllal)(mahgnant)(pnmary)(systemic)
Exclude pada kategon
involving vessels of
brain (160~69)
eye (H35.0)
60 Penggunaan kode kombinaso untuk Essential Sesuai dengan 11struksi includes pada volume I sub bab hypertenswe renal disease (112) Diperiukan rekomendas1 dari orgafMsas1p<ofesi BA Kesepakatan
(pnmary) hypertension (110) dengan Acute renal yang menyatakan hanya any condition 1n NOO-N07. NIB-. N19 or N26 due to mengena1 matnks penegakan diagnosos antara acute Bersama Tahun
fai ure, unspecif10d menjadi Hypertensive renal hypertension dan JUQa bdak ada lnslruksi lain d1volume Ill Sehingga penggunaan kode dan chrofMc renal fa.lure 2018
disease With renal failure acute renal fawre. unspecified (N17 9) bdak bosa dlgabung dengan essenual (primary)
hypertension (110) menjadi 112
61 Oiagnosa ularna H1pertensi dengan gagal g111Jal Sesuai kaidah kod1ng. H1penens1 dongan gagal g1njal yang d1sertai gagal jantung, maka Kntena Pulmonary Oedema gejala khfMS sesak. BA Kesepakatan
d1sertai atau bdak d1senai gagal jantung. udem paru tidak d1kod1ng terplsah dan d1kode 113 2 tak1kard1, ronki Bersama Tahun
Diagnose sekunder · edern paru J1ka diagnosJS utama hipertensi dengan gaga! 9111al maka dikode 112 o dan Udem paru Ada penatalaksanaan pulmonary oedema yang terekam 2018
(J81) dikode 1ersend1n Walaupun socaro kl1nis, udom pnru merupakan bag1an dari tanda dalarn resume med1s dan ada terap1 dlurebk dan oks1gen
dan gejala dari acute on Chronic renal failure (overload syndrome) yang d1benkan
62 HHDwilh CHF (111 .0) Kriteria ekslusi BA Kesepakatan

complicating p<egnancy, childbirth and the puerperium (010-01 1. 0 13-0 16) Bersama Tahun
involving eo<onary vessels (120·125) 2018
pulmonary hypenonsion (127 0)
Knteria eksklus1kalegori 150.

Komplikasi dari aborsi atau kehamilan ektopic/mola (000-007. 008.8) :
prosedur dan operasi kebidanan (075.4)
akibat hypertensoon (111.0)
dengan renal disease (113-)
Setelah operas1 cardiac atau alubat protesa cardiac (197 1)
neonatal cardiac fa1lixe (P29 0)
Kriteria lnkluso
Kondisi pada 150 •• 151 4~51 .9 yang dlsebabkan oleh h1pertensi
63 HypertensJVe heart disease Without (congesbve) 111 9 Hypertensi hean disease W1thout (congesbve) heart faiure BA Kesepakatan
hean failure (111 .9) HypertellSI heart disease NOS Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada kategon 111 includes
any condition in 150.-. 151.4-151.9 due to hypertensi
12
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatala ksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomo r : .JY.O:-L.O> ('3/lfJ<j>/-:i.()'>o
N omor: 4ff /BA { Ol 10
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Kad ing Perhatian Khusus Keteran gan
64 Hypertensive renal disease with renal failure 112.0 Hypertensi renal disea se with re nal failure BA Kesepaka lan
(112.0) Hypertonsi renal failure Bersarna Tahun
2018
Perhatikan pada kategori 112 includes :
any condition in NOO· N07. N18,-.N19 or N26 due to h yperte nsi
arteriosclerosis o f kidney
arteriosclerotic nephlitis (chronic) (interstitial)
hypertensive nephropathy
nephrosclerosis
excludes : secondary hypertension 115,·
Exelude pada sub bab 110-115:

complicating pregnancy, childbirth and the puerperium (010-011 , 0 13-016)
involving coronary vessels (120-125)
pulmonary hypertension (127.0)
65 Kombinasi diagnosis Primary pulmonary Tidak ada instruksi include dan exclude pada ICO 10 tahun 2010. Sehingga kode 127.0 dan Pastikan tatalaksana dl akukan untuk kedua penyak1t BA Kesepakatan
hypertension (127.0) dengan Heart failure. 150.9 dikoding terpisah. tersebut. Bersama Tahun
unspecified (150.9) menjadi kode 2018
112:112.0;113;113.1;113.2; atau 113.9
66 Cardiomyopathy in other diseases classified 143.8 Cardiomyopathy in other diseases classified elsewhere· merupakan kode astefisk BA Kesepakatan
elsewhere (143.8) dengan kode dagger : Bersama Tahun
Gouty tophi of heart ( M10 Ot ) 2018
Thyrotoxic heart disease ( E05.9t)
67 Atrioventricular block. complete (144.2) 144.2 Atrioventricular block, complete Pastikan penegakkan diagnosa pada hasil EKG BA Kesepakatan
Termasuk kondisi· Bersama Tahun
Complete heart block NOS 2018
Third-degree blocl<
68 Cardiac arrest, unspecified (146.9) 146.9 Cardiac arrest. unspecified 1. Cardiac arresl dapat terjad1pada semua kasus (tidak BA Kesepakatan
hanya penyakit ja ntung) & ada bukti penatalaksanaan Bersama Tehun
Perhatikan pada sub bab : Cardiac Arrest yaitu CPR 2018
146 Cardiac arrest 2. Cardiac Arrest tidak dapat digunakan pada paslen
Kecuali : cardiogenelc shock (R57.0) DOA
complicating : 3. Kading INA.CBG adalah kode Morbiditas
- abortion or molar pregnancy (000-007. 008.8)
- obstetric surgenry and procedures (0075.4)
13
Serita Acara Kesepakatan B ersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : J ?.O'J..Oj /"J,//6~1 /t;.o:JO
Nom or : 41V e1a I Of!lO
A. A SPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Pcrhatlan Khusus Keterangan
69 Supraventricular tachycardia (147.1) 147.1 S upraventricular tachycardia BA Kesepakatan

Paroxysmal tachycardia: Bersama Tahun
· atrial 2018
· atrioventticular [AV)
• junctional
· nodal
Perhatikan pada sub bab

147 Paroxysmal tachycard ia
Kecuali : Komplikasi :
• abortion orectopic or molar pregnancy (000-007,008.8)
• obstertic surgery and procedures (075.4) tachycardia
- NOS (R00.0)
• sinoauricular NOS (ROO.O)
• sinus (sinusal) NOS (ROO.O)
70 Ventricu lar tachycardia (147.2) 147.2 Ventricular tachycardia BA Kesep akatan
Bersama Tahun
Pematikan pada sub bab 2018
147 Paroxysmal tachycardia
Kecuali : Kornpl1kasi: ·abortion orectopic or molar pregnancy (000-007,008.8)
• obstertic surgery and procedures (075.4) tachycardia
• NOS (R00.0)
• sinoauricular NOS (ROO.O)
- sinus (smusal) NOS (ROO.O)
71 Congestive Heart Failure (150.0) Include: Apabila sudah d~emukan tanda-tanda edema paru dan BA Kesepaka tan
- Congestive hearl disease CHF menggunakan kode tunggal 150. 1 Bersama Tahun
- Right ventricular failure (secondary to left heart failure) 2018
Exclude kategori:
Heart Failure dengan komplikasi:
abortion or ectopic or molar pregnancy (000-007, 008.8)
obstetric surgery and procedures (075.4 )
due to hypertension (111.0)
with renal disease (113.-)
fonowing cardiac surgery or due to presence of cardiac prosthesis (197. 1)
neonatal cardiac failure (P29.0)
72 Left ventricular failure (150.1) In clude: BA Kesepakatan

Cardiac asthma Bersama Tahun
Left heart fa ilure 2018
Oedema of lung,- with mention of heart disease NOS or heart fai ure
Pulmonary oedema,-with mention of heart disease NOS°' heart failure
Exclude kategori:
Heart Failure dengan komplikasi:
abortion or ectopic or molar pregnancy (000-007, 008 8)
obstetric surgery and procedures (075.4)
due to hypertension (111 .0)
with renal disease (113.-)
fol owing cardiac surgery or due to presence of cardiac prosthesis (197. 1 )
neonatal cardiac failure (P29.0)
73 intracerebral haemorrhage, unspecified (161.9) 161.9 lntracerebral haemorrhage, unspecified BA Kesepakatan

Bersama Tahun
Includes : with mention of hypertension (condilions in 110 and 115,·) 2018
Use additional code, ~des ired, to identfy presence of hypertension.
Pematikan pada kategori 161

Excludes : sequelae of intracerebral haemorrhage (169. 1)
Kondisi perdarahan otak yang disebabkan oleh trauma ekstemal gunakan kode : traumatic
intracranial haemonhage (SOS,-)
14
Nomor : -JP. 02 .03/ 3/ /6 '!J}/~o;i.o
Nomor : ~it /&l\/()fl_C>
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Koding Pcrhahan Khusus Keterangan
74 Cerebral Infarction (163) Kriteria inklusi kalegori 163. Has~ imaging (Contoh CT scan) diperhatikan untuk BA Kesepakatan
Oklusl dan stcnosis arteri cerobrol dan precerebia yang menyebabkan cerebral infarction penegakan tambahan je,.s Stroke hemorrhagic atau Bersama Tahun
non hemorrhagic. 2018
Kritena eksklusi kategon 163. 163 - pka hasil pemenksaan CT Scan (•) infarl<
sequelae of cerebral infarCbOll (169 3)
Kriteria lnklusi Sub bab l60-169 Sequelae adalah suatu gejala ·1a1e effect" atau gejala
J1ka disertai hlpertensl (condrtions in 110and 115.-) yang menyerupa1. atau gejala yang menelap satu lahun
dapal menggunakan kode tambahan (Use additional code. ~desired. lo identify presence atau lebih setelah onset serangan.
of hypertension.)
75 Stroke. not specified as haemorrhage or infarction Kriteria lnklusl Sub bab 160.169 : Koda ini dlgunakan hanya unluk kasus stroke yang lidak BA Kesepakatan
(164) Jika d1sertai hipertensi (cond11ions In 110 and 115 -) spesifik apakah Infark alau perdarahan. Pasbkan Bersama Tahun
dapal rnenggunakan kode tambahan (Use additional code. ~desired. lo idenlJfy presence pernenksaan penunjang, kl1nis dan scoring 2018
of hypertension.)
Pematikan kode sequelae (169).
Knteria eksklusi Sub Bab 160·169 Sequelae adatah suatu gejala "late ertecr atau gejata
transient cerebral ischaemic attacks and related syndromes (G45.-) yang menyerupal, atau gejala yang menetap salu tahun
traumatic intracranial haemorrhage (S06.) atau lebih setelah onset serangan.
vascular dementia (F01.-)
Pasbkan pka nwayal stroke lama menggunakan kode
169.-
l60 -jika perdarahan subarachnoid, 161,-11ka perdarahan
intracerebral, 162 - 11ka perdarahan lain d1otak.
76 Koda 120.125 dengan 110~1 5 lschemic heart disease (120~25) Berdasarkan Pemenkes No 76 Tahun 2016 Bab Ill BA Kesepakatan
Note : For morbidll)', durabon as used in calegones 121~25 refers to the interval elapsing Kaidah Kodong INA.CBG pom (a) J1ka dalam ICO 10 Bersarna Tahun
between onset of the ischaernc episode and adm1ss1on 10 care For mortality, durabOn 1erdapa1 ca1a1an ·use additional code. tf deSJred. to 2019
refers 10 the interval elapsing between onset and death ident•f)t speSJfied cond1t10n· maka kode tersebut dapat
Include : with mention of hypertension (110.115) digunakan sesual dengan kond1si pasien
Use add•tronal code, tf deSJrod, 10 ldent1f)t presence of hypertension
X. Pcnyaklt.Penyaklt Slstem Pcmafasan

77 Acute pharing1us (J02 9) J02.9 Acute pharyngitis, unspeofied BA Kesepakatan
Pharyngitis (acute) Bersarna Tahun
-NOS 2018
- gangrenius
- infective NOS
- suppurative
- ulcerative
Sore throa t (acute) NOS
Pematlkan pada kategon J02

include . acute sore throat
ekslude . abscess ·
- pentonsilar J36
- pharyngeal J39.1
- retropharyngeal J39.0
acute laryngopharyng1Us J06 O
chronic pharyngitis J31.2
76 Acute upper respiratory infeclJOn , unspeofied J06.9 Acute upper respiratory infecuon. unspeofied Perhatikan pada sub bab JOO.J06 BA Kesepakatan
(J069) termasuk didalamnya Eksklusi. chrome obstrucuve pulmonary disease wulh Bersama Tahun
Upper respiratory . acute exac&<babOn NOS J44 1 2018
~disease. aa.rte
• 1nfectt0n NOS Con!Oh J1ka terdapat korid1s1 akut ekseserbaSI (contoh:
infekSI saluran pemapasan al<ut) yang dlserta1 dengan
Eksklus1 . acute respiratory infection NOS (J22) PPOK maka cukup menggunakan kode J44 1
innuenza virus :
- identified (J09, J10.1)
- not identified (J11 .1)
15
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o m o r: .JP. OJ. .0$ / 3 / / bt'3 /<J.O';).o
N omor : lJ1f/8A/ OtlO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
79 Pneumonia. unspecif.,d (J18.·) Kode ini hanya untuk kasus pneumonia yang tidak spesifik ocganisme penyebabnya. Kode pneumonia dengan ocganlsme penyebab spesifik BA Kesepakatan
ada pada J12.J17 Bersama Tahun
Kriteria eksklusi: 2018
Abscess of lung with pneumonia (J85.1) Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI
Drug-Induced interstitial lung disorders (J70.2-J70.4) No. HK. 02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada foto
P neumo nitis. due to external agents (J67-J70) toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
Pneumonia: aspiration (due to): ditambah dengan 2 atau lebih gejala dibawah ini :
NOS (J69.0)
anaesthesia during: 1. Batuk-batuk benambah
labour and delivery (074.0) 2. Perubahan karal<teristik dahak I puru!en
pregnancy (029.0) 3. Suhu tubuh > 38"C (aksila) I riwayat demam
puerperium (089.0) 4. Pemeriksaan fisik : d«emukan tanda-tanda
neonatal (P24.9) konsolidasi , suara napas bronkial dan ronki
solids and liquids (J69.-) 5. Leukosrt > 10.000 atau < 4500
congenital (P23.9)
interstitial NOS (J84.9)
lipid (J69.1)
usual interstitial (J84.1)
Kode kombinasi untuk bronchopneumonia/ Pneumonia dengan PPOK : J44.0
80 Pneumonia dengan PPOK (J18.9 dan J44.0) Lebih tepat menggunakan kode kocnbinasi J44.0. Sesuai dengan instruksl pada ICD 10 kod1ng pneumonie dgn PPOK menggunakan kod1ng Revisi BA
tahun 2010 volume Ill yang menyatakan disease - lung - obstructive (chronic) - with lower kombtnasi Chronic obstructive pulmonary disease with Kesepakatan
respiratory infection (except influenza) mengarah pada kode chronic obstructive pulmonary acute lower respiratory infection (J44.0) Bersama Tahun
disease with acuto lower respiratory Infection (J44.0). 2018
81 Pneumonia dengan PPOK Eksaserbasi ICD10 2010 Volume 3 Revisi BA

Kesepakatan
Disease. diseased--<:entinued Bersarna Tahun
- lung J98.4 2018
- - interstitial J84.9
- - - specified NEC J84.8
- - obstructive (chronic) J44.9
-- - with
- -- - exacerbation NEC (acute) J44.1
Tidak ada instruksi includes I exciudes secara langsung pada kode chronic obstructive
pulmonary disease with acute exacerbation. unspecified (J44. 1) dengan pneumonia,
unspecified (J18.9) Tldak ditemukan juga kaidah kode kocnbinasi antara J44. 1 dan J18.9.
Berdasarkan pembahasan tim tarif Kemenkes dengan Organisasi Profesi, keadaan akut
ekserbasi dan pneumonia merupakan dua keadaan yang berbeda dan membutuhkan tata
laksana tersendirl. sehingga d1koding terpisah yaitu dikode J44. 1 dan J18.9.
82 Penggunaan kode kocnbina si untuk Pneumonia, Tidak ada instruksi Includes I exciudes secara langsung dari kode pneumonia. unspecified Kode septicaemia due to streptococcus pneumoniae BA Kesepakatan
unspecified dengan Sep~caemia. unspecified (J18.9) dengan sep~emia . unspecified (A41 .9) baikdari volume I maupun Ill. (A40.3) d1gunakan apabda sudah tegak ditemukan Bersama Tahun
merjadi Septicaemia due to Streptococcus kuman streptococcus pneumoniae pada penunjang 2018
pneumoniae medls.
83 Penggunaan kode kocnbinasi untuk Pneumonia, ICD 1o 201o Volume 3 Diagnosa demam tifoid dan pneumonia dikode dengan BA Kesepakatan
un specified dengan Typhoid fever menjadi dagger asterisk dengan A01 .0 + dan J17.0" Bersama Tahun
Localized salmonella infections (A0 2.2) Typhoid (abortive) (ambulant) (an y site) 2018
(fever) (hemorrhagic) (infection) Penegakan diagnosa pneumonia l1hat tampiran Bab
(in termittent) (malignant) (rheumatic) Medis poin no. 3
A01 .0
- inoculation reaction - see Penggunaan kode A01 .0 a tau A02 2 d1tentukan
Complications. vaccmaben berdasarl<an jenis kuman. pada kondisi adanya
- pneumoniaA01.0t J17.0" pneumonia. menggunakan kode asterisk J17.0"
Sesuai dengan intruksi pada volume I sub bab pneumonia in diseases classified elsewhere
(J17) yang menyatakan penggunaan pneumonia (due to)(in) · typhoid fever mengarah
kode dagger (A01 .0+) dan asterisk (J17.0' ) Bukan kode kombinasi
16
Nornor: .JP.CY2 .if$ /-; / I h ~'J /?-0?-o
Norno r : l\11/ BA /O"tl.~
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kod lng Perhatian Khusus Kctcrangan
84 Kombinasi diagnosa Pneumonia, unspecified ICO 10 2010 Volume 3 Oikode HIV disease resulting in multiple infections BA Kesepakatan
(J18.9) dan HIV disease resulong In candidlasls (B20. 7) sebagai diagnosis utama. HIV disease resulting Bersama Tahun
(B20.4) Multiple, multiplex - see also condition in candidiasis (B20.4) dan HIV disease resulting in other 2018
• birth, affecting fetus or newborn P01.5 Infecti ous and parasitic diseases (B20.8) sebagai
• delivery - see Delivery, multiple diagnosis sekunder
·digits (cx>ngenital) 069.9
diseases NEC, resulting from HIV
disease B22.7
• infections. resulting from HIV disease B20.7
85 Penggunaan kode kombinasi untuk Pneumonia, Tidak ada instruksi includes I excludes secara langsung dari kode pneumonia. unspecified Kode chronic obstructive pulmonary disease with acute BA Kesepakatan
unspecified dengan Asthma. unspecified menjadi (J18.9) dengan asthma (J45) baik dari volume I maupun 111. Kedua kode tidak dapat lower respiratory infection (J44.0) digunakan untuk Bersama Tahun
Chronic obstruct pulmonary disease with acute d1kombinasi menjelaskan PPOK dengan infeksi saluran napas bawah 2018
lower respiratory Infection yang tegak secara medis, bukan untuk asthma
86 Kode kombinasi N 18.9 dengan N39.0 menjadi Pada volume I dan Ill tidak ada keterangan untuk kode kombinasi antara N18 9 dan Kode N13.6 digunakan sebagai kode kombinasi hanya BA Kesepakatan
N13.6 N39.0. Kedua kode tersebut Odak ada hubungan in dude exclude dengan N 13.6 Sehingga pada kode N 13.0-N13.5 dan obstruktif uropati yang Bersama Tahun
tidak dapat d11ad1kan kode kombinasi disertai infeksl 2018
87 Bronchitis. not specified as acute or chronic (J40) J40 Bronchitis, not spesified Perhatikan catalan dibawah kategori J40 BA Kesepakatan
Include : Bronchitis : Catalan : Bronchitis ya ng tidak spesifik antara akut atau Bersama Tahun
-NOS kronik pada usia d1bawah 15 tahun dapat diasumsikan 2018
• catarrhal sebagai kondisi akut dan dikode J20.·
• with tracheios NOS
Tracheobronchitls NOS
Eksklusi pada sub bab:

cystic fibrosis (E84.·)
Eksklusi kategori :
bronchitis :
• allergic NOS (J45.0)
• Asthmatic NOS (J45.9)
• chemical (acute) (J68.0)
88 COPDIPPOK (J44.·) Perhatikan p ada kategori J44 Other chon ic obstructive pulmonary disease !CD 10 tahun 2010 Volume 3 BA Kesepakatan
Include : chronic : Bersama Tahun
• bronchitis : Disease. diseased- 2018
-asthmaoc (obstructJve) - lung J98.4
• emphysematous • - obstructive (chronic) J44.9
• with : • --with
• airwa ys obstruction ····exacerbation NEC (acute) J44.1
- emphysema •••. lower respiratory infection
- obstructive : (except influenza) J44.0
·asthma
·bronchitis Kode J44 O sudah menggambarkan PPOK dengan
- tracheobronch ltis infeksi sekunder saluran napas bawah tennasuk
eksklusi : asthma (j45,-) didalamnya pneumonia yang tidak perlu dikoding
asthmatic bronhitis NOS (J45.9) terpisah
bronchiectasis (J47)
chronic :
• bronchitis :
· NOS (J42)
·simple and mucopurulent (J41 ,-)
- trachei1is (j42)
• tracheobronchitis (J42)
emphysema (J43,-)
lung disease due to external agents (J60-J70)
17
Berita A cara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : jp_oz. .o> /"!7/t~03/:lo?O
Nomor : lf1t / St\ { 012.0
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perhatian Khusus Kctcrangan
89 Asthma (J45) Kriteria ekslusi: BA Kesepakatan

acute severe asthma (J46) Bersama Tahun
chronic asthmatJc (obstructive) bronchllis (J44 -) 2018
chronic obstructJVe asthma (J44 -)
eosinoptlhc astlvna (J82)
lung d1Seases due to external agents (J60..J70)
status asthmatocus (J46)
J45.0 Predominantly allergic asthma

Allergic:
bronchitis NOS
rhinitis with asthma
Atopic asthma
EXllins1c allergic asthma
Hay fever with asthma
J45.1 Nonallergic asthma

ldiosyncrabc asthma
lntnnsic nonallergic asttvna
J45.8 Mixed asthma

Combination of cond1t1ons listed in J45.0 and J45.1
J45.9 Asthma, unspecified

Asthmatic bronchitis NOS
Late-onset astlvna
90 EffuSI pleura (J90) Eksklus1 . Effusi Pleura dengan kond1S1 BA Kesepakatan

chylous (pleural) effusion J94 o Bersama T ahun
pleunsy NOS R09.1 2018
tuberculous A 15-A16
Malignan C78.2
Influenza J 11 .1
pada fetus , newborn P28.8
XI. Penvaklt-Penvaklt Slstcm Pencem aan

91 Kista mandlbula s1nistra (K09.2). G1ng1v1bs (KOS 1). Eksterpasi klsta Untuk prosedur eksbrpasi yang d1lakukan pada daerah gingg1va/gumlgusi maka Pashkan lokasi dari ekstirpasl yang ditakukan BA Kesepakatan
G1ngival Abses (KOS 2) menggunakan kode 24.31 Bersama Tahun
2018
18
Serita A cara Kesepakat an Bersama Panduan Penatalaksanaan So lusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nom or : .J p. 02 . OJ / 3 / f ~3 { ';1..()?-0
A. ASPEK KODING
N om or :
ll11 /BA/ Ot'lD
No Diagnosis Prosedur Aspek Keding Perhatian Khusus Keterangan
92 Gaslfitis (K29) Kriteria eksklusl kalegori: Penegakan diagnosis Gaslritis selelah konfinnasi hasil BA Kesepakatan
eosinophilic gastritis or gastroenteritis (K52.8) pemeriksaan penunjang Endoskopi Bersama T ahun
Zollinger-Ellison syndrome (E16 .4) 2018
Gaslritis (sederhana) K29.7
Gastritis dengan perdarahan K29.71 (Gunakan kode ini jika ada muntah/BAB berdarah)
Gaslfitis akut erosif K29.00 - dengan perdarahan K29.01
Gastritis Tuberkulosa A 18.83
Vanasi kode K29.- berupa·

K29.0 Acute haemorrhagic gastntis. Acule (erosive) gastritis wilh haemorrhage Exel :
erosion (acute) of slomach (K25.-)
K29.1 Olher acule gastritis
K29.2 Alcoholic gaslritis
K29 .3 Chronic superficial gastrrt1s
K29.4 Chronic atrophic gastritis. Gastric atrophy
K29 .5 Chronic gastritis. unspecttied. Chronic gastntis:
antral. fundal
K29.6 Olher gastritis. Gian! hypertrophic gastrilis
Granulomatous gaslritis, Menetrier disease
K29.7 Gastrrtis. unspecified
93 Penggunaan kode kornbinasi untuk Gastritis, Tidak ada instruksi includes I excludes secara langsung dari kode hematemesis (K92.0) BA Kesepakatan
unspecified dengan Haematemesis menjadi Acute dengan gastril is (K29.7) baik dari volume I maupun Ill. Kade acule haemormagic gastritis Bersama Tahun
haemorrhagic gastritis (K29.0) digunakan apabila sudah dilakukan konfirmasi sumber perdarahan berasal dari 2018
gastritis yang tegak secara medis.
94 Dyspepsia (K30) Exclude : Penegakan diagnosis Dispepsia bisa dengan gejala BA Kesepakatan
dyspepsia dengan penyebab klinis Sebelum ada pemeriksaan penunjang seperti Bersama Tohun
nervous (F45.3) endoskopi, diagnosis yang tegak adalah Dispepsia 2018
neurolic (F45.3) (K30). Jlka dilakukan pemeriksaan penunjang, maka
psychogenic (F45.3) diagnosis disesua1kan berdasarl<an hasil pemeriksaan
heartburn (R12) penunjang.lnd1kasl untuk dilakukan endoskopi pada
kasus Dispepsia dengan alann symptom seperti : berat
badan menurun, tidak bisa menelan, demam.
perdarahan atau ketersediaan sarana dan prasarana.
95 Acute appendicitis (K35.8) K35.2 Kond1si peritonitis dan atau pertorasi, abses peritoneal BA Kesepakatan
Acute appendicitis with generalized peritonitis yang disertai apendisitis (ataupun kond1si sebaliknya) Bersama T ahun
Append icilis (acute) wilh generalized (diffuse) pentonitis follOWlng rupture or p erforation cukup menggunakan kode gabungan K35.· 2018
K35.3
Acute appendicitis with localized p erilonitis
Acute appendicitis wilh localized perilonitis Wlth or wilhout rupture or perforation
Acute appendicitis wilh pentoneal abscess
K35.8
Acute appendicitis, olher and unspecified
Acute appendicitis without mention of localized or generalized perrtonitis
96 Kade kombinasi diagnosa primer Hernia dengan Pada sub bab Hernia (K40-K46) sudah terdapat kode untuk hernia yang disertai obstruksi. BA Kesepakatan
d1agnosa sekunder obstruksi Obstruksi tJdak dapat digunakan sebagai diagnosa sekmder. Bersama Tahun
2018
19
Nomor: .J~- 01- .0'7 /J/ {(()CJ3 /:;..(f).O
Nomor: t\11/ P,f\J 01'10
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Pcrhaltan Khusus Ketera ngan
97 Unilateral or unspecified inguinal hernia. without Hernia dengan gangren dan obstruksi d1klasifikasikan hernia dengan gangren. Pastikan lokasi anatomis herria sesuai dengan kode BA Kesepakatan
obstruCtJon or gangrene yang digunakan Bersama Tahun
(K40.9) Kriteria inklusi sub bab: 2018
Hernia yang didapat (acquired),
congenital (kecuali diafragmatik atau hiatus ).
rekuren (berulang).
Includes: bubonocele. inguinal hernia (direk. indirek. double. oblique.NOS). scrotal hernia
98 Other and unspecified cirmosis of liver (K74.6) K74.6 Other and unspecified cirrhosis of liver BA Kesepaka tan
Cirrhosis (of liver) : Bersama Tahun
-NOS 2018
- cryptogenic
- Macrnnodular
• Mixed type
-por1al
- postneetotic
Perflatikan pada kategori K74 Fibrosis and cirrtlosis of liver

Excludes : aloohol1c fibrosis of liver (K70.2)
cardiac sclerosis of liver (K76. 1)
cirrhosis (of liver) :
- alcoholic (K70.3)
- congen~al (P78.8)
with toxic liver disease (K71.7)
XII. Pcnyaklt Kul lt dan J arin gan S ubkutls
99 Cutaneous abscess. furuncle and carbuncle of Nonexcisional debridement of wound, infection, or Jika insisi pada abses maka menggunakan 86.04 (Other incision with drainage of skin and BA Kesepakatan
limb (L02 4) bum (8628); Other incision of skin and subcutaneous tissue). Bersama Tahun
subcutaneous tissue (86.09) 2018
100 Oecubitus ulcer (L89) dengan Non~nsulin-<lepend Apabila ulkus pada NIDDM maka di kode E11 .5 Non-insulin-dependent diabetes menitus, BA Kesepakatan
diabetes mellitus without oomplica~on with peripheral circulatory complications) . Bersama Tahun
2018
Ulkus dekubitus yang dipicu oleh faktor selain OM memilikl kode tersendiri, yaitu L89.
10 1 Ulkus Thorax Dextra (L98.4) Debridement dan Eksisi luas Jika eksisi yang dilakukan bagian dari debridemenl tajam (membuang jaringan nekrotik) Pastikan prosedur yang dilakukan. BA Kesepakatan
maka men ggunakan kode 86.22 (Excisional debridement of wound, infection, or burn) Bersama Tahun
2018
102 Kista ternporoparietal Eksisi Kode diagnosis G93.0 merupakan kode untuk kista lokasi pada struktur otak. Pastikan lokasi klsta dan prosedur yang d1lakukan. BA Kesepakatan
Jika kista berada pada kulit kepala maka menggunakan kode L 72.9 Bersama Tahun
J1ka eksisi d1lakukan untuk mengambil jaringan maka menggun akan kode 86.3, namun jika 2018
dilakukan eksisi dan bioosi maka mennnunakan kode 86.11
XIV. Pen yaklt-Pen yak lt Slstem Genltourtnart u s
t03 Hidronefrosis . Batu Saluran Kemih dan ISK Sesuai dengan instruksi exclude s pada volume I kode hydronephrosis with renal and BA Kesepakatan
dikoding kombinasi dengan kode N1 3.6 ureteral calculous obstruction (N13,2) yang menyatakan with infection men garah pada Bersama Tah un
RS : Diagnosis N132 Diagnosis N390 kode pyonephrosls (N13.6). Sehingga penggunaan kode N13,6 digunakan untuk 2018
menggabungkan antara hydronephrosis. batu kidney - ureter dengan ISK.
104 Diagnosa pnmer hidronefrosis yang d1ser1ai Menggunakan kode kombinasi pyoneptvosis (N13.6). Urotitiasis dan infeksi saluran kemih BA Kesepakatan
dengan uroktiasis (batu saluran kemih) atau infeksi tidak dikode sebagal d1agnosa sekunder Bersama Tahun
saturan kellllh 2018
105 Penggunaan kode kombinasi untuk diagnosa N13.6 Pyonephrosis Sesuai ICD 10 2010 Volume 1, diagnosa Other BA Kesepakatan
Other obstructive and reflux uropathy (N13.8) Conditions in N13.0-N13.5 with infection obstructive and reflux uropathy (N13.B) dengan Urinary Bersama Tah un
dengan Urinary tract infection. site not specified Obstructive uropathy with infection tract infection. site not specified (N39.0) dikode terpisah 2018
(N39.0), unspecified menjadi Pyonephrosis Use additional code (B95-B97), if desired, to Identify infectious agent.
(N13.6)
20
Nomor : .JP·Ol.03' /~ / / <,~7 /J.o?O
N o mor : LH1 / 6A / OllO
A. ASPEK KODING
106 Penggunaan kode kombinasi untuk Acute Renal Tidak ada instruksi Includes I exdudes pada kode acute renal failure, unspecified (N17.9) BA Kesepakatan
Failure (N17.9) dengan Urinary tract infection, site dengan kode urinary tract infection, site not specified (N39.0) baik di volume I maupun Ill Bersama T ahun
no t specified menjadi Pyonephrosis Bukan kode kombinasl. 2018
107 AKI dan Sirosis Hepatis dikoding kombinasi Tidak ada instruksi includes I e xcludes secara langsung pada kode acute renal failure, BA Kesepakatan
dengan kode K76.7 unspecified (N17.9) dan o ther unspecified cirrhosis o f liver (K7 4.6 ) baik dari volume I Bersama Tahu n
RS : Diagnosis N179 Diagnosis K746 maupun Ill. Sedangkan kode h epa torenal syndrome (K76.7) digunakan untuk sindrom 2018
SP! : Kombinasi K767 hepatorenal yang tegak secara medis. Bukan kode kombinasl.
108 Calculus of kidney (N20.0) N20.0 Calculus of kidney Kondisi batu saluran kernih dan batu ginjal yang disertai BA Kesepakatan
termasuk didalamnya hidronefrosis dan infeksi menggunkan kode N13.6 Bersama Tahun
Nephrolithlasis NOS 2018
Renal calculus or stone Kondisi batu saluran kemih yang d1sertai dengan infeksi
S tagghon calculus salurah kemih menggunakan kode gabungan di N20-
Stone in kidney N23 (sesuai kriteria eksklusi di sub bab N30-N39)
Perhalikan pada ka tegon N20

Includes : calculus pyelonephiritis
Excludes : with hydronep hrosis (N13.2)
-with Infection (N13.6)
Sesuai dengan instruksi excludes pada ICD 10 2008 dan 2010 volume I sub bab other
diseases of urinary system (N30-N39) yang menyatakan urinary infection (complicating)
with urolfthiasis mengarah pada satu kode (N20-N23). Kondlsi infeksi pada urinary calculus
tidak menggunakan kode tersendiri. Cukup dikode urinary calculus sebagai diagnosa
utama (tanpa diagnosa sekunder)
109 Kodekombinasi N20.1 danN10digabung menjadi ICD 10 2010 Volume 3 BA Kesepakatan

N20.1 Bersama Tahun
Pyelonephritis (see also Nephritis. 2018
tubulo~nterstitial) N 12
- acute N 10
Kade calculus of ureter (N20.1) dan pyelonephritis (N10) lebih lepat digabung
menggunakan kode N20.9. Sesuai instruksi volume Ill pyelonephritis (N10) - calculous
mengarah kepada kode urinary calculus. unspecified N20.9. Sehingga kode N20.9 sudah
menggambarkan adanya balu kidney • ureter yang d1sertai pyelonephritis.
110 Calculus of Kidney and Ureter (N20.2) yang ICD 10 2010 Volume 1 Kondisi infeksi pada calculus of kidney and ureter tidak BA Kesepakatan
disertai dengan penyakit infeksi saluran kemih menggunakan kode tersendm. Cukup d1kode N20.2. Bersama Tahun
(N39.0) lebih tepa t d1kode hanya N20.2 Other diseases of urinary system Sesuai dengan instruksi excludes pada volume I sub 2018
(N30-N39) bab other diseases of urinary system (N30-N39) yang
Excludes: urinary infection (complicating): menyatakan urinary infeclion (complicating) wit h
· abortion or ectopic or molar pregnancy ( 000-007 . 008.8) urolithiasis mengarah pada satu kode (N20-N23).
· pregnancy, clhildbirth and the puerperium (023.- . 0 75.3 . 086.2 )
· with urolithiasis ( N20-N23 )
111 Rekomendas1 SPI mengenai perubahan kode ICD 102010 Volume 3 Calculus ureter dan ginjal (N20.2) tJdak dapa t di kode BA Kesepakatan
Calculus of Kidney and Ureter (N20.2) me~ad1 sebagai Pyonephrosis (N13.6) J1ka Udak terdapat Bersama T ahun
Pyonephrosis (N13.6) pada diagnosa sekunder Calculus. calculi . ..• - - d1agnosa hydronephrosis dan infeksi 2018
AKI (N17.9) - ureter (impacted) (recurrent) N20.1
• -with Diagnosa dikode terpisah .
- - - calculus. kidney N20.2 Perlu d1perhatikan penegakan diagnosa gagal ginjal akut
- - - - with hydronephrosis N1 3.2 (hhat lampiran pada b ab medis pain no 5. Kriteria Gagal
• - - - - with infection N13.6 Gin)al Akut)
21
Nomor : .J f. <n..O) / '.> / I b~') / '")-(J?{)
Nomor: ~ {(/Q ~/0'110

A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Pcrhatlan Khusus Keterangan
112 Calculus in bladder (N21.0) yang d1sertal dengan Other diseases of urinary system Kondisi infeksi pada Calculus in bladder tidak BA Kesepakatan
penyakit infeksi saluran kernih (N39.0) lebih tepat (N30-N39) menggunakan kode tersendiri. Cukup dikode N21 .0. Bersama Tahun
dikode hanya N21.0 Excludes: urinary infection (complicating): Sesuai dengan in struksi excludes pada volume I sub 2018
· abortion or ectopic or molar pregnancy ( 000-007 , 008.8 ) bab other diseases of urinary system (N30-N39) yang
· pregnancy, childbirth and the puerperium (023.-, 075.3, 086.2 ) menyatakan urinary infection (complicating) with
· with urolithiasis ( N20-N23 ) urolithiasis mengarah pada satu kode (N20-N23).
1 13 Kasus Batu Bull (N2 1.0) dan Hidronefrosis Tidak ada instruksi includes I excludes pada kode calculus in bladder (N21 .0) dengan kode BA Kesepakatan
dikoding N20.9 hydronephrosis with renal and ureter al catculous obstruction (N1 3.2) b aik di volume I dan Bersama Tahun
RS : Diagnosis N210 Oiagnosis N132 Ill. 2018
SPI : Kombinasi N209 Kode urinary calculus, unspecified (N20.9) merupakan bagian dari kode calculus of kidney
and ureter (N20} sehingga tidak dapat digunakan untuk menjelaskan ba tu bull.
114 Penggunaan kode kombinasi untuk Unspecified Colic--- Tidak ada kode kombinasl diagnosa kolik renal dengan BA Kesepaka tan
renal colic (N23) dengan Other and unspecified renal N23 hydronephrosis Bersama Tahun
h ydronephrosis menjadi Hydronephrosis with renal 2018
and ureteral calculous obstruction Tidak ada instruksi includes I excludes secara langsung dari kode unspecified renal colic
(N23) dengan other and unspecified hydronephrosis (N13.3) baik dari volume I maupun Ill.
Kode hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction (N13.2) digunakan
apabila sudah ditemukan batu yang tegak secara medis.
115 Urinary tract Infection, site not specified (N39.0) Kriteria eksklusi sub bab: Kond1si batu saluran kernih yang disertai dengan infeks i BA Kesepakatan
Urinary infection (complicating): salurah kemih menggunakan kode gabungan di N20· Bersama Tahun
Aborsi a tau kehamilan ektopik/moia(000-007. 008.8) N23 (sesuai knteria eksklusi d1 sub bab N30-N39) 2018
Kehamilan, persalinan dan nrtas (023.-, 075.3, 086.2)
Dengan urolithiasis (jka diserta N39.0, hanya menggunakan kode N20-N23)
Kriteria eksklusi kategori:

haernaturia (NOS (R31),
rekuren dan persisten (N02.-).
pada lesi dengan mortologi spesifik (N02.).
proteinuria NOS (RBO)
Sesuai dengan onstruksi excludes pada volume t sub bab other diseases of unnary system
(N30-N39) yang menyatakan Lrinary infection (complicating) with urobthiasis mengarah
pada satu kode (N20-N23).
116 Hyperplasia of Prostate N40 Hyperplasia of prostat Pasbkan kesesuaian dengan hasll pernenksaan BA Kesepakatan
(N40) termasuk didalamnya : penunjang (h1stopatolog1s. dll) Bersama Tahun
Adenoftbromatous hypertrophy of prostat 2018
Enlargement (benign) of prostat
Hypertrophy (benign) of prostat
Median bar (prostate}
Prostatic obstruction NOS
Eksklusi : benign neoptasmas of protate (029. 1)
117 Kista vagina (NB9.8) Eksisi kista dan adhesiol1sis Jika prosedur yang dilakukan adalah eksisi pada vagina untuk mengangkat kista maka BA Kesepakatan
dikode 70.33. Bersama Tahun
Jika prosedur yang dilakukan adalah mengambil jaringan untuk biopsi maka d1kode 70.24. 2018
J1ka prosedur yang dilakukan adalah untuk mengangka t kista secara keseluruhan dan
biopsi maka dikode 70.33 dan 70.24.
22
Nomor : ,l Y1•0'2. 07 /'3 / /
b'j"$ / ')-0?-0
Nomor : 411/gA/()~lO
A. ASPEK KODI NG
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Perhatlan Khusus Keterangan
XV. Kehamllan, Melahlrkan, d an Nlfas
118 Blighted ovum and nonhydatidiform mole (002.0) 002.0 Blighted ovum and nonhydatidiform mote Perhatikan pada kategori 002 BA Kesepakatan
Mole : Use additional code from categoiy 008.·. tt desired, to Bersama Tahun
· cameous identify any associa ted complication 2018
-fleshy Excludes : papyraceous fetus (031 .0)
• intrauterine NOS
Pathological ovum
119 Spontaneous abortion, incomple te without 003.4 Spontaneous abortlOO BA Kesepakatan

complication (003.4) lnklusl : miscarriage Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada sub bab (000-008)
Eksklusi : oontinuing pregnancy in multiple gestation after abortion of one fetus or more
(031.1)
120 Unspesified abortion incomple te (006.4) 006.4 Unspecified abortion incomplete, without complication BA Kesepakatan
Includes : induced abortion NOS Bersama Tahun
2018
Exludes : continuing pregnancy in multiple gestation after abortion of one fetus or more
(031.1)
121 Severe pre-eclampsia (014. 1) 0141 Severe pre-eciampsla Perhatikan kriteria penegakan diagnosis moderat dan BA Kesepakatan
severe pre-eclampsia Bersama Tahun
Pada kategori 014 kriteria eksklusi : 2018
superimposed pre-edampsia 011 Perhatikan jika sudah terd1agnosa hipertensi sebelum
masa kehamilan. dan terdapat peningkatan kadar
proteinuria selama masa kehartilan maka digunakan
kode011
122 Mild hyperemesis grav1darum (021.0) 021.0 Mild hyperemesis gravidarum BA Kosepakatan
Hyperemesis gravldarum. mild or unspecified, starting before the end of the 22nd week of Bersama Tahun
gestation 2018

Eksklusi :
- Maternal care related to the fetus and amniotic cavity and possible deliveiy problems
(030-048)
- Disease classifiable alsewhere but compicating pregnancy. labour and delivery, and the
purperium (098-099)
123 Maternal care for disproportion. unspeClfied 033.9 Maternal care for disproportion. unspecified BA Kesepakatan
(033.9) Cephalopelvic dlsproportlOO NOS Bersama Tahun
Fetopelvic disproportion NOS 2018
Perhatikan pada kalegori 033

Includes : the hsled conditions as a reason for obsevation, hospitahzabon or other obstetric
care of the mother, or for caesarean section before onset of labour
Excludes : the hsled conditions with obstructed labour (065-066)
124 Maternal care due to uterine scar from previous 034.2 Maternal care ror scar from previous caesarean section Perhalikan penunjang medis dan klinis BA Kesepakatan
surgeiy (034.2) Excludes: vaginal delivery following previous caesarean section NOS (075.7 ) Bersama Tahun
2018
125 Oligohydramnios (041 .0) 041 .0 Oligohydramnios BA Kesepakatan

Oligohydramnios without mention of rupture of membranes (042,·) Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada kategori 041 .
Exdudes : premature rupture of membranes (042,·)
J1ka t0f)8d1ohgohidroamnion dan ketuban pecah d1ni (KPD) maka hanya digunakan kode
042 -
23
Nomor : jfJ. O'J .O}/';/(bfJ> /~0?-0
Nomor : 4\\ /&A/ ()=\l.()
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Koding Pcrhatlan Khusus Kctcrangan
t 26 Prolonged pregnancy (048) 048 Prolonged pregnancy Perhal1kan pada sub bab . BA Kesepakatan
Post-dates 030-048 Asuhan ibu sehubungan dengan maselah Bersama Tahun
Post-term janin. amnion dan mungkin melahirkan 2018
ICD 10 Volume 1 Prolonged pregnancy (048) termasuk dalam sub bab

maternal care related to fetus and amniotic cavity and
42 completed weeks or more (294 days or more) of gesta!JOn possible delivery problems Tidak ada instruksi includes
maupun excludes pada volume I dan Ill. Tidak ada
aturan khusus di PMK 76
Kode 048 digunakan sesual dengan standar kriteria
klinis yang ber1aku Kriteria WHO (Volume II ICD-10
Revisi Tahun 2010) yaitu usla kehamilan 42 minggu atau
leb1h
127 Persalinan normal Kriteria inklusi Q;agnose penyuhl/kompl1kasi menjadi diagnosa ulama. BA Kesepakatan
080.9 dan 080.0 Kasus persahnan normal dengan bantuan minim atau tanpa bantuan sama sekali, dengan metode persal1nan normal menjad1 diagnosa sekunder. Bersama Tahun
atau tanpa episiotomi 2018
J1ka lldak ada penyuhl/kompl1kasi maka metode
persahnan normal menjadl d1agnosa utama.
Pada semua kasus persahnan harus dltambahkan kode

Z37.- sebagai diagnose sekunder
128 Persahnan Caesar (082 -) Gunakan kode speslfik yang sesua1dengan desknpSI ICD 10 Diagnosa penyuhl/kompl1kas1menjad1diagnose utama. BA Kesepakatan
ConlOh . OperaSI Secoo Cesarea elek1Jf menggunakan kode 082.0 sedangkan untuk metode persahnan sesar me11ad1diagnosis sekunder. Bersama Tshun
Operasi Sec!JO Cesarea emergens1menggunakan kode 082 1 2018
Pada semua kasus persahnan harus di1ambahkan kode
Z37 - sebagai d1agnoS1s sekunder.
129 Anemia pada keham1lan.persalinan,puerperium J1ka dalam ICD 10 lerdapat catatan · use add111onal code. ii desired, to identffy specified Anemia pada saat keha1TI1lan atau persahnan harus BA Kesepakatan
condition" maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kond1si pasien (Permenkes menggunakan dua kode, ya1tu 099.0 dan 064.9 yang Bersama Tahun
76/2016) d1koding sebaga1 d1agnosa sekunder (Permenkes 76 2018
tahun 2016)
ICD 10 2010 Volume 1
Anemia·-~ ·
- complicating pregnancy. childbinh or
puerpenum 099.0
099 Other maternal diseases classifiable elsewhere but compl1cating pregnancy, childbirth
and the puerpenum
Note: This ca tegory includes cond~IOflS y,fl1ch comphcate the pregnant slate. are
aggravated by the pregnancy or are a main reason for obstetnc care and for y,flich the
Alphabetical Index does not 1nd1cate a speofic rubrian Chapter XV
Use add11JOnal code. d dened. to idenllly speafic cond1110n
099.0 Anaemia complicabllg pregnancy, ch1ldb1rth and the puerpenum

CondibOns in 050-064
130 Pengkodean kond1s1 penyakit atau kelainan yang Kode 095 • 099 d1gunakan 11ka ada kond1si penyakot atau kela1nan yang menyenai BA Kesepakatan
menyertai keham1lan atau persahnan keham1lan atau persabnan Bersema Tahun
2018
XVI. Kondlsl Tertentu Yong Dlmulal Pada Perlode Perinatal
131 Bayi lahir dari persahnan dengan infeksl (P39.9) P39.9 adalah kode untuk lnfeksl pada pennatal seh1ngga harus d1bukbkan terjadinya Pasbkan tercatat dalam resume med!s 1nleksi yang BA Kesepakatan
infeksl bukan hanya terapl yang dlberlkan te~ad1 Bersama Tahun
2018
24
Serita Acara Kesepakatan Bersama f>anduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
No m o r : .J '?. oz .r:f> I>/1 b9'3 /?-0-;)0
Nomo r : /Jfd/ IA/Otll>
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kading Pcrhallan Khusus Keterangan
132 Neonalal ,aundoce, unspecified (P59.9) P59.9 Neonatal jaundice, unspecfied BA Kesepakalan
Physiological jaundice (1ntenseXprolonged) NOS Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada kalegon
Excludes : due 10 lnbom errors of melabohsm (E70-E90)
kemicterus (P57.-)
XV II. Mallormasl, Del orm asl Dan K elal nan Kromoso m Kongenlt al
133 Alnal septa! defect (02 1. 1) 021.1 Alna! septa! defect BA Kesepakatan
Coronary sinus defect Bersama Tahun
Palen! or persistent · 2018
- foramen ovale
• ostium secundum defect (type II)
SJnus venous defect
Perhatikan pada sub bab 021 Congenrtal malformabons of cardiac septa

Kecuah . acquired cardiac seplal defect (151 0)
134 Tetralogy ol fallol(021 3) 021.3 Teltalogy o f fallol BA Kesepakalan

ve tlicular septal defect yang doserta1 pulmonary stenosis alau atresia, dextroposition aorta Bersama Tahun
dan hypertrophy ventnkel kanan 2018
Perhatikan pada sub bab 021 Congennal malformabOns ol cardiac septa

KecuaJ1 acqu~ed cardiac sep1a1 defect (151 OJ
XVIII. Gejala, Tanda, dan Hasll Abnormal Kllnls Dan Laboratorium, Tldak Dlklaslnkaslkan di T empat Lain
135 Bradycardia, unspecified (R00.1) ROO 1 Bradycardia, unspesified BA Kesepakatan

Bradycardia Bersama Tahun
- simoatnal 2018
- sinus
-vagal
Slow h eart beat
Use add1t100al external cause code (Chapler XX. d desired, to identify drug~nduced)
Perhal1kan sub bab ROO Abnonnal1bes of heart beat Kecuah pada kondisi :
Abn ormahtas yang d1sebabkan pada masa perinatal gunakan kode P29. 1
A ritmia yang sudah spesifik gunakan kode 147 -149
136 Gangrene, not elsewhere classified (R02) R02 Gangrene. not elsewhere classified Sesuai kaldah ICO 11ka gangrene saja dapat d1kode R02, BA Kesepakatan
Gas Gangrene d1kode A48.0 dan gangrene pada OM Bersama T ahun
Perhabkan pada sub bab d1beri kode E10·E14 (sesuai dengan jenis OM) dengan 2018
R02 Ganrene. NEC d1gi1 terakhor .5 (conloh Gangrene OM Tipe 2 di kode
kecuah pada kondosi · E 11 5) Pasbkan bahwa hubungan gangren dengan OM.
• atherosclerosis (170 2)
- diabetes melblus (E10-E 14 Wllh common founh charader 5)
- other ~heral vascular disease (173,-) gangrene of cenaon specified sites
• see Alphabebcal Index
gas gangrene (A48 0)
pyodenna gangrenosum (L88)
137 EposlaXIS (R04 0) R04.0 Ep1SlaXIS Kond1si perdarahan yang lel)adi pada kasus OHF harus BA Kesepakatan
Perdarahan dan rongga h1dung d1nyatakan sebagai diagnosis sekunder karena hal Bersama Tahun
tersebu1 penbng dalam menentukan penalalaksanaan 2018
selanjutnya, dan bukb pendukungnya adalah adanya
penalalaksanaan perdarahan dalam rekam med1s
25
Nomor : J~. 0'). .03 /--; / lh9'3 /')-0:J..IJ
Nomor : 4-t\ /BA [()f1()
A. ASPEK KODING
No D1agnos1s Proscdur Aspck Kod1ng Perh.ntian Khusus Kctcrangan
138 Haemoplysis (R04 2) R04 2 HaemoptySIS Pefhati<an penyebab dan kond1si Hemoptisis. J1ka BA Kesepakalan
Dahak d1sertai darah merupakan baglan dart diagnosis utama maka lldak Bersama T ahun
Batuk berdarah d1kode sebagai diagnosis sekunder. 2018
Contoh : HemoptJsls pada Tuberkulosis Paru cukup
d1kode dengan kode diagnosis Tuberkulosis Paru
t39 Respiratory arrest (R09.2) R09.2 Respiratory arrest Respiratory arrest dapat ditegakkan sebagai diagnosis BA Kesepakatan
Tennasuk didalamnya : cardiorespiratory failure sekunder bila memenuhi seluruh kriteria berikut ini : Bersama Tahun
( 1). Tcrdapot usoho rosusitasl don atau pemakaian alat 2010
Perhatikan pada sub bab bantu nafas
R09 Other symptoms and signs involving the circulatory and re spiratory systems (2). Bila terka1t dengan diagnosis pnmer
Kecuah : resp~atory : (3).Merupakan pe~alanan penyaklt primer
- distress (syndrome)(of) :
- adult (J80)
- newborn (P22.-)
- failure (J96,-)
- newborn (P28.5)
140 Pain locallized to upper abdomen (R10.1) Desknpsi : Eplgastric pain BA Kesepakatan
Kriteria eksklusi sub bab: Bersama Tahun
gastrointestinal haemorrhage ( K92 O-K92 2 ) 2018
· newborn ( P54 O-P54.3)
intestinal obstruction ( K56 - )
· newborn ( P76 - )
pylorospasm ( K31 3 )
· congendal or 1nfanble ( 040 O )
Tanda dan gejala yang tel)8d1 pada s1Stem L01an (R3G-R 39)
gejala yang bemubungan dengan 0<gan genitalia
· female (N94.-)
· male (N48-N50 )
Eksklusi: dorsalgia ( M54.-)

flatulence and related conditions ( R14)
renal colic ( N23 )
t41 Other and unspecmed abdominal pain (R10.4) R10.4 Other and unspecified abdominal pain Cermab diagnosa banding dan knteria penegakan BA Kesepakatan
Abdominal tenderness NOS d1agnosa untuk gejala nyer1 peM, misalnya: dispepsia, Bersama Tah un
Colic GERO. dan lam sebaganya 2018
· NOS
·infantile
R 10·R19 Symptoms and signs involving the d1gest1ve system and abdomen
K riteria ekslude
gastrointestinal haemorrhage (K92 O-K92 2)
gastrointestinal haemorrhage newborn (P54 G-P54 3)
intestinal obstruction (K56 -)
intesbnal obstruction
newborn (P76 -)
p ylorospasm (K31 3)
p ylorospasm
conge1111a1or1nfanble (040 O)
symploms and signs Involving the unnary system (R3G-R39)
symploms referable to genolal organs
female (N94 -)
male (N48-N50)
t42 Fever (R50.9) Tennasuk d1dalamnya : Konfinnasi penyebab demam yang spesifik sesuai klinis BA Kesepakalan
Hyperpyrexla NOS dan pemeriksaan penun)ang, tata laksana dan Bersama T ahun
Pyrexia NOS pemeriksaan penunjang J1ka merupakan bagian tanda 2018
dan gejala dan suatu p enyak1t, maka tidak dapat
Kritena eksklus1 Sub bab: d1koding terpisah
Fever of unknown O<igin (during)(1n) labour (075 2). newborn (P81.9)
Puerperal pyrexia NOS (086 4)
26
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahu n 2019
Nomor : .JP. O'l . 0:. /, / / b9 '3 / ~'){)
Nomor: 'c'a1 /PA/(ftlO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kod1ng Perhatlan Khusus Kctcrangan
143 Febole convulsions (R56.0) R56.0 Febrile convcjsions Kode Kejang Demam {R56.0) digunakan sebagai BA Kesepakatan
diagnosis utarna jika bukan gejala yang mowakiH Bcrsama Tohun
Pertlatikan pada ka tegon R56 diagnosis seklflder dan memenuhi knteria diagnosis 2018
Exdudes : convl,jsions and seizures (1n) utama
• dissociabve (F44 5)
- epilepsy (G40-041)
-newborn (P90)
144 Trombositopeni, mual muntah. nyeri, dan kondisl Diagnosis yang dikoding dan dienty ke aphkasi INA·CBG adalah diagnosis BA Kesepakatan
gawat darurat lain yang didiagnosis dari paslen kegawatdaruratan, sedangkan diagnosis kanker tidak dikoding dan dientri jika tidak ada Bersama Tahun
kanker pada kasus kegawatdaruratan tatalaksana untuk penyakit kanker. 2018
145 Diagnosis yang d1lakukan d1 RS Khusus yang Sesuai dengan Permenkes No.76 Tat•m 2016 bahwa ko<Je yang dmyatakan sebaga1 Pematli<an tatalaksana BA Kesepakatan
memertukan bndakan seperu rehab~taSl medik, pelayanan sesuai kekl>.JsusaMya adalah jtka ko<Je diagnosis utama sesuai dengan Bersama Tahun
gigi, dan lainnya pada paSJen kanker. d1mana kekhususan rumah salot Daftar kode diagnosis untuk pelayanan yang sesua1dengan 2018
diagnosis tersebut bukan merupakan diagnosis kekhususan rumah salot, terdapat dalam lamp1ran permenkes No. 76 tahun 2016
kekhususan pada RS Khusus
XIX. Ccdcra, Kcracunan, dan Aklbat Lain Tcrtcntu Pcnyebab Eksternal
146 Diagnosa utama: syok Hipovolemik dan dan Sesuai instruksi excludes pada volume I sub bab shock, not elsewhere classified (R57) Past1kan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
diagnosa sekunder :Trauma lntrakranial d1kod1ng yang menyatakan shock (due to) traumatic mengarah pada kode traumatic shock (T79 4) Bersama Tahun
T79.4 Sehingga kode T79.4 digunakan untuk mengganbkan shock hipovolemik yang d1temukan 2018
RS : Diagnosis R571 Diagnosis S067 pada pasien dengan riwayat trauma Diagnosa trauma intrakranial tetap dapat dikod1ng 11ka
mendapatkan tata laksana.
147 Diagnosis Utama : Other intracranial 1njunes S06 8 Kode diagnosis utama seharusnya S062. kode G93 5 t1dak d1kod1ng jika karena traumabk BA Kesepakatan
Diagnosis Sekunder : karena sudah termasuk dalam kode S06 2. namun j1ka non·traumatik dan bisa dibukbkan Bersarna Tahun
Encephalopaty G93 4 (terutama dan disipl1n ilmu lain) maka bisa dikod1ng 2018
Compression of brain G93.5
Resplra t()('f failure. unspecified J96.9
Hemiplegia. unspecified G81.9
Prosedur :
Other surgical ocdusoon of vessels,111tracran1al
vessels 38.81
Conbnuous invasive mechanical venblabon for 96
consecubve hours or more 96.72
Other craniotomy 01.24
148 Kombinasl Diagnosis S36.70 Injury of mul!iple intra Kond1si injury tetap d1koding sebagai diagnosa utama j1ka memang mendapat tala laksana Pastikan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
abdominal organs. without open wound Diagnosis utama. Koda T794 digunakan sebagai diagnosa sekunder karena merupakan komplikasl Bersama Tahun
R57.9 Shock, unspecified dari injury. Kode R579 tidak d1koding lagi. karena sudah ada kode T794 yang lebih 2018
Koda revisi T79.4 Traumatic shock spesifik.
149 Kombmas1 Diagnosis T09 3 lf1ury of sp!nal cord. Koda hypovolaell'lc shock dapat diganb dengan ko<Je T794, apabila kondisi shock Pasbkan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
level LllSpec:fied DiagnOSts R57.1 Hypovolaell'IC h1povole1T1k d1sebabkan oleh trauma (sesua1 kaidah JCD 10 Volume Ill). Namun kode njury Bersatna Tahun
shock tetap dikode jika mendapalkan tata laksana tersend1n 2018
Kode reV1si T79.4 Traumabc shod<
27
Nomor: jp. 01 . r:/~ / -; 11 b fj? /')..():JJJ
Nomor : J,.la\{¥1\/ bflO
A. ASPEK KODING
No Olagnos1s Proscdur Aspck Kod1ng Pcrhati~n Khusus Keterangan
XXI. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhl Status Kesehatan dan Kontak Dengan Pela ya nan Kesehatan
150 Follow-up care involving removal of fracture plate Z47.0 Follow-up care involving removal of fracture plale and ather internal f1Xalion device J1ka episode perawatan hanya untuk pengangkatan BA Kesepakatan
and other inlemal fixabon device (Z47.0) Removal of : fiksasl internal. maka kode diagnosa fractur yang ler1<ait Bersama Tahun
- pins t1dak pertu d1gunakan. 2018
-plates
- rods
- screws
Pada sub kategori ·
Exdudes : removal or external fixation device Z47.8
Pada sub Bab :
Exdudes : care involving rehabiMation procedures (ZSO.-)
complication of lnlernal orth opaedic devices. Implants and grafts
(T84,-)
follow.up examination ofter treatment of fracture (Z09.4)
151 Kemo1erapi Oral Tindakan kemoterapi oral menggunakan kode Z51 1 sebagai diagnosis utama dan kode BA Kesepakatan
neoplasma sebagal diagnosis sekunder Bersama T ahun
2018
152 Kemoterap1 (Z51.1) zs1.1 Chemotherapy session for neoplasm Perhatlkan prolokol kemoterapl. regimen dan billing. BA Kesepakatan
Exclude : follow·up examinallon aner lrealment (Z08-Z09) Jonis kanker.Ca d1l1hat darl hasil penunjang berupa hasil Bersama Tahun
Patologl Anatomi p enlaian koganosan sci atau analisis 2018
Bone marrow utk kasus keganasan pada sel darah
Untuk terapi adiuvan bukan merupakan bagian dari

episode kemoterapi (tidak dapat menggunakan kode
Z51 )
Tlndakan I Prosedur
1. Oporasl pada Slstem Sarai
t 53 Kode tmdakan adheS1ol1sis Spinal Cord dan Nerve Keding dalam INA-CBG menggunakan ICD-10 rev isl Tahun 201 O unluk mengkode Pada kasus ini. sesuai laporan operasi. DPJP BA Kesepakalan
Rool dengan tekrnk in1eks1 steroi d dan analgetik diagnosis utama dan diagnosis sekunder sorta menggunakan ICD·9.CM revisi Tahun 2010 melakukan bndakan adhes10hsls spinal root dengan Bersama Tahun
untuk mengkode bndakan/prosedur teknik lnjekSI lriamcinolon 80 mg (steroid) 2018
Pengajuan RS : 03.6 Lysis
Verrfikasi : 03.92 adhesions Sesual ICD9CM Tahun 2010. Adhesiolisis (Lysis
NOTE. blunt -omit Code Adhesion) dengan t1ndakan tumpul. menggunakan jari
digital -omit code jemari, manual, mekanik. dan tanpa instrumen adalah
manual ·-Omit code omit code (tidak d1koding).
mechanical -omit Code
without inslrumentabon -omit Code T1ndakan adhesiohsis spinal root dengan tekn ik irjeksi
Kata omit Code (bdak dikoding) lriamonolon aomg (steroid) adalah adhesiolisis tanpa
J1ka ada pemyataan 01111t code pada lndeks Alfabet maka prosedur tersebut adalah bagian instrumen (bedah) dan secara mekarnk dengan
dari kode prosedur lam yang bemubungan dan bdak d1kode (Pennenkes 7612016 Hal 50) mcnggunakan agcn steroid seh1ngga bdak dikoding,
Injection- namun yang d.koding adalah tndakan mjeksi
spinal (canal) NEC 03 92 ttiamonolon 80 mg (steroid) tersebut Sesuai ICD9CM.
alcohol 03.8 kode tndakan in1eksi tnamcinolon 80 mg (steroid) p ada
anesthetic agent for analgesia 03 91 spinal root menggunakan kode 03 92
lor operative anesthesia · -Ollllt code
contrast matenal (for myelogram) 87 21
destructive agent NEC 03 8
neurolytic agent NEC 03 8
phenol03.8
proteolytie enzyme (chymod1aCbn)
(chymopapain ) 80 52
saline (hypothennic) 03 92
steroid NEC 03.92
4- ~
28
Nomor : .Jf-02.t?p /3 / l b~~/7-0?0
Nomor: .\-1l/Wbl2b
A. ASPEK K ODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kod1ng Perhallan Khusus Kcterangan
2. Operas! pada Mata
154 Glaucoma Laser lridotomy Laser lridotomy menggunakan Kode 12.12 (other lridotomy) BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
155 Tindakan YAG Laser pada kasus aNer catamct yang Koda 13.64 (Discission of secondary membrane) (Aner Calame/) dapat digunakan pada Perhatikan lndikasi medis tindakan sesuai panduan BA Kesepakatan
dilakukan untuk membersihkan sisa-sisa cortex yang Capsulotomy menggunakan YAG Laser. praktik klinis. Bersama Tahun
tertinggal. Koda 13.65 (Excision ot Secondary membmne) (Aner Catamct) dapat dlgunakan pada 2018
Capsulectomy menggunakan YAG Laser.
156 13.71 Insertion of intraocular lens proslhesis at time 13.71 Insertion of intraocular lens proslesis at time of cataract axtraction, one stage Pemasangan IOL pada ekstraksi katarak BA Kesepakatan
of cataract ex1ract Code also synchronous extraction or cataract 13. 11-13.69 Bersama Tahun
Exdudes : Implantation of intraocular telescope prostesis 13.91 2018
3. Operas! pada Tellnga

157 OMSK Tympanic membrane (H72.0) Ekstirpasi jaringan granulasi Jika prosedur yang dilakukan adalah eksisi pada telinga luar (sebagai terapetik) maka Revisi BA
Jaringan granulasi pada liang telinga (H60.3) d1kode 18.29 Kesepakatan
Bersama Tahun
Jika prosedur yang dilakukan hanya untuk biopsi jaringan telinga luar maka dikode 18.12 2018
pilih salah satu sesuai tindakan yg paling tepa~ apakah hanya eksisi atau hanya biopsi.
J1ka eksisi d1lanjutkan biopsi (ada hasil PA), berarti menggunakan kode ekslsi dan kode
biopsi
4. Opera sl pada Slstem Pemapasan
158 WSD dan puncture of lung Kading tindakan W SD adalah 34.04 BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
5. Operasl pada Sl st em Kardlovaskular
159 Tindakan Av Shunt dengan tujuan renal dialysis Jika tujuannya untuk dialisis maka koide yang digunakan adalah 39.27 (Arteriovenostomy BA Kesepakatan
for renal dialysis) Bersama Tahun
2018
160 Venous insufficienscy (CVI) (187.2) Endovaskular Radiofrequency Abla1ion pada vena Kode tindakan adalah 39.79 (Other endovascular procedures on other vessels) Dibuktikan USG Doppler BA Kesepakalan
Bersama Tahun
2018
161 RFA (Radiofreqency Ablalion) RFA bisa dilakukan diberbagai organ, salah satunya di pembuluh darah vena. lndikasi BA Kesepakatan
dilakuken yaitu : Bersama Tahun
- awal d1lakukan terapi konservat~. 2018
- setelah 6 minggu gagal dilakukan, bisa dilakukan ligasi, skleroterapi atau RFA.
Untuk RFA tidak boleh ada trombus vena. target vena safena. ukuran vena 2-20 mili.
Fungsi untuk obliterasi lumen/oklusi Dari Radiologi tindakan dllakukan oleh Rad1ologi
konsultan radiologi intervensi. Dilakukan d1rawat inap karena merupakan ~ndakan yang
dapat menimbulkan kompi kasi. J1ka d1lakukan phlebectomy d1hhat kembah apakah pada
pembuluh darah yang sama atau berbeda
Koda untuk RFA adalah 39.79
6. Operas! pada Slstem Pencernaan
162 47.09 Other appendectomy 47.09 Other appendectomy BA Kesepakatan

Exdudes : incidental appendectomy, so described Bersama Tahun
laparoscopic 47. 11 2018
other47.19
4 ~
29
N o mor: .J\7-02.0) / ~/ /6~;? /J.0'>-0
N o mor : "fa\{ rAJ OTlJ>
A. ASPEK KODING
163 Oiagnosis utama Hirschsprung's disease ultra Prosedur yang dilakukan rectoscopy dan biopsi Prosedur rectoscopy dilanjutkan dengan tindakan Biopsy maka dikode 48.24, sedangkan BA Kesepakalan
short segmen dan diagnosis sekunder lleus rectum (untuk kirim PA ke laboratorium) kode 48.35 merupakan kode unluk prosedur local excision al rectal lesion or tissue (lidak Bersama Tahun
obstruksi, Stenosis anus, dan Konstipasi digunakan unluk biopsi). 2018
164 49.46 excicion of haemo<hoid 49.46 Excision of h emorrhoids Lihal \aporan operasi terdapal eksisi pada benjo\an di BA Kesepakalan
Hemorrhoidectomy NOS anus. Bersama Tahun
2018
165 53.00 Unilateral repair of inguinal hernia. no\ Mohon diperhatikan scsuai keidah koding \CO 9CM Cek kesesuaian laporan tindakan open approach alau BA Kesepakatan
olh01W1se specified Exdudes: \aparoscopic unilateral repair o f inguinal hernia (17.11 -17.13) endoscopic approach Cek kesesuaian ienis hernia Bersama Tahun
Inguinal hemiorrhaphy NOS apakah belul hernia inguna\is. 2018
166 Tindakan laparatomi, adhesiolysis, Supravaginal ICD9CM2010 Kode yang diinput ada\ah tindakan histerektomi BA Kesepakatan
histerektomi. Dikode dengan Excision or destruction supravaginal : (68.39) sedangkan tindakan laparotomi Bersama Tahun
of peritoneal tissue (54.4), Exploratory laparolomy Laparotomy NEC 54. 19 (54.19) tidak dapat dikoding, Kode 54.4 (Excision or 2018
(54.11 ), 01her and unspecttied vaginal hysterectomy as operative approach --omit code destruction of peritoneal tissue) dikoding lerpisah
(68.59) dengan tindakan 68.39 dengan melakukan konfirmasi
Lysis kepada DPJP mengenai lindakan yang dilakukan
adhesions kepada pasien. terl<a it lokasi dan diagnosa. memastikan
NOTE: blunt ---omit code tindakan mernang dilakukan.
digital --omit code
manual --omit code Lakukan konfirrnasi mengenai leknik adhesto\ysis
mechancal -omit code apakah menggunakan instrumen lajam (surgical) karena
without instrumentation -om~ code pada ICD9CM leknik adhesiolysis yang omit code adalah
teknik lumpul, digital. manual, mekanik atau tanpa
Kata omit code (tidak d1koding) instrumen
Jika ada pemyataan omit code pada lndeks Alfabet maka prosedur tersebut adalah bagian
dari kode prosedur lain yang berhubungan dan lidak dikode (Permenkes 7612016 Hal. 50) Lakukan konfirmasi organ spesifik yang te~ibat adhesi
karena penggunaan adhesio\ysis terdapat beberapa
Hysterectomy 68.9 allemalif sesuai dengan indeks alfabel lysis- Adhesion
abdominal 68.49
laparoscopic (total) [TLHJ 68.41
partial or subtotal (supracervica\)
(supravaginal) 68-39
167 Kekelruan entry kode diagnose dan prosed..- atas Pastikan kode yang d1 input dengan kesesuaian laporan ttndakan. Untuk tindakan re Pasttkan kembali tindakan yang dilakukan benar bukan BA Kesepakalan
kasus persalinan _Kesalahan input t1ndakan. yang hecting superfisial dan sederhana menggunakan kode 86.59. J1ka deep dan kornpleks persalinan SC melainkan re.hecting pasca operasi cesar Bersama Tahun
seharusnya Re-hecting Post SC namun ditagihkan menggunakan kode 54.61 saja. 2018
dengan l indakan SC
168 lnsisi Peritoneum (54.95) 54.95 Incision o f peritoneum Perhalikan kelerangan Exdudes dalam \CD 9CM : BA Kesepakatan
Exploration o f ventriculoperitoneal shunt at peritoneal site That incidental to \aparotomy (54. 11-54.19) Bersama Tahun
Ladd operation 2018
Revision of distal catheter of ventricular shunt
Revision of ventriculoperiloneal shunt al pernoneal s11e
7. Opera sl pada SIstem Sa \uran Kenclng

169 RSWT (Radial Shock Wave Therapy) - Jika tindakan yang dliakukan adalah untuk batu ginjal dengan menggunakan BA Kesepakatan
ultrasound maka kode yg d1gunakan ada\ah 59.95. Bersama Tahun
• Jika menggunakan p erCU1aneous nephrostomy dengan fragmentasi maka 2018
menggunakan kode 55 _04 _J1ka pemecahan batu menggunakan
Uerorenoscopy (URS) maka menggunakan kode 56.0
- Jika RSWT unluk kasus rehabililasi med1k maka kode yg digunakan adalah
00.09
30
Nomor : ._if.o::i 4> h / l b~? /'J.0?-0
Nomor : 4\1 /~/ ()fl.O
A. ASPEK KODING
No Diagnosi s Proscdur Aspek Keding Perhatian Khusus Kctcrangan
170 59.8 Ureleral cathelerizalion 59.8 Ureteral catheterization lnsersi slent ureteral, drainase ginjal dengan kateter BA Kesepakatan
Drainage of kodney by catheter Bersama Tahun
Insertion of ureteral stenl 2018
Ureterovesical orifice dilation
Cade also any ureterotomy 56.2
Excludes : that for :
retrograde pyelogram 87.74
transurethral re moval of calculus or clot from ureter and renal pelvis 56.0
8. Operasl pada Organ Kelamln Laki-Lakl

17 1 60.29 other trans uretral prostactomy 60.29 Transurethral prostatectomy Lihat laporan operasi dimana lekn1k operasi melalu BA Kesepakatan
Excision of median bar by transurethral approach uretra Bersama Tahun
Transurelhral electrovaporization of prostrate (TEVAP) 2018
Transurethral anudeative procedure
Transurethral prostalect omy NOS
Transurelhral resection of prostate (TURP)
172 69.02 Dilation and curettage following delivery or 69.02 Other dilation and curettage 69.01 jika untuk kurel term inasi kehamilan BA Kesepakatan
abortion Diagnostic D and C Bersama Tahun
Exclude : aspiration curettage of u terus 69.51-69.59 2018
9. Operas! pada Organ Kelamln Perempuan
173 Kistektomi pada ovari Kode Kistektomi pada ovari menggunakan kode 65 2- Pastikan tindakan yang dilakukan scsuai dengan BA Kesepakatan
laporan operasi Bersama Tahun
2018
174 69.09 Other dilation and curettage Mohon diperhatikan sesuai kaidah koding ICD 9 CM Cek kesesuaian laporan tindakan apakah belul kuret BA Kesepakatan
(Diagnostic D and C) Exdudes: aspiration curettage of uterus (69.51-69.59) lajam atau kuret aspirasi. Tujuan kuret unluk kepe~uan Bersama Tahun
diagnostik saja, bukan untuk kasus abortus. 2018
175 Kista Gardner (050.5) Eksisl kista edhesiolisis Jika prosedur yang d1lakukan adalah eksisi pada vagina untuk mengangkal kista (sebagai Revisi BA
Anemia (064.9) terapetik) maka d1kode 70.33 Kesepakalan
Bersama Tahun
Jika prosedur yang d1lakukan adalah hanya untuk biopsi maka d1kode 70.24. 2018
pilih salah satu sesuai lllldakan yg paling lepaL apakah hanya eksisi atau hanya biopsi
Jika eksisl dilanjutkan Diopsl (ada hasil PA). beranJ menggunakan koae eks1si aan koae
biopsi
10. Prosedur/Tlndaka n Obst etrl k
176 73.4 Medical induction of labor 73.4 Medical induction of labor BA Kesepakatan
Exclude : medication to auggmenl active labor --> omit code Bersama Tahun
2018
177 73 59 B ila lerdapat penyuhtlkomphkasi maka penyuliV kompl1kasi menjadi diagnosis utama. Kode ini d1gunakan pada panus spontan (tanpa bantuan BA Kesepakatan
Other manualy assited delivery Metode persahnan sebaga1 Diagnosis Sekunder : 080.0-080.9 alat) Bersama Tahun
outcome: Z37.0 -Z37.9 sebagai Diagnosis Sekunder 2018
178 73.6 Episiotomy Mohon diperha~kan sesuai kaidah kod ing ICD 9CM Cek kesesuaian berkas apakah betul dilakukan BA Kesepakatan
Episioproctotomy Exdudes: that with: episiotomy. Tindakan episioohaphy lldak dikoding Bersama Tahun
Episiotomy with subsequent episiorrhaphy high forceps (72 31) terpisah apabila dilakukan setelah episiotomy pada 2018
low forceps (72. 1) episode yang sama
mid forceps (72.21 )
outlet f orceps (72.1)
vacuum extraction (72.71)
31
Nomor: J'7. o:i--.o> /'?I I b 9 3 / ?0;,l 0
Nomor: 41f/V}t/ ()flO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Pcrhatlan Khu•us Kclcrangan
179 74.0 ClasS1cal cesarean sectJon 74.0 Classical cesarean seCIJOn BA Kesepakatan
Transpentoneal dassfcal cesarean sectJon Be<sama Tahun
Cade also any synchronous 20 18
hysterectomy 68 .~.4. 68 6 , 68.8)
myomectomy 6829
sterilization 66.31.QG.39, 66 63
t80 74. 1, 74.4, 7 4.99 Bila terdapat penyulitll<omphkasl maka penyuhV komplikasi menjadi diagnosis u tama. BA Kesepakatan
Caesar Metode persalinan sebagai Diagnosis Sokundor : 080.0-080.9 Bcrsemo Tohun
outcome: Z37.0 - Z37.9 sebagai Diagnosis Sekunder 2018
181 Repair Penneum (75.69) Dalam ICD 9CM : BA Kesepaka tan

75.69 Repair Perineum Bersama Tahu n
Episioperineorrltaphy 2018
Repair of:
petvic floor
perineum
va9111a
vulva
Secondary repair of ep1S10tomy
Exdudes : repair of rou&ne ep1Sotomy (73 6)
Repair pada rvtm ep;siotomy saat persahnan normal d1koding dengan 73 6 (bukan kode
75.69)
11. OpcrHI pada S l5lcm Mu•kulo•kel etal
182 Recurrent post op left proximal bbia suspect Wtde excision Kode 77.67 (Local excision of lesion or bssue of bone tibia and fibula) merupakan kode BA Kesepakatan
bengn (Z03 1) untuk p<osedur pengangkatan lesillumor yang berasal dari jaringan tulang bbia dan fibula Bersama T ahun
20 18
183 Pernasangan g1ps/ removal 91ps dilal<ukan Reduks~manipulasi pada fraktur yang telah terpasang gips menggunakan kode 79.7 - BA Kesepakatan
manipulas1 send1 pada diagnosis fraktur atau dengan digit ke ernpat meng1kub loka si anatornis Bersama Tahun
d1slokasi 2018
184 Kode tindakan 83 39 pada tindakan pengambilan ICD9CM2010 Sesuai ICD9CM 201 OVolume 3, tindakan pengambilan BA Kesepaka tan
jaringan yang menurut DPJP adalah lymphadenopati jaringan ku lit dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan Bersama T ahun
tanpa ada hasil pemeriksaan patologi anatomi Excision lesion - t indakan eksisUpengambllan jaringan Kelenjar Getah 2018
subcutaneous tissue 86.3 Bening menggunakan 40.2 (tergantung lokasi anatomis
Kelenjar Getah Bening)
J1ka ada pemenksaan patologi ana tomi , maka kode yan g

tepal adalah biopsy of skin dan subcutaneous tissue
(86 11) atau biopsy of lymphatic slruClure (40.11 )
tergantung jen s 1anngan yang dlambd sebagai sampet
(exdude dan kode ekS1si (86 3 dan 40 2)
32
Serita Acara Kesepakatan B ersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o m or : J<f.o-;.07;/'3/ (b~J /~O~O
Nomor : lll(/2.4 /()l-lb
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Pcrhahan Khusus Kctcrangan
185 Kode llndakan 83 39 pada bndakan pengambilan ICD9CM2010 Sesuai ICD9CM 2010. llndakan pengambdan jaMgan Rev1si BA
jaringan yang dalam yaitu mongonai kuit. subkutan. kuit dan subkutan menggunakan kode 86 3 dan janngan Kesepakatan
janngan tumor, lapisan lemak dan janngan Excision lesion. ll.flak (soft bssue} menggunakan kode 83 3 Be<sama Tahun
d1bawahnya tanpa ada hasd pemenksaan patologi subcutaneous bssue 86 3 2018
anatomi Jika pengambilan janngan d1lakukan hanya untuk biopsi.
P asien dengan tindakan eksisl STI dapat dirawat inap. maka kode yang tepat adalah biopsi o f skin and
a. Sesuai dengan lnd1kasl med1s pasien subcut aneous tissue (8611) alau biopsy of soft tissue
b Narkose umum (83 21) te<gantl.flg dari jenis jaringan yang dlambil
sebagai sampel (exclude dari kode ek&isl (86 3 dan
Penggunaan kode berdasarkan lokasl STI: 83.3)
a. Kode 83.39 untuk STI yang lokasinya dalam (otot, tendon}
b. kode 86.3 untuk sn yang superfisial (subkutis} Kedalaman lokasl STI, dapat d1hhat dari laporan
operasinindakan (seliap laporan operasVtindakan harus
menjelaskan proses operasillindakan secara delail
lokasi. ukuran dan kedalamannya)
Penggunaan kode mehhat dan lapisan kuht, apabia

d1lakukan eksis1 luas tJdak dalam menggunakan kode
wide excision
188 Kode bndakan 83.49 pada bndakan pemeriksaan ICD9CM 2010 Volume 3 H1bemoma adalah tumor jaringan lunak 11nak yang BA Kesepakatan
patologi anatomi dengan hasd : hlbemoma pada terbenluk dari "brown adipocytes·. Bersama Tahun
bahu (deltoid} Biopsy- 2018
soft bssue NEC 83 21 Scsuai ICD9CM Volume 3 ICD9CM 2010. kode untuk
pemenksaan patolog1anatomi dengan hasil h1bernoma
adalah 83 2 1
12. Operas! pada Slstem lntegumentary
187 85.21 Local excision of lesion o f breast 85.21 Local excisionof quadrant of b<east 85.2 Excis10n or destrucbon of b<east tissue BA Kesepakatan
Excludes mastectomy (85 41-85 48) Be<sama Tahun
Lumpectomy reduCIJon mammoplasty (85 31-85.32) 2018
Re<noval of area of fibrosis from b<east
Excludes : biopsy of breast (85 11·85 12)
188 86.22 Excisional debridement of wound. infection . or 86.22 dikoding jika pada laporan operasi terdapat eksisi dan debride<nen pada Iuka atau Excludes debridement of. abdominal wall (wound) (54.3) BA Kesepakatan
bum kama Iuka bakar bone (77.60-77.69) muscle (83.45) o f hand (82.36) nail Bersama Tahun
Removal by excision of : (bed) (fold) (86.27) n onexcisional debridement of wound. 2018
devitalized tissue Infection. or bum (86.28) open fracture s~e (79.6G-79.69}
necrosis ped1cle or nap graft (86 75)
slough
Excludes : debnde<nent of
abdominal wall (wound) 54 3
bone 77.60-77.69
muscle 83.45
of hand82 36
nail (bed) (fold) 86.27
nonexasional debndement of wound. infectJon. or burn 86.28
open franctura site 79 6G-79 69
pedlCle or nap graft 86.75
189 86.28 Nonexas1onal debndement o f wound. 86.28 Nonexcisional debndement of wound. 111fec1Jon. or bumd Tindakan pembers1han janngan mall ser1a Iuka. untuk BA Kesepakatan
infecbon, or bum Debridement NOS mfeksi atau Iuka bakar Be<sama Tahun
Maggot therapy Hali hat i dengan kode tindakan insisi 2018
Re<noval of devitalize bssue. necrosis and slough by sudl methods as :
brushing
mgabon (under pressU"e}
scrubbing
washing
Water scalpel (Jet)
~
33
No mor: .Jf.O~ - OJ /3 //MJJ /')-0:?0
Nomor : LUf/8t\/()llb
A. ASPEK KODING
190 Lipoma regio punggll'lg (Dl 7.9) Pto exsisi Sesuai dengan diagnosis Ulama bahwa bnclakan yang sesuai adalah 86.3 (Excision or BA Kesepakalan
lesion or tissue of skin and subcutaneous) Bersama T ahun
2018
13. Prosedurmndakan Dlagnostlk d an Terapeutlk L.alnnya
191 DSA (Oig11a1 Subtraction Angiography) DSA menggunakan kode prosedur 88 4· yang disesuaikan dengan organ yang d1lakukan Kode un tuk DSA Carotid menggunakan kode 88-41 BA Kesepakalan
pemeriksaan _ Bersama Tahun
2018
192 Kode ICD 9 CM untuk lindakan TCD (Transkranial 88.71 Diagnostic ultrasound of head and neck BA Kesepakalan
Doppler) dan CD (Carotid Doppler) tepatnya Determinaton of midline shift of brain Bersama Tahun
menggunakan kode 88.71 Echoencephalography 2018
Exclude :
eye 95.13
193 Fibroscan merupakan alat yang digunakan untuk mehhat fibrosis liver. Pemenksaan 1ni BA Kesepakalan
merupakan perneriksaan non-rwasrt pengganb blOpSI Dokter yang dapal melakukan Bersama Tahun
pemeriksaan ini adalah dokler sub spes1ahs penyakll dalam atau dokter Sp. PD yang telah 2018
mengikuti pelabhan
Frekwensi untuk fibroscan linggl, 50 Mhz, harus dengan probe khusus dan ata t khusus.
Unluk mehhat severrtas dari fibrosis Kode tindakan untuk fibroscan adalah 88 76.
194 USG pada Kehami an USG pada keham1tan dapat d1kod1ng menggunakan kode 88 78 Namun jika USG uterus BA Kesepakatan
bukan ootuk kehamlan maka menggunakan kode 88 79 (b1la terbukli melakukan bndakan Bersama Tahun
USG) 2018
195 Tindakan Papsmear J1ka tindakan yang d j akukan hanya pemenksaan Papsmear maka hanya dikode 91-46 BA Kesepakatan
Bersama T ahun
2018
196 Spmal trakSI d1lakukan oleh Dokter Spesialis Spinal traksi yang d1lakukan oleh Sp KFR menggunakan kode 93 21 (manual and BA Kesepakatan
Kedokteran F1sik dan Rehabi1tasl mechanical tractJOn) Bersama T ahun
2018
197 93.93 non mechanical mel hod o f resusitalion 93.93 Non mechanical method of resuscitation Lihat lembar observasi untuk tindakan resusitasi BA Kesepaka tan
Artificial respiration Bersama Tahun
Manual resusiotation 2018
Mou1h-tomoulh resusdtabOn
Excludes
insertJon o f a11way 96.01 - 96 05
other continuous invasive (through endotracheal tube or
tracheost omy) mechanical ven t1labon 96.70 -96.72
198 Slit Lamp (95 02) Kode untuk bndakan Sin Lamp pada mata yang menggunakan kode 95.01 adatah untuk Pasbkan j1ka ada resep kacamata. maka menggunakan BA Kesepakatan
pemeriksaan mata terbatas. sedangkan kode 95 02 untuk pemenksaan mata kode 95 01 Bersama Tahun
komprehenSlf 2018
199 Tindakan OCT (Opbcal Cohence tomography) Kode tindakan OCT adalah menggunakan kode 95.16 BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
34
Nomor : JP. OJ. .(}fr / '3 / lh !:':'.> /'.:1-0ZIO
Nom or : 411 { gA {OflD
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Pcrhatlan Khusus Keterangan
200 96.07 Insertion of other (naso-) gastric tube 96.07 Insertion of other (naso-)gastritis tube Mohan dip erhatikan sesuai kaidah kod ing ICD 9CM BA Kesepakatan
lntubalion for decompression Intubation for decompression Cek apakah ada pemasangan NGT Bersama Tahun
Excludes: that for enteral infusion of nutritional substance (96.6) 2018
201 96.71 continuous invansive mechanical ventilation 96.71 Continuous invasive mechanical ven tilation for less than 96 consecutive hours Pastikan laporan tindakan lntubasi yang terpasang BA Kesepakatan
for less then 96 hours Includes : Endotracheal respiratory assistance ventilator mode mechanical Bersama Tahun
BiPAP delevered through endotracheal tube or tracheosto my (i nvasive 2018
interface)
CPAP delivered through endotracheat tube or tracheostorny (invasive interface)
Invasive positive pressure ventilation (IPPV)
Mechanical ventilation through invasive interface That by tracheostomy
Weaning of an intubated (endotracheal tube) patient
Exclude : non.invasive continous p ositive airway pressure (BiPAP) 93.90
continuous negative pressure ventilation (CNP) (iron lung) (cuirass) 93.90
non·invasivo continuous positive airway pressure (APAP) 93.90
intermitten poditive pressure breathing (IPPB) 93.91
non.invasive positive pressure (NIPPV) 93.90
that by face mask 93.9().93.99
that by nasal cannula 93.90-93.99
that by nasal catheter 93.90-93.99
Code also any associated :
endotrach eal tube insertion 96.04
tracheostomy 31. 1-3129
202 97.64 Removal of other urinary drainage device 97.64 Removal of other urinary drainage device Lihat riwayat pemasangan diepisode sebelumnya, j1ka BA Kesepakatan
Removal of indwelling urinary catheter tidak ada riwayat pemasangan pada RS tsb hhat hasil Bersama T ahun
BNO sebelum tindakan 2018
203 Tindakan angkat jahitan Sesuai aturan ICD·9-CM Tahun 2010, tindakan I prosedur angka t jahitan dikode dengan BA Kesepaka tan
memperhatikan lokasi tindakan/prosedur dilakukan. Bersama Tahun
2018
Removal -
suture(s) NEC 97.89 abdominal wall 97.83
by incision -see Incision, by site genital tract 97. 79
head and neck 97.38 thorax 97.43
trunk NEC 97.84
204 99.60 Cardiopulmonary resuscitation, not otherwise 99.60 Cardiopulmonary resuscitation. NOS Mohan diperhatikan eek resume medis apakah betul ada BA Kesepakatan
specified Excludes : open chest card iac : RJP? Kelengkapan billing? Pemallkan diagnosis Bersama Tahun
electric stimulation 37.91 sekunder cardiac arrest atau respiratory arrest? 2018
massage 37.91
205 Kode tindakan fisioterapi di rehabilitasi medik yang Tindakaniprosedur yang telah dilaksanakan ditulis dan dikode sesuai kaidah koding ICD-9- BA Kesepakatan
tidak dirinci. CM Tahun 2010 secara lengkap, jelas dan spesifik Bersama Tahun
2018
206 Kasus Rehabilitasi Med1k (Rawat Jalan) Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 76 tahun 2016 bahwa bndakan/prosedur BA Kesepakatan
Diatermi . tidak dikoding yang telah dilaksanakan ditulis dan d1kode sesuai kaidah koding ICD-9-CM Tahun 2010 Bersama Tahun
secara lengkap. jelas dan spesifik 2018
207 Pembacaan ulang hasil biopsi dari sampel yang Tindakan pemenksaan biopsi bdak kod1ng lagi. BA Kesepakatan
sudah ada, namun tidak d1lakukan biopsi ulang. Bersama T ahun
2018
-
~
35
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalak sanaan Solusi Perm asalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .J? ·O'i- .O'?. /3 / {b~ 3 /')()~
Nomor : ~t / 8\ (blJO
A. ASPEK K ODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kading Perhatlan Khusus Keterangan
208 Att hecting abdominal wall (97.83) Untuk pengangkatan jahitan pada abdomen struktur otot. fascia, atau peritonium Pastikan diagnosis dan prosedur sesuai dengan yang BA Kesepakatan
menggunakan kode 97.83 (Removal of abdominal wall sutures) . d1lakukan . Hasll grouper sesuai dengan apt1kasl INA· Bersama Tahun
Untuk pengangkatan jahitan pada kulit menggunakan kode 97.89 (Removal of other CBG 2018
therapeu~c device) .
209 Lepa s dan pasang kateter Kode un tuk tindakan Lepas kateter adalah menggunakan kode 97.64, sedangkan tindakan Pastikan prosedur sesuai dengan yang dilakukan. Hasil BA Kesepakatan
pasang kateter menggunakan kode 57.94 grouper sesuai dengan aplikasl INA-CBG Bersama Tahun
2018
210 Kasus keganasan yang mendapatkan terapi obat Pemasangan Implantable chemoport ICD 9 CM Tahun 2010 : BA Kesepakatan
kanker intravena 86.07 insertion of totally implantable vascular access device (VAD) Bersama Tahun
Totally implantes port 2019
Exciudes : insertion of totally implantable infusion pump 86.06
Koding yang digunakan adalah 86.07

36
Berlta Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Selusi Permasi lahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : jf -0'2. /1 I /,,(j'J I ')CfX) o>
Nomor : 411 / ~/ b'tl.O
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspck Medas Pcrhatian Khusu s Kctcrangan
1 Diagnosis sekunder Shock Kondasi Syok Kardiogenik dapat menjadi diagnosis sekunder terutama pada pasaen penyakit Tadak boleh d1kodang bila t1dak tegak secara med1s dan lldak BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Kard1ogernk pada kasus jantung dengan buktl tertulisnya kriteria klinis dalam rekam medis berupa . ada resource khusus
meninggal 1. Penurunan Tekanan Oarah
a TO < 90 mmHg tanpa inotropik, atau
b. TD < 80 mmHg dengan inotropik
2. Penurunan E1ection Fraction (EF < 50%)
2 USG pada Kehamilan Oalam kondisi kehamilan normal, prosedur USG dilakukan sebanyak 3 kali (1 kali tiap BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(88. 76/88.79) trimester) Pada kehamilan dengan indikasi medis lainnya membutuhkan lebih banyak
prosed ur U SG.
3 Pneumonia/ Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI No. HK. 02.02/M ENKES/514/2015 BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Bronkopneumonia yaitu jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2
atau lebih gejala dibawah ini :
1. Batuk-batuk bertambah
2 Perubahan karakteristik dahak I purulen
3 Suhu tubuh > 38'C (aksila) I riwayat demam
4 Pemenksaan f1sik : d1temukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial
dan ronk1
5. Leukos1t > 10.000 a tau < 4500
4 TB Paru (A15) TB Paru dapat d1d1agnosis dengan melampirl<an hasil pemeraksaan penuniang pos1t1f BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(amag1ng, BTA) dan mendapatkan tatalaksana khusus berupa Obal Ania Tuberkulosas dan
edukasa untuk minum Obal Jaka hasil BTA negatif maka menggunakan kode A16 -
5 H1pooatrema Kond1si d1mana kadar natnum lebih rendah dari rnlai normal (Na < 135 mEq/L), make kond1sa BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
tersebut tetap d1katakan sebagai hiponatremia, dan dapat d1gunakan sebagai d1agnosa
sekunder apabila ada tatalaksana/terapi diberikan
Pada anak natnum d1bawah 130 dan/atau terdapat kondisi klinis kejang atau penurunan
kesadaran atau dehidrasi berat U ntuk dengan penyerta penyakit jantung d1bawah 135.
6 H ipokalemia Kond1si d1mana kadar kallum lebih rendah dari nilai normal (K < 3,5 mEq/L). maka kond1s1 BA K esepakatan Bersama Tahun 2018
tersebut tetap d1katakan sebagai hipokalemia, dan dapat digunakan sebagai d1agnosa
sekunder apab1la ada tatalaksanallerapi d1berikan
H1pokalem1 pada anak kallum d1bawah 3 danlatau ada gejala klinis kelemahan otot atau
kembung atau antm1a atau bising usus menurun. Pada pasien dengan penyakil penyerta
1antung maka kahum d1bawah 3,5.
37
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusl Permas alahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o m o r : JP-0'2 .O} /7/ 1&9> f').o 'J.o
Nom o r : ftlf / 8Aff>t'.lb

B. A SPEK MEOIS
No Diagnosis Proscdur Aspck Mcd1s Pcrhatian Khusus Keterangan
7 H1pertensi d1sertai dengan Sesua1 dengan Knteria Gagal Ginjal Akut adalah sesuai dengan kntena KDIGO tahun 2012 Peningkatan kreat1nin serum d1hhat dan nilai nonnal BA Kesepakata n Bersama Tahun 2018
Renal Failure ya1tu berdasarkan peningkatan kreatinin serum dan/atau unne output d1band1ngkan dengan hasil pemenksaan
Sesuai dengan ICD 10 tahun Kond1si Gagal Ginjal Akut menjadi wajar apabila pasien datang untuk keluhan pertama kah.
2010 v olume 1 yang menunjukkan adanya gangguan/gejala kerusakan ginjalnya (dengan catatan t1dak ada
termasuk pada kode 112 record baseline kreatinin pada pasien tersebut sebelumnya dan d1anggap dalam batas
(hypertensive renal disease) normal). Pada kondisi berulang, maka diagnosisnya menjad1 Gagal Ginjal Krenik atau pada
adalah semua kond1si pada kond1si tertentu dapat d1katakan kembati menjad1diagnosis Gagal Ginjal Akut, apabila ada
kode NOO-N07, N18.-, N 19 upaya tambahan yang dilakukan dan menyatakan kelainan ginjal pada episode pertama
atau N26 karena hipertensi. sudah ada perba1kan terlebih dahulu.
Untuk kasus Gagal Ginjal
Akut atau Acute Renal
Failure (N17) tidak termasuk
I PeNngl<alan lueatinil senm <0,5mlJ\<gBl),jam
pada kode 112 (hypertensive
03 11'9'dl ci.lam <8 J3lll '""' dalam6jam
renal disease)
•l.S-1 ,9talidarib.lsellne
II Peftingkatan k.teabnin 5ef'LMn < 0,5 m.t'kg BBl}am

._2- 2.9 kah dari baseline d¥am > 12 ,am
111 l'en<ngUian "'..,_ """" < 0,3 ml/kg ser,.,.

a 3 kl'i dift baseline at.au > 4 datam > 24 )Im
mg.'dl dengatl peningUtan a31 n.iria se&atN
ll<Art """"" 0.5 mgfdl ..... 12 ....
8 H1povolem1k Syok
-·
'"""""1'1kanl<tappcnggarb
H1povolem1k shock dapat d1gunakan sebagai diagnosis sekunder apablla terdapat

man1festasi khnis yang sesuai dan adanya tatalaksana Adapun tatalaksana m1n1mal untuk
BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
kond1s1 h1povolemik shock adalah dengan adanya loading cairan Pengecuahan kasus,
hypovolem1c shock sebagai diagnosis sekunder tetap dapat d1gunakan tanpa tatalaksana
spesifik pada kond1si pasien gawat yang sudah meninggal terlebih dahulu sebelum mulai
d1berikan tatalaksana.
9 Colonoscopy Pada pasien-pasien geriatri dengan risiko dehidrasi, maka d1perbolehkan untuk d1lakukan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(45.23) rawat inap. Pada pasien usia muda atau geriatrik dengan kecemasan yang t1ngg1, serta
pasien dengan perdarahan masif sehingga diperlukan pert>aikan keadaan umumnya
1O Beta thalassaem1a Transfusion of packed cells Tmdakan transfusi darah seharusnya dapat dilakukan dengan episode rawat jalan N1la1Hb BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(0561) (9904) ataupun jumlah kantung darah yang akan diberikan, tidak d1jad1kan dasar d1lakukannya
transfus1 dengan episode rawat inap.
T ransfus1 pad a anak ·

Transfus1 darah merupakan transplantasi organ sehingga dapat d1lakukan d1 rawat 1nap
karena pembenan transfusi membutuhk.an wa.k1u minimal 4 jam dan setelah transfus1harus
d1momtonng dalam waktu 4 jam.
lnd1kas1 uansfus1 pada anak di rawat inap yaitu HB < 6 dan/atau sesak
J1ka ada kompllkasi Oecompesation Cordis dan reaksi transfus1

Pembenan transfusi maksimat 4 kali dalam sebulan dengan kntena salah satunya sebaga1
benkut
1 Transfusi HB < 10
2 H1persplemsme
11 Skingraft Skin graft tldak dapat dijarnin pad a kasu s yang berhubungan dengan estotlk. Layanan Perhahkan penggunaan kod1ng graft, past1kan tindakan graft BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
estet1k adalah layanan medis yang dilakukan pada bagian tubuh yang normal untuk wa1ar d 1lakukan pada pasien (misalnya pada luka/in1ury yang
memperbaiki penampilan atau aroma (tidak mengganggu fungsi) luas dan dalam), j1ka hanya Iuka kec1I d1kod1ng skin graft
Conteh : (86 69) perlu d1konfirmasi.
Hipo/hipcrpigmentasi pasca inflamasi, deposit lomak, tato.
38
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusl PermasaJ<\han Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : Jf · 0 :L . 03 /"7 / {~ g 3 /Q..0')<)
Nomor: l\(\ /8/t/ Ol'l.O
B. ASPEK MEDIS
12 Educational Therapy (93 82) 1. Episode sesuai deogan aturan episode rawat jalan. Kode untuk konsullasi BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
gizi edalah 89.07 (Consultation. described as comp<ehenS1ve)
2. Pelayanan khrnk gizi adalah yang d1lakukan oleh dokter spesiahs g1z1 khrnk
13 Anemia Anemia pad a porsalinan : BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018

1. Standar Diagnosis Anem ia dapat menggunakan standar WHO
2 . Jika terdapat bukti klinis (lab), anemia tetap dikoding
Anemia sobagal diagnosis sokundor adalah anemia yang disobabkan oleh :

1. Komplikasi penyakit utamanya (dimana terapi anemia berbeda dengan
terapi utamanya), contoh : pasien kanke r payudara yg diradioterapi, pada
perjalanannnya timbul anemia maka anemia tersebut dapat dimasukkan
d1agnosa sekunder dan stad ium lanjut, dll) yang memerlukan transfus1 darah
dan eritropoetin harus d1masukkan
2 Anemia gravis (Hb < 8) pada penyakit kroni k (contoh : gagal ginjal krornk.
kanker. dll) ke dalam d1agios1s sekunder karena memerlukan pengobatan
khusus yg berbeda dan penyak1t dasamya
14 Leukos1tos is (D72 8) Leukositosis (D72 6) yang d 1masukkan sebagai diagnosis sekunder bukanlah BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
loukositosls yang disebabkan karena infeksi atau karena pemberian obat-
obatan (GCSF. Sleroid) dan myeloprohferatif neoplasma (MPN)
2 Leukositosis pada keham1lan bukan merupakan diagnosis penyakll lersendin,
oleh karena itu perlu pemer1ksaan leb1h lanjut untuk menegakkan diagnosis
ulamanya.
Pada Kehamilan j umlah leukosit s d 16.000 I mikro liter m asih fisiologis.
15 Leukopenia-Agranulositosis 1. Dalam penegakan d iagnosis perlu mencantumkan bukti medis (hasil lab) BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
(D70) 2 Diagnosis leukopenia (D70) pada pasien kanker adalah leukosit d1bawah 3000 dan harus
d1tuhskan diluar d1agnosa kankemya karena hal ini berdampak pada pembenan GCSF
pasca kemoterapi sampai leukosit d1atas atau sama dengan 4000.
16 Efus1 Pleura Efusi pleura sebagai diagnosis sekunder apabila memenuhi salah satu Kritoria benkut ini: BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
(J90-J91) 1. Efusi pleura dengan jumlah berapapun dan penyebabnya apapun yang terbukli
terdapa t cairan dengan t1ndakan pungsi pleural thorakosintesis
2 Efusi pleura yang lerbukti dengan pemeriksaan imaging ( foto 1oraks dan/ alau
USG toraks dan/ atau CT Scan toraks) dengan 1umlah minimal alau leb1h
dari minimal yang d1sertai dengan t1ndakan punksi pleura (lidak harus keluar
cairan) dan I alau tatalaksana tambahan sesuai penyebabnya d1luar
tatalaksana diagnosis pnmer.
Defirnsi efusi pleura dengan jumlah minimal bila memenuhi salah satu lmtena benkut
1. Gambaran efusi pada foto toraks lateral decubitus dan/ alau CT Scan toraks
dengan ketebalan kurang dari 1O mm.
2. Gambaran efusi pada USG toraks dengan jumlah cairan kurang dari 100 ml
dan/atau jarak antara pleura parietal dan pleura viseral kurang dari 10 mm
39
Nomor : J~·O'J..Q3 /'?7 / / b(j3 /~0<>0
Nomor : Ir'\ / eJ..{ Olll>
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Medos Perhatian Khusus Ketcrangan
17 Respiratory Failure (Gagal Kriteria gagal napas akut (acute respiratory failure) (J96.0) apabila memenuhi salah satu BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Nafas) kriteria berikut ini:
1. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menurjukkan p02 < 60 mmHg dan I
atau Sa02 < 91%
2. Hasii pemeriksaan pulse oksimelri menunjukkan Sp02 < 91 %
3. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan p02 / Fl02 (P/F) ratio <
300
4 . Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan pC02 > 50 mmHg
dengan pH < 7,35
5. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan peningkalan pC02 ;, 10
mmHg dari nilai dasar (bila diketahui hasil analisis gas darah sebelumnya)
Kriteria gagal napas kronik (chronic respiratory failure) (J96.1) apabila memenuhi kriteria
berikut ini:
Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan seluruh kriteria berikut:
a. peningkatan pC02 > 50 mmHg
b. peningkatan bikarbonat (HC03) > 24 mmHg
c. pH normal (7,35 - 7.45)
d. p02 < 60 mmHg dan I atau Sa02 < 91 %
Kriteria gagal napas akut pada gagal napas kronik (acute on chronic respiralory failure)
adalah pasien dengan riwayal gagal napas kronik apabila memenuhi salah satu knteria
berikut ini:
1. Perburukan gejala klinis berupa penurunan kesadaran atau sesak napas atau
gasping
2. Hasil pemeriksaan analisis gas darah atau pulse oksimetri menunjukkan:
a. Hasil pemeriksaan gas darah yang menunjukkan penurunan p02 <60
mmHg dan/ atau penurunan Sa02 <91 %
b. Hasil pemeriksaan pulse oksimetri menunjukkan penurunan Sp02 <91%
3. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan peningkatan pC02 > SO
mmHg dan pH < 7,35
Tatalaksana salah satu dibawah ini :

1. Terapi oksigen dengan :
Low flow: nasal kanul, masker simple. rebreathing mask, non-rebrealhing
mask
High flow: venturi mask. high flow nasal kanul
2. Ventilasi non invasif: CPAP. BiPAP
3. Ventilasi invasive (ventilator)
18 Respiratory Arrest Definisi respiratory arrest adalah berhentiny a proses bernapas yang dibuktikan dengan tidak BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(R09.2) adanya frekuensi napas.
Tatalaksana salah satu dibawah ini :
1. Ventilasi buatan: mouth to mouth ventilation, bag mask ventilation dengan atau
tanpa oropharyngeal airway. •
2. Ventilasi mekanik invasive
19 D isfagia (R 13) Diagnosis sekunder Disfagia (R13) dapat dikoding bersama dengan Prosedur Tonsilektomi BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(28.2) pada kondisi sebagai berikut :
(1 ). Pasien Anak
(2). Terdapat gizi kurang akibat gangguan menelan dimana berat badan ku rang
dibanding usia atau IMT menurut usia
20 Hemiparese/ Hemiplegia Tidak semua kasus stroke disertai dengan Hemiplegia/Hemiparese. Untuk pasien dengan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Hemiplegia di rawat 1nap ada tindakan fisioterapi.
40
Nomor : ..J?.02.0Jn/tb'::J) /~!lo
Nomor: 4fl/ ~/D1lO
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Med1s Perhatian Khusus Keterangan
21 Vertigo lnd1kas1 vertigo dapat dorawatinap : BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018

1.Vertigo (R42) senlral dengan etiologinya : Stroke (oskemik, hemoragik). inleksi
akut dan kronik, trauma kepata. tumor intraserebral dengan peningkatan
tekanan intra kraniat
2.Vertigo perifer (H81 .3) dengan kriteria muntah hebat yaitu j1ka pasien kesuli tan
untuk makan d1sertal dengan salah satu daro :
a tanda • tanda dehidrasi
b gangguan hemodinamik (satah satu dari takikard1, nad1 lemah, h1potensi)
c gangguan elektrolit
d hipoglokemi
22 Katarak ECCE dorawat inap karena insisi lebih besar dan kemungkinan komplikasi besar. J1ka ada BA K esepakatan Bersama Tahun 2018
underlying disease seperti HT, OM. HBSAg + atau ind1kaso medos lain yang mendapatkan
tata laksana khusus dan asuhan spesialis lain selama perawatan
Usie ped1a trok < 18 th
23 Pterigium (H11.0) Rawat lnap: BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018

1. Pterigium (H11 .0) Grade IV
2 Operas! dengan teknik Graft Conjungliva, Flap con1ungtiva. atau membran
amnion ba1k dengan jahitan atau membran glue
3 Pasien anak-anak atau pasien yang tidak kooperatif yang memerlukan
anestes1 umum
4 Ada keperluan sos1em1k yang memerlukan evaluasl ba1k d obidang mata
maupun daro departemen lain
5 Terdapat perdarahan masif atau komplokaso lain yang memerlukan evaluaso
leb1h lan1ut
Rawatjalan
Operaso Pterog1um (H11.0) tanpa penyulit (Kondos1 sepert1 yang d11nd1kasokan pada Rawat
lnap) dan d1ker1akan dengan Bare Sklera
24 Chalazion (H001) T1ndakan ino d1lakukan do Rawat jalan kecuali pada anak-anak yang belum kooperatif/ BA Kesepa katan Bersama Tahun 2018
memerlukan Anestesi Umum (GA)
25 E xtrapiramidal Syndrom 1. Skala penilaian Gejala Ekstrapiramidal syndrom (G25.9) yang ditetapkan oleh BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Perhimpunan Dokter Spesialis K edokteran Jiwa Indonesia digunakan
sebagai panduan diagnosis Ekstrapiramidal Syndrom untuk dokter dan dapat
d1pergunakan sebagai verifikasi bersama verifikator.
2 Skala penilaian gejala Ekstrapiramidal syndrom yang d1tetapkan oleh
Perh1mpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jowa Indonesia d opergunakan
sebaga1 verofikasi bersama verifikalor jika terjad1 keraguan diagnosis.
26 Epistaxis Kond1s1 perdarahan yang terjadi pada kasus DHF harus donyatakan sebaga1 diagnosis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
sekunder karena hal ter sebut penting dalam menentukan penatalaksanaan selan)Utnya, dan
bukto pendukungnya adalah adanya penatalaksanaan perdarahan dalam rekam medos
27 Volume Depletion (E86) Gastoententos dapat dorawatinap atas dasar volume deplet1on/deh1dras1, dan bukt1 BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
pendukungnya adalah adanya penatalaksanaan terapo caoran
28 Gagal Ginjal dengan HD Pasoen renal failure dengan HD dapat dorawat 1nap sesuai ind1kas1 medos yang spesofik BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(contoh Anemia), bukan atas perbaikan keadaan umum (KU)
29 Endoskopi ( 45.11 ) Paslen dengan tondakan endoskopi dapat dorawat onap berdasarkan keadaan umum paslen BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
30 Colonoscopy (45.23) Pasoen dengan tondakan kolonoskopi dapat dorawat 1nap berdasarkan keadaan umum BA Kesepakatan Bersama Tshun 2018
pas1en
41
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Per masplahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : j~_0']._<7~ '? /fh'OJ /?-IJ)O 1
Nomor: L\-{1 { &~ { ollb
B. ASPEK MEOIS
No Diagnosis Prosedur Aspck Mcd1s Pcrhatian Khusus Kcterangan
31 Asfiksia KRITERIA DIAGNOSIS ASFIKSIA NEONATORUM (UKK Neonatologi - IDAI) BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1 ASFIKSIA BERAT
a. Apnea alau megap megap yang membaik setelah resus1tasi minimal dengan 3
siklus ventilasi tekanan positif, ATAU
b. Pemeriksaan analisis gas darah dari arteri umbilikal menunjukkan asidosls
metabohk atau mixed yang berat dengan pH< 7 atau base deficit ~ 12 mmol/L, ATAU
c. Ada manifestasi gangguan neurologis (misal. kejang. koma, tonus otot jelek). ATAU
d Ada keterlibatan multi organ (misal: ginjal. jantung, paru, hati, usus). ATAU
e. FJ <100 X/menlt saat lahir dan cenderung menurun atau tetap, ATAU
r skor Apgar 0-3 sampai 1 menit ATAU <5 sampai 5 menit setelah lahir
2 ASFI KSIA RINGANISEDANG
a Bayi bemapas spontan setelah resusitasi maksimal dengan 2 siklus ventilasi
tekanan pos1tif, ATAU
b. Pemeriksaan analisis gas darah dari arteri umbihkal menunjukkan asidos1s
metabohk atau mixed dengan pH 7,0 sampai kurang dari 7,35, ATAU
c Skor Apgar 5-6 sampai 5 menit setelah lahir
32 Syck saat Operasi (T81 1) Syck saat operasi menjadi sebagai diagnosis sekunder j1ka memang dalam rekam med1s BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
tertuhs man1festasi khnis syok yang merupakan komphkasi operasi serta tertuhs
penatalaksaan syok tersebut.
33 Scieroterapy pada Pas1en dangan llndakan Scleroterapi pada hemorhoid dapat dirawat inap be<dasarkan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Hemorhoid (49.42) keadaan umum pas1en.
lnd1kas1 Rawat lnap Hemomoid memenuh1 kntena salah satu diantara berikut 1n1
1 Hemorhoid mtema grade IV
2 Homorhoid yang memerlukan tindakan intervensi
3 Kombinasi hemorhoid interna dan hem0<ho1d ekstema dengan simptomatis menon)OI
(perdarahan H B < 10 atau anemia atau nyeri skala>5)
4. Hemorhoid mengalami fibrosis (striktur)
5. Hemorhold disert ai kel ainan lain fistula I fisura
lndikasi hemorhoidectomy :
1. Grade Ill dan IV
2 Grade II dengan dengan salah satu dari perdarahan akut, perdarahan kronis dengan
anemia, trombos1s.
lnd1kas1 Skleroterapi pada HemO<hoid ya1tu Hemorho1d intema grade I atau II d1sertai atau
tanpa d1sertai perdarahan tidak ada batasan be<apa kah
34 Hypertensive renal disease Knteria Pulmonary Oedema· gejala khnis sesak, tak1kard1, ronki BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
with renal failure (112 OJ Ada penatalaksanaan pulmonary oedema yang terekam dalam resume medis dan ada lerapi
dengan Pulmonary oedema d1urellk dan oksigen yang d1berikan
(JB1) Pada kasus HD rutin yang dirawat inap dengan kondisi pulmonary oedema, make Diagnosis
Sekunder Pulmonary Odema dan Diagnosis ulama CKD (bukan konlrol HD alau kode Z )
35 Hypertensive renal disease Kntena Rawat lnap untuk Ascites adalah Ascites mas1f, lujuan lindakan Pungsi unluk BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
with renal fo1luro (112 0) Toropoulik
dengan Asciles (R18) Bile ter1ad1pada kasus CKD. maka diagnosis asciles dapal men1ad1 diagnosis sekunder
dan d iagnosis ulamanya adalah CKD
36 lnsufisiensi renal (N19) Krilena penegakan d1agnosa lnsufisiensi renal Nilai GFR kurang dari 60 atau rnlai creat1nin BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
wan11a d1atas 1,1 dan pria diatas 1,3.
Pada anak dilakukan pemeriksaan urieum kreallnm berulang
42
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusl Permasalahan Kjaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : JV.01.~ /"1J/ /b93 /~:>o
Nomor : " " ' {g,\ [012()
B. ASPEK MEOIS
No Diagnosis Prosedur Aspek Med1s Pcrhatian Khusus Kctcrangan
37 Urinary Tract Infection. site Diagnose ISK d1buat berdasarkan salah satu dari kritena d 1bawah ini . BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
not specified 1 Ge1ala klonis yang khas (minimal satu): sakit kencing. nyeri perut bagian
(N39.0) bawah. nyeri tekan suprapubic, anyang-anyangan, nyeri pinggang, nyeri ketok
costover1ebral angle (CVA) dengan atau tanpa d1sertai demam dan jumlah
lekosit urin lebih dari 10/LPB
2 Kultur urin positif
38 Venlricular fibrillalion and EKG (8952) Venlricular Fibrillation harus disertai dengan diagnosis janlung yang pol ensial BA K esepakalan Bersama Tahun 2018
fluller (149.3) monyebabkan henti janlung dan dilakukan lala laksana sesuai dengan talalaksana henl1
Janlung
39 Non spesific reactive Kt11ena diagnosis hepatilis reaktif non spes1fik bila SGOT/SGPT d1atas nilai normal dan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
hepalitis (K75.2) mendapalkan tata laksana khusus.
40 Gout arthritis (M10.9) Other local excision or Ktoleroa rawat inap untuk pasien Gout Ar1hntis adalah Gout dengan banyak send1 3 atau Kode T indakan untuk injeksi art1kular adalah 81.92 (injection BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
destruction of lession of ankle leb1h atau Gout Polyar1icular atau Gout yang dorawat karena penyakit lain atau gout dengan of therapeutic substances into )Oint or ligaments)
joint (80.87) nyeri hebat VAS >=7
41 Osteoar1hrotis lnjekso lntraartikular 1nieks1 inlraar11kular pada kasus osleoarthritis d 1lakukan do rawat jalan. BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
42 Phlebilis Phlebitis dapat digunakan sebagai diagnosis sekunder bola dilakukan penal alaksanaan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
khusus, seper1i diantaranya debridement atau pemberian antibiotik.
43 Septokem1a Penegakan d1agnosos sepsis dapat mengikull kroteroa SIRS (systemic innamatO<y response BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
syndrome) ya1tu terd1ri dari minimal 2 keadaan
1 Temperatur >38,S derajat celcius atau <36 deraJ8t celcius

2 Oenyut Jantung >90 x/men1t
3 Frekuens1 pemafasan >20x/menit atau PaC02 <32 mmHg (Pada pemeroksaan AGDA)
4 Terdapat respons tubuh terhadap fokal onfekso, peradangan, dan sires dengan
hasil laboratorium menunjukkan leUkositosls dan wa11b melampirkan bul<tl
kultur darah dengan hasil bakterimia.
Apablla diagnosis sepsis dapat ditegakkan maka harus d1ikuti dengan tata laksana sepsis
44 Alergi Obat Alergi obat (TBB.7) adalah reaksi lokal atau sistemik akibat pemberian oba t oral alau BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
parenteral, atau topikal, inhalasi atau melode pemberian obat lainnya untuk mengobato
suatu penyakit, tidak termasuk alergi karena hasil skin test.
Alergi obat yang menjadi sebab perawatan saat otu atau yang terjad1 pada saat perawatan
berlangsung dapat d1jad1kan diagnosis sekunder lnformasi tersebut docantumkan pada
resume med1s pasoen saat pulang rawat
45 CKD CKD dengan kornphkasi penyakot lain dapat dorawat 1nap lebth daro satu kah sesuao dengan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1nd1kas1 med1s
lnd1kas1 med1s rawat inap CKD pada anak memenuh1 salah satu kr1tena benkut
1 overload dengan tanda - tanda sesak atau bengkak do kelopak mata/kakdperut
2 Imbalance elektroht
(H1ponatrem1/hipokalemi/hipokalsemi/h1perkalemi/h1perkalsemi)
3 Pemasangan akses dialisis
4 Malfungsi akses d1alisis
5 H1poalbumin kurang dari 2,5
6 Memerlukan transfusi sesuai kriteria
43
Berita Acara Kesepakatan Be rsama Panduan Penatalaksanaan So lusi Permasalah;rn Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : J\7.cn.. (/1;/'>/fb97/WJ.o
Nomor : 4fl { BA( ()b()
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Medis Perhatoan Khusus Kctcrangan
46 Atrial F1brilasi (148 & 164) Kriteria diagnosis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1. Anamnesis
2 EKG :
- Laju ventrikel bers1fat ireguler
- hdak terdapat gelombang P yang jelas
• Gel P d1gant1kan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, d 11kut1 oleh
kompteks ORS yang ireguler pula.
- secara umum Laju janlung umumnya berkisar 110· 140x/menil, lelapi jarang
melebihi 160-170x/menit
- Dapat ditemukan danyut dengan konduksi aberan (ORS lebar) setelah siklus
interval RR panjang-pendek (lenomena Ashman) • Preeksitasi • Hipertrofi
ventrikel kiri • Blok berkas cabang • Tanda inlark akuVlama
3. Foto torax :
Pemeriksaan loto toraks biasanya normal, tetapi kadangkadang dapat
d1temukan bukh gagal Jantung atau tanda-tanda patolog1parenkim atau
vaskular oaru (misalnva emboli oaru. pneumonia)
47 Kateterisasi Jantung/Cor lnd1kasi tindakan cor angoigrafi mengacu pada Panduan Prakt1k Khn1s (PPK) dan Clinical BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
angiografi Pa1hway (CP) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah PERKI ya1tu mengacu kepada setiap
diagnosis.
Khusus unluk diagnosis angina pektoris, hanya d1lakukan untuk paSten dengan CCS 3-4
(simptomatik) atau nwayat inlark miol<ard lama_ Sedangkan angina pektons dengan CCS 1•
2 , d1lakukan pemenksaan 1sdlemic stress test mehpuh Treadmill test, atau Echocard1ografi
Stress test, atau Stress test perfusion scanning atau MRI
CCS adalah klas1fikas1 derajat angina sesuai Canadian Cardiovascular Society (CCS)
CCS Kelas 1: Keluhan angina lerjadi saat aktifitas berat yang l ama
CCS Kalas 2 Kaluhan angina tatjadi saat aktifitas yang lab1h barat dan aktilitas sehari-hari
CCS Kelas 3: Kaluhan angina 1erjadi saat aktifitas sehari-hari
CCS Kalas 4: Kaluhan angina tetjad1 saat i stirahat
48 kateterisasi jantung standby Standby PCI adatah tindakan Coronary Angiografi (CAG) yang d1lan1utkan dengan PCI BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
PCI apabila ditemukan lesi signifikan (pada episode yang sama). Rakornendasi PERKI d1lakukan
untuk pasien STEMI. N STEMI, Angina Pectoris (AP ) CCS 3-4.
49 Tahapan Pamasangan steni Sesuai dengan PPK Perk1 hal 6 , 7 dan 8 Angina Pec1ons, hal 9·1 1, 13, 14 dan 15 hanya BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(PCI) mengatur ind1kasi PCI ulang bagi kasus- kasus multivessel disease d1mana CABG
mempunyai risiko tinggi (Fraksi ejeksi rendah, usia >75 tahun atau pembuluh distal kurang
baik untuk grafting). PCI lanjutan dapat dikerjakan dalam kurun waktu 1·3 bulan kemudian
j1ka kondisi khnis stabil
50 PCI lnd1kasi tindakan PCI yaitu lntervensi koroner per1<utan (PCI) atau CABG elekhl d 1lakukan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
11ka d1temukan bukt1 1skem1k dari pemeriksaan penunjang (1schem1c stress test) d1 serta1 les1
signilikan berdasar1<an pemer1ksaan angiografi koroner
Kntena les1 s1gmfikan LM stenos1s 50%. LAD stenos1S d1osteaVproks1mal >50%, LAD
stenosis d 1m1d-d1stal > 70%. LCx stenosis > 70%, dan RCA s1enoS1s >70%
Pada les1-les1 non s1gn1f1kan yang d1jLrnpai bukh adanya 1skem1a yang luas memerlukan
pemenksaan menggunakan FFR (flow fraction ration) N1la1 FFR < 0,8 menuniukkan les1
s1gn1fikan Pada tempal yang 11dak memiliki lasililas FFR maka pemenksaan iskem1k stress
1est dapa1 membantu apakah lesi sebagai penyebab lskem1k
44
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan K \aim INA-CBG Tahun 201 9
Nomor : Jf -O'J. O} /~ / I fo 91 /?@0
Nomor : 4fl /gA / f>'l10
B. AS PEK MEOIS
No Diagnosi s Proscdur Aspck Med1s Perhatian Khusus Keterangan
51 CABG lnd1kasl CABG : Lesl mull1ple slenosis (> 2 pembuluh koroner) dengan atau tanpa diabetes BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
melhtus
Pada kasus-kasus mulllvessel disease dimana CABG mempunyai ris1ko linggi (Fraks1eieksi
rendah, usia >75 lahun atau pembuluh distal kurang balk unluk grafting) maka dapal
d1lakukan PCI selekt1f dan bertahap (selective and Slagging PCI) dengan
mempenimbangkan kond1si khni s pasien, lama rad1asi, jumlah zal konlras dan lama
lindakan
PCI lanjutan dapal d1kerjakan dalam kurun waktu 1-3 bulan kemud1anjika kond1si khnis
stobil. PCI lenjulan harus dipercepat jika terdapal keluhan bermakna (simptomalik).
52 Primary PCI pada keadaan Harus staging tidak bisa d1lakukan sekaligus karena memiliki dampak komphkasi yang lebih BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
emergency rendah. Namun, ind1kas1 PCI lanjutan dapal dikerjakan dalam kurun waklu 1-3 bulan
kemud1an j1ka kondisi klinis slabil atau PCI lanjutan harus d1percepat j1ka terdapat keluhan
bermakna (simptoma11k).
53 Cor angiograft/kate1ensas1 lnd1kas1 CAG ulang bagi pasien mengacu kepada diagnosis lerakhir. Sehingga apabila BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
janlung keadaan pasien l erakhir memiliki diagnosis angina pekloris, maka hanya dilakukan unluk
pasien dengan CCS 3-4 (simplomalik) alau riwayat infark miokard lama
54 Pemasangan stent yang T1dak ada regulasi yang menyalakan bahwa pemasangan stenl berulang hanya dapat BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
berulang d1lakukan d 1PPK 3
55 Left Main dan Three Vessel Sepaniang ada pelayanan bedah janti.ng dengan kompelens1 Left main dan Three Vessel BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
Disease (CAO) Coronary Disease merupakan indikasi dilakukan CABG. J1ka anlnan lebih dan 6 bulan unluk
CABG maka bisa d1lakukan seleklif PCI jika memungkinkan. T1dak ada regulasi yang
mengatur FKRTL mana yang boleh melakukan CABG, sepaniang ada pelayanan bedah
jantung dengan kompelensi yang sesuai
56 Pemeriksaan MSCT Pemenksaan imaging MSCT I sidik pertusi janti.ng bagi Asimplomatik Risiko Tingg1Penyak1t BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
Jantung Koroner hanya d1lakukan jika exercise test tidak memungk1nan.
Pasien dengan resiko tinggi penyakit jantung k0<oner (PJK) menurul skor risiko Framingham
atau terdapal salah salu faklor resiko mayor PJK anlara lain-
diabetes. hipenensi. d 1shpidemia. menopause. perokok, pria us1a >40 tahun, dan fakl0<
keturunan PJK.
57 Pemeriksaan perfus1 miokard Unluk mengetahui adanya 1skemik alau mengelahui viabilitas 0101 janlung pada pas1en BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
pasien yang akan dilakukan revaskularisasl. Conteh pada paslen yang tldak dapat d1lakukan
treadmill test alau hasil treadmill !es sugestif posilif iskemik respon atau
inconclusive/unadequale/border line.
58 NSTEMI C0< Angiografl/Katelensasi Strahfikas1 nsiko d1 IGO unluk menentukan slralegi invasij BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
janlung a Pasien nsiko sangal l ingg1 sebaiknya d1kerjakan PCI dalam 2 iam dengan
mempen1mbangkan ketersed1aan tenaga dan fasihl as calhlab Knleria risiko sangal linggi
b1la terdapal salah salu knter1a berikut
• Angina berulang
- Syck kardiogenik
- Ar1tm1a malignant (VT. VF.TAVB)
- Hemod1nam1k lldak stab1I
- Pas1en dengan pen1ngkatan enzim janlung namun lanpa lmtena ns1ko sangat
11ngg1 d1alas. dirawal selama 5 han dan dapal d1lakukan standby PCI
45
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan KJaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : J~ -01.-0"7 /'~/ l /t:C)J f'>0').0
Nomor : 4t{ {e,A/b}U>
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosedur Aspek Mcd1s Pcrhatoan Khusus Ketcrangan
59 RIRS (Retrograde Intra Renal RIRS merupakan metode operasi yang baru. lndikasi untuk batu gin1al Kekurangan dari Kode tindakan RIRS adalah 56.0. BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
Surgery) ESWL lldak bisa prad1ktif batu nya habis atau tidak. Pada ESWL prosantase remuknya batu.
RIRS hampir same dengan URS tapi RIRS sampa1 ke g1nia1 Angka bebas batunya akan
lebih bagus Guidelines baru akan dibuat IAUI. Berdasarkan priontas, Sarena yang tersed1a
(bisa mengonduced) Dari S1S1 cost ESWL lebih murah, tapi b1sa befkali kah RIRS d1lakukan
d1 OK dengan sedasi general atau regional. Oilakukan d1 rawat 1nap Kompetens1 dokter
spesoahs urologl d1 semua tipe RS. RIRS diantara PCNL dan ESWL ukuran batu kurang dari
2 cm dan lokaso batu menentukan prosedur yang akan d1lakukan. Batu kurang dari 2cm
anjuran dengan ESWL sama dengan RIRS, kecuali batu pada calyx Inferior . J1ka lebih dari
2cm dengan PCNL al au open surgery.
60 Kejang R56 Convulsions, not elsewhere classified Kejang dari jenisnya bisa dibagi kejang umum dan kejang BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
Excludes: convulsions and seizures (in): parsial. Kejang umum granmal,pasien lidak sadar. Kejang
· dissociative ( F44.5 ) parsial, pasien sadar. Secondary generalized. Ketika terjadi
• epilepsy ( G40-G41 ) kejang , obatnya diazepam. Berdasarkan penyebab Kejang
· newborn ( P90 ) simptomatik ada yang id1opatik. contoh kejang simptomallk
R56 O Febrile convulsions Kejang pada tumor otak, kejang pada pasien stroke, kejang
R56.6 Other and unspecified convulsions pada infeksi. Ke1ang 1d1opatik contohnya ep1lepsi. Untuk
Fit NOS pasien epilepsi kejang berulang minimal dua kah dengan
Seizure (convulsove) NOS pola yang sama dan d1buktikan dengan has1I EEG yang
abnormal Pada penegakan kasus epilepsi harus dengan
EEG
61 Ke1ang Deman pada anak Kejang demam dapat menjad1 diagnosis utama bila . BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1 lldak ada d1agnos1S lain yang menjadi penyebab ke)8ng dan/atau
2 d1perlukan obat an11 kejang intravena
62 Eksploratory Laparatorny Pada d1agnos1s append1c1tis dan hernia dilakukan ekploratory laparotomy Appendicitis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
d1sertai dengan perforasi dan menimbulkan peritonitis harus d1lakukan laparotomy ekplorasi.
Hernia yang disertai dengan perforasi dan menimbulkan perilonit1S harus d1lakukan
laparotomy oxplorasi
63 Eksplora tory Laparotomy Prosedur eksploratory laparotomi incidental yang dilakukan bukan merupakan prosedur BA Kesepakatan Bersam a Tahun 2018
Incidental utama dan tidak direncanakan.
64 Heart Failure Penegakkan d iagnose Heart Failure harus disertai dengan pemeriksaan echocarcfiography. BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
Episode pemenksaan echocardiography seperti :

1. Tondakan echocardiography paling lama dilakukan 1 tahun
2. T1ndakan echocard1ography yang < 1 tahun dapat d1lakukan dengan ind1kas1 d1curigai
kel1ka ada simptorn. m1sal dalam 3 atau 6 bulan perlu d1lakukan echocard1ography kembali
dengan keluhan sepert1 sesak perburukan, pasca operas1. pasca PTCA dan yang lainnya
65 Penyakit Paru Obstruks1 • Penegakkan d1agnosa PPOK harus disertai dengan has1I pemonksaan BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
Kronis (PPOK) spirometri
- Pemenksaan spirometn untuk diagnosis PPOK hanya d1lakukan pertama kali
untuk penegakkan diagnosis PPOK
- Evaluas1 d1perlukan pada pasien PPOK paling cepal 6 bulan
- J1ka pasien dt d1agnos1s PPOK dan telah dilakukan sp1rometn sebelumnya,
maka has1I spirometn sebelumnya (riwayat spirorneln) perlu d1hhat kembah
4
46
Serita Acara Kesepakata n Bersama Panduan Pe natalaksanaa 11.~ olusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
No mo r : Jf. OZ. 03 / >( I{tJ~> / UJ?o
Nomo r : 41( / (?ft. / bl2.b
B. ASPEK MEOIS
No Diagnosis Proscdur Aspck Mcd1s Perhat1an Khusus Kctcrangan
66 lnjeksl lntrav1treal lnd1kasi d1lakukan t1ndakan lnjeksi lntrav1treal adalah salah satu dan knteria d1bawah ini : Tindakan lnjeksi intrav1treal menggunakan kode 14 79 BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
a Wet Age Macutar Degeneration (Other Operahon on Vitreous)
b Retmopathy O.abeticum
c Central Retinal Vein Occlusions (CRVO)I Branch Re/ma/ Vein OccluSIOns (BRVO)
d Chorroidal Neovascularisasi
e. Uve1t1s Posterior
f. Endophthalmitis
g. Cystoid Macular Edema
h. Retlnopathy of Prematurity (ROP)
67 Polisomnography 1. T1ndakan Polisomnography diklaimkan rawat inap kelas 3 BA Kesepakatan Bersama Tahun 2019
2 Klaim Pohsomnography menggunakan kode diagnosa utama Z03.· 11ka pasien dirawat
tujuannya hanya untuk tindakan Pohsomnography
3. Tindakan Pohsomnography yang disertai dengan diagnosis penyerta lain monjad1 ind1kasi
rawat inap dan d1klaimkan rawat inap,
4. Syarat ruangan tindakan dan kompetensi tenaga kesehatan sesua1rekomendasi dari
POPI.
68 Tindakan Repair Hernia dan Tindakan Repair Hemia dan Adhesiolysis intestine sesuai atauran ICD 9 CM Tahun Penjelasan dari Perhimpunan Ahli Bedah Indonesia BA Kesepakatan Bersama Tahun 2019
Adhes1olysis intestine 2010 dari kode 54 Other operations on abdominal region ada keterangan exclude : (PABI) adalah tindakan Lysis adhesion merupakan
hernia repair (53.00-53.9) bagian dari herniorrhapy (include)
54 Other operations on abdominal reg ion jika per1engketan atau adhesion adalah bawaan dari
Includes: operations on: hernia, apabila adhesionnya terjadi di tempat lain atau
epigastric region dilokasi selain hemianya maka dikoding terpisah
flank
groin reg ion
hypochondrium
inguinal region
loin region
pelvic cavity
mesentery
omentum
peritoneum
retroperitoneal tissue space
Code also a ny application or administration of an adhesion barrier substance (99.77)
Excludes: hernia repair (53.00-53.9)

obliteration of cul-de-sac (70.92)
retroperitoneal tissue d issection (59.00-59.09)
skin and subcutaneous tissue of abdominal
wall (86.0 1 -86.99)
69 Kntena rawat inap tinaaKan uuonteKtom1sesuai Keputusan uewan t-'emmoangan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2019
Klinis (DPK) Nomor : 01/DPKN/2018 bahwa :
a . Kriteria klasifikasi gigi impaksi yang memer1ukan tindakan Odontektomi sebagai
lampiran A-1 yang merupakan hasil diskusi bersama antara Dewan Pertimbangan
Odontectomy Klinis dan PABMI menjadi pedoman klinis Odontektomi dalam penyelenggaraan
JKN sesuai kendali mutu dan kendali biaya.
b. Kasus tindakan Odontektomi tanpa komorbid~as tidak diper1ukan rawat inap
untuk persiapan preoperasi
47
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusl Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o m o r : J ~.02. OJ /~( lf,, 9] / ;)()Zo
Nomo r : £\\\/@A (t>l'lb

C. A SPEK ADMINISTRASI
No Diagnosis Prosedur Pcrohal Admlnoslrasi Solusi Adm1nistrasi Pcrhatian Khusus Kelerangan
1 Pada kasus Haemofiha. harus Sesuai dengan Kepulusan Menlero Kesehalan Repubhk Indonesia No. HK 02 02/MENKES/5231 BA Kesepakatan
ada rujukan bahk (p<olokol 2015 bahwa Peresepan Produk Oarah Faktor VIia (rokombinan), hanya boleh diberikan oleh Bersama Tahun
lerap1) dari PPK 3 dan sural hemalolog dewasa atau hematolog anak. 2018
ru1ukan menyusul, t1dak bisa
d1kla1mkan sebaga1 kasus Yang d1lerima adalah kasus dengan p<otokol lerapi yang sudah ada namun ltdak dibawa Unluk
Haemofilia. yang belum ada protokol terap1 den hdak ada penegakan diagnosis dari PPK 3 sebelumnya, tidak
d1berikan penjaminan
2 Penggunaan kode Z09.8 pada Pasien kontrol d1luar diagnosa kekhususan (diluar fokus treatment) pada RS khusus d1klaimkan BA Kesepakatan
RS Khusus Kanker dan satu tingkat kelas tarif dibawahnya Bersama Tahun
d1tagihkan dengan tarif RS 2018
Khusus, koding ini d1gunakan Koda Z09.8 pada diagnosa kekhususan : di klaimkan sesuai dengan kelas RS khusus
pada kasus follow up HIV Kode Z09.8 pada diagnosa non kekhususan : diklaimkan salu tingkat kelas tarif dibawahnya
3 Apakah operas• ev1seras1 dan enukleasi dengan Sesuai dengan Peraturan Mentero Kesehatan No 28 Tahun 2014 yaitu : BA Kesepakalan
anestesi umum d1sarankan d1ru1uk ke rumah saklt Bersama Tahun
tipe B atau tipe A ? Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berieniang d1mulai dari pelayanan kesehatan tingkat 2018
pertama. Pelayanan kesehatan l ingkal kedua hanya dapal d1berikan alas ruiukan dari pelayanan
kesehalan tingkat pertama Pelayanan kesehalan t1ngkat keliga hanya dapat d1berikan alas
ruiukan dari pelayanan kesehatan 11ngkat kedua alau lingkat pertama. kecuah pada keadaan
gawal darural,
kekhususan permasalahan keseha1an pasien, pert1mbangan geografis, dan pert1mbangan
kelersediaan ras1hlas
Kriteria rujukan sesuai dengan 1nd1kasi med1s, kompelenSI dokter. dan sarana p<asarana yang
1ersed1a Selama mempunya1fas1 h1as dan mem1llo kompelens1 yang sesua1. ltdak perfu d1ru1uk
4 Pada prosedur kombinasi seperti Tinda kan/prosedur yang telah d1laksanakan d1luhs dan dikode sesuai kaidah koding ICD·9·CM BA Kesepa kal an
SICS/Fakoemuls1fikasi_IOL +lrabekuleklom1 al au Tahun 2010 secara lengkap, ielas dan spes1f1k Bersama Tahun
ECCE+IOL+eks1s1 pleryg1um+grafl. perhitungan klaim 2018
d1hitung salu alau dua prosedur ?
5 Pada pemeriksaan rawal )alan beberapa prosedur Sesuai dengan Peraturan Manieri Kesehalan No. 28 Tahun 201 4 bahwa untuk FKRTL BPJS BA Kesepakatan
pemeriksaan sepeni pemeriksaan rerraksi dan Kesehalan akan membayar dengan sistem pakel INA CBG's dan d1 luar paket INA CBGs Bersama Tahun
koreksi kacamala dengan autorekfraktomeler. 2018
pemeriksaan sht lamp, pemer1ksaan funduskopi Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem INA CBGs lerhadap FKRTL
direk/indirek, pemeriksaan lekanan inlrakular dengan berdasarf<an pada pengajuan klaim dari FKRTL ba1k untuk pelayanan rawal jalan maupun unluk
tonometer. apakah mempuyai jasa pelayanan rawal lnap.
pemeriksaan/kla1m lersendiri
6 Apabila seliap kod1ng yang tadonya sudah d1ace dan Sesua1dengan perjanjian keria sama antara BPJS Kesehatan dengan fas1hlas kesehalan, lerdapat B A Kesepakatan
1etah d1bayar 1apl lemyata pada kasus yang sama hak dan kewajiban para pihak d1mana masing·masing pihak berf<ewajiban membayar f Bersama Tahun
d1bulan yang berbeda venf1kasonya berubah mengembalikan kekurangan/keleb1han pembayaran dalam hal lerjadinya kekurangan I keleb1han 201 8
kodongnya Apakah RS harus selalu mengembahkan pembayaran alas dugaan 1ncorrec1claim (kehdaksesuaian kla1m) atau tennd1kas1kecurangan
kelebihan bayar le<sebut. yang ladonya sudah d1ace berdasarf<an has1I audit
mengapa hdak d1bebankan kepada kedua belah
pihak?
7 Oba! Altoplaso, Anoslreolase, Releplase, Sesuai dengan Peraturan Menl ero Kesehalan No 76 Tahun 2016 bahwa satah satu pembayaran BA Kesepaka1an
Tenecleplase TPA. dan Urolonase apakah b1sa d1 lambahan (Top Up ) dalam s1stem INA·CBG adalah special drugs pembenan S1rep101onase Bersama Tahun
Top up Pemberian obal Alleplase, An1slreolase, Releplase, Tenecleplase TPA dan Urokonase l1dak b1sa 201 8
d1berikan pembayaran tambahan (Top Up INA·CBG ).
48
Nomor : J ~ .02 . 03 / 3 ( ( C,,~ 3 ( ;).O?-o
Nomor: 4\1/ BA{ UflD
C. ASPEK ADMINISTRASI
No Diagnosis Proscdur Pcrihal Administras1 Solusi Admin 1strasi Perhatian Khusus Kctcrangan
8 Klaim Perawatan Non Kelas Kelas rawat peserta yang d irawat inap di ruangan IGD atau ruang non kelas seperti ruang Revisi BA
obsorvesi/ peralihan/ ruangan kemoterapi/ruang observasi bayi dibayarkan setara dengan kelas 3. Kesepakatan
Sehingga ruang perawatan intensive bayi dan ruangan intensive care (ICU. ICCU, CVCU dan Bersama Tahun
lainnya) bukan termasuk kriteria ruangan non kelas. 2018
9 Pel Scan Kriteria lindakan Pet Scan yaitu : BA Kesepakatan

a) Penjaminan layanan Pel Scan dilakukan apabila pemeriksaan penunjang radiolog1 diagnostik Bersama Tahun
dengan CT Scan atau MRI tidak memberikan hasil yang jelas. 2018
b) Pemberian rekomendasi Pet Scan diberikan oleh Cancer Board atau tim dokter multidisiplin
yang
merawat.
c) Penggunaaan Pel Scan diindiikasikan untuk unknown primary tumor atau difficull case. Unluk
diagnosis lain diperlukan rekomendasi dari dokl er spesialis onkologi.
Prosedur pelayanan dan pengajuan klaim Pet Scan yaitu :

a) Rumah sakil yang dapat memberikan pelayanan Pet Scan adalah rumah sakit minimal kelas B.
b) Pasien melampirkan hasil CT Scan atau MRI sebelumnya.
c) Pet Scan dilakukan satu kali selama perjalanan penyakil.
d) Pengajuan klaim Pet Scan pada kasus rawat jalan adalah tarif non INA-CBG (tarif INA-CBG
rawat jalan tidak diajukan)
e) Pengajuan kla1m Pet Scan pada rawat inap d1lakukan d1luar aplikasi INA-CBG
10 Rehabilitasi Pelayanan Rehabihtasi Psikososial Pernberian layanan rehabilitasi psikosoial dapal diberikan pada pelayanan rawat jalan maupun a) Untuk pelayanan rawat 1alan diklaimkan BA Kesepakatan
Psikososial rawat inap. seliap kali kunjungan mengacu pada tarif INA Bersama Tahun
a) Layanan rehabilitasi Psikososial pasien rawal inap meliputi : CBG sesuai dengan peraturan menteri 2018
- Psikofannaka (Manajemen Pengobatan) kesehatan yang berlaku
- Psikoedukasi (Psychoeducation) b) Untuk pelayanan rawat inap diklaimkan
- Manajemen Kasus (Case Management) setiap episode mengacu pada tarif INA CBG
- Latihan Keterampilan Sosial (Social Skill Training) sesuai dengan peraturan menteri kesehatan
- Lalihan Keteram pilan Hidup (life Skill Training) yang berlaku
- Terapi Vokasi (Vocational Therapy) Jenis pelayanan rehabilitasi psikososial dan
- Terapi Occupational (Ocupationat Therapy) fa silitas kesehatan yang dapat member1kan
- Oukungan Hidup (life Support) pelayanan rehabilitasi psikososial terlampir.
- Spiritual - Conteh Besl Practice
- Rehabilitasi Kognil if (Cognitive Rehabilitation)
- Komunitas Terapeutik (T herapeutic Community)
b) Layanan Rehabilitasi Psikososial rawat jalan meliputi :

- Psikoedukasi (Psychoeducation)
- Manajemen Kasus (Case Managemenl)
- Latihan Keterampilan Sosial (Social Skill Training)
- Latihan Keterampilan Hidup (life Skill Tra ining)
- Terapi Vokasi (Vocational Therapy)
- Terapi Occupational (Ocupalional Therapy)
- Oukungan Hidup (life Support)
- Spiritual - Conteh Best Practice
- Rehabilitasi Kognitif (Cogni tive Rehabilitation)
- Komunitas Terapeutik (Therapeutic Community)
49
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pe r~asala h an KJaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor: jf. OZ . 03 { '> / ( C,~J / J.o ':2-0
Nomor: Afl {~/ ~lO
C. ASPEK ADMINISTRASI
No Diagnosis Prosedur Porihal Adminostra s1 Solusi Administras1 Porha tian Khusus Koterangan
c) Ktiteria penjaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat jalan diberikan kepada pasien
berdasarkan seloksi sesuai dengan minat dan bakatnya, dengan kriteria :
- Gangguan jiwa berat (Skizofrenia. Depresi. Bipolar. Skizoafektif)
- Pasien tidak gelisah (PANSS EC <15)
- Pasien bukan retardasi mental sedang dan berat (10>55)
- Tes fungsi kognitifnya masih cukup baik (MMSE>20)
- Keluarga pasien kooperatif- Gejala negatif minimal
- Pasien dapat berkomunikasi
• Pasien dapat membaca dan menulis, minimal pendid1kan SD
- Pasien berusia mulai dari 19 th - 50 th
d) Kriteria penjaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat inap ditentukan oleh dokter spesial
jiwa yang menjadi DPJP pasien lersebut.
11 Episode Klaim Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai BA Kesepakatan
keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap. ruang intensif, dan ruang Bersama Tahun
operasi. Jika pasien kontrol rawat j alan yang dilakukan setelah pasien keluar atau pulang 2019
dari rawat inap di RS:
1. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang berbeda maka episode kontrol tersebut
merupakan episode baru rawat jalan
2. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang sama dengan tanggal pulang maka satu
episode dengan rawat inap

Kesepakatan Bersama 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kesepakatan Bersama 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

~

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Norn or : JP.02.03/3/ t'193 /2020 t4' Juli 2020

Sehubungan dengan pelaksanaan implementasi Jaminan Kesehatan terdapat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Kalsum Komaryani, MPPM

2. Nama : dr. Beno Herman, MARS, AAK

Berdasarkan dari hasil pertemuan kedua belah pihak pada pembahasan

Pps.Deputi Direksi Bidang JPK Rujukan

dr. Beno Herman, MARS , AAK

I. Penyaklt-Penyakit lnfeksl dan Paraslt Tertentu

Perhatikan pada kondisi TB paru yang lainya d1gunakan kode tersend1ri

congenital tuberculosis : P37.0

7 Tuberculosis of lung. confirmed histologicalty A 15 2 Tuberculosis of lung, confirmed histologically BA Kesepakatan

Perhatikan pada kond1si TB paru yang laimya digunakan kode tersendin

congenital tuberculosis : P37.0

Perhatikan p ada kond1si TB paru yang lainya digunakan kode tersendiri.

congenital tubercu losis : P37.0

R02 Gangrene. not elsewhere classified

Perhatil<an pada sub bab ICD 10 Volume 1 :

22 Dengue Fever (A90) Exclude : BA Kesepakatan

Perhatikan eksludo pada sub bab

Past1kan dan lakukan konfirmasi menganai lokasi lesi

3• Ancylostom1aS1s (B76 0) B76.0 Ancy1ostornasis Termasuk dldalamnya UrlC.flanaS1s BA Kesepakatan

Knteria soft tissue tumor sesuai lokas1 yaitu

IV. Penyaklt-Penyaktt Endokrin, Nutrisl dan Metabollk

•6 ThyrotOXICOSIS. unspeafied (EOS.9) E05.9 Tirotokslkosis, lldak 1e1as BA Kesepakatan

EOS ThyrotO>OCOSis (Hypenhyrold1sm)

.2+ With renal complications

.3+ With ophthalmic complications Diabetic.

.4• With n eurological comphcabons D1abet1c.

.6 Wrth other speafied compications

.7 With multiple complications

56 Lipoprote1n deftoency (E78 6) Otgunakan pacta kond1S1 BA Kesepakalan

Pematil<an pacta kategon E78

V. Kclalnan Jlwa dan Tlngkah Laku

lnelude pada kategori :

62 HHDwilh CHF (111 .0) Kriteria ekslusi BA Kesepakatan

Knteria eksklus1kalegori 150.

Exelude pada sub bab 110-115:

69 Supraventricular tachycardia (147.1) 147.1 S upraventricular tachycardia BA Kesepakatan

Perhatikan pada sub bab

72 Left ventricular failure (150.1) In clude: BA Kesepakatan

73 intracerebral haemorrhage, unspecified (161.9) 161.9 lntracerebral haemorrhage, unspecified BA Kesepakatan

Pematikan pada kategori 161

X. Pcnyaklt.Penyaklt Slstem Pcmafasan

Pematlkan pada kategon J02

81 Pneumonia dengan PPOK Eksaserbasi ICD10 2010 Volume 3 Revisi BA

Eksklusi pada sub bab:

89 Asthma (J45) Kriteria ekslusi: BA Kesepakatan

J45.0 Predominantly allergic asthma

J45.1 Nonallergic asthma

J45.8 Mixed asthma

J45.9 Asthma, unspecified

90 EffuSI pleura (J90) Eksklus1 . Effusi Pleura dengan kond1S1 BA Kesepakatan

XI. Penvaklt-Penvaklt Slstcm Pencem aan

Gaslfitis akut erosif K29.00 - dengan perdarahan K29.01

Gastritis Tuberkulosa A 18.83

Vanasi kode K29.- berupa·

Perflatikan pada kategori K74 Fibrosis and cirrtlosis of liver

Perhalikan pada ka tegon N20

109 Kodekombinasi N20.1 danN10digabung menjadi ICD 10 2010 Volume 3 BA Kesepakatan

Nomor: ~ {(/Q ~/0'110

Kriteria eksklusi kategori: