BPJS Berita Acara Klaim Koding BPJS 2019

~
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIATJENDERAL
Jalan H.R Rasuna Said Blok XS Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telp. (021) 5201590 (Hunting)
GERMAS
Nomor : JP.02.03/3/ l(,93 /2020 C4 Juli 2020

Lampiran : Satu Serkas
Hal : Surat Pengantar Penyampaian Serita Acara
Kesepakatan Sersama Panduan Penatalaksanaan
Solusi Permasalahan Klaim INA CSG Tahun 2019
Yth.
1. Seluruh Direktur/Kepala Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang
bekerja sama dengan SPJS Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota di Seluruh Indonesia
3. Seluruh Ketua Perhimpunan / Asosiasi Rumah Sakit
di-
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan implementasi Jaminan Kesehatan terdapat

masalah-masalah yang mengakibatkan dispute klaim antara rumah sakit dan SPJS
Kesehatan . Menindaklanjuti hal tersebut, telah diadakan pertemuan antara PPJK
Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi Kedokteran untuk
membahas penyelesaian kasus-kasus yang menjadi dispute.
Hasil kesepakatan penyelesaian ini dituangkan dalam Serita Acara Kesepakatan
Sersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CSG. Lampiran
dalam Serita Acara ini berisi 290 kasus yang digolongkan dalam Aspek Kading sebanyak
210 kasus, Aspek Medis sebanyak 69 kasus, dan Aspek Administrasi sebanyak 11 kasus .
Selanjutnya, Serita Acara Kesepakatan Sersama Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INA CSG ini merupakan acuan untuk penyelesaian kasus-kasus yang
dinyatakan sebagai kasus klaim dispute dan pending serta proses verifikasi klaim INA-CBG.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima
kasih.
an Jaminan Kesehatan
Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal
2. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
3. Kedeputian Sidang Jaminan Pembiayaan
KEMENTERIAN
c•~.0}
• KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
SERITA ACARA
. . #• BPJS Kesehatan
Sadan Penyelenggara Jaminan Sosial
KESEPAKATANBERSAMA
PANDUAN PENATALAKSANAAN SOLUSI
PERMASALAHAN KLAIM INA-CBG
TAHUN 2019
No: J f .O:t.03/3/lh1 3 i:lo10
No: ~ 11 / '3A / Or20
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Jabatan : Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
2. Nama : dr. Beno Herman , MARS, AAK

Jabatan : Pps. Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan
Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan
Berdasarkan dari hasil pertemuan kedua belah pihak pada pembahasan

Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG Tahun 2019, telah
disepakati diagnosis dan tindakan prioritas yang terdiri atas aspek koding , medis
dan administrasi.
Hasil kesepakatan dalam lampiran berita acara ini menjadi acuan bersama
bagi BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit dalam penyelesaian kasus-kasus yang
dinyatakan sebagai kasus klaim dispute dan pending serta proses verifikasi klaim
INA-CBG.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani secara bersama-sama oleh
para pihak secara sukarela tanpa ada paksaan apapun .
Pps.Deputi Direksi Bidang JPK Rujukan

A<f{ BPJS Kese. . .fao
~
dr. Beno Herman, MARS, AAK

1
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N omor: Jf ,02 · 03 /'3 / I69'], /2()')-0
Nomor : 411/BA/012O
A. ASPEK KODING
No O1agnos1s Proscdur Aspck Kodlng Perhat1an Khusus Kcterangan
Diagnosis
I. Penyakit-Penyakit lnfeksi dan Paraslt T ertentu

1 Typhoid Fever (A01) Typhoid fever Penegakan diagnosis sesuai dengan Keputusan Menteri BA Kesepakatan
Infection due to Salmonella typhi A01.0 Kesehatan RI Nomor HK. 02.02/MENKES/514/2015. Bersama Tahun
Paratyphoid fever A A01 .1 2018
Paratyphoid fever B A01 .2 Perhatikan Dagger dan Asterisk.
Paratyphoid fever C A01 .3
Porotyphoid fever. unspecified A01.4 • Infection due to Salmonella paratyphi NOS
2 Typhoid pada kehamilan (d1rawat oleh dokter Jika tidak ada diagnosis lainnya. maka pengkodean untuk kasus tifoid pada kehamilan Sesuai PMK No.76 Tahlm 2016. BA Kesepakatan
spesialis dalam) menggunakan kode 098.8 sebagai diagnosis utama dan kode A01 .0 sebagai diagnosis Jika daiam ICD-10 terdapat catatan seperti Use Bersama T ahun
sekunder additional code, ii desired. to Identify specified conddion. 2018
maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan
kondisi pasien.
J Penggunaan kode kombinasl untuk Typhoid fever Sesuai dengan instruksi excludes pada volume I sub bab other gastroenteritis and colitis ol BA Kesepakatan
(A01) dengan Diarrhoea and gastroenteritis of infectious and unspecified origin fever (A09) yang menyatakan gastroententis and coktis Bersama Tahun
presumed infectious origin menjadi Salmonella due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectious agents mengarah pada kode 2018
enteritis speslfik sesuai dengan organismenya (AOO-A08). Sehingga kode A09 seharusnya tidak
dikoding lagi apabila sudah ada typhoid fever (A01.0) yang tegak secara medis. Tidak ada
tnstruksi khusus untuk menggabungkan antara A01 .0 dengan A09 menjad, salmonella,
enteritis (A02.0) baik dari volume I maupun Ill.
4 Diare (A09) Diare noninfeksius menggunakan kode : K52 9 Diare yang merupakan gejala/bagian dari suatu infeksi BA Kesepakatan
Diare noninfeksius pada neonatus menggunakan kode. P78.3. (contoh: Thypoid) tidak pertu dikoding terpisah dari Bersama Tahun
Mohan diperhabkan pada ICD-10 Revisi Tahun 2010 terkart kod"1g A09.• A09.0 dan A09.9 penyakit utamanya sebagai sumber infeksi atau tidak 2018
d1gunakan untuk diare yang penyebabnya tidak d,ketahui penyebabnya. Jika penyebab dijad1kan DU.
d1are sudah diketahui maka gunakan kode spesifik. J1ka disebabkan oleh bakteri.
protozoa, virus, dan organisme spesifik tainnya : A00-A0B. Contoh : GE akibat infeksi Entamoeba Histolytica
disebut disentri dikoding dengan menggunakan kode
ICD 102010Volume 1 A06.0
A09 Other gastroenteribs and COiitis of infectious and Sesuai ICD 10 2010 Volume 1. dlagnosa diarrhoea and
unspecified origin gastroenteritis of presumed infectious origin (A09)
Exdudes: due to bacterial, protozoal, viral and other specified dengan Typhoid lever (A01.0) dIkode kombinasi dengan
infectious agents ( A0O.A08 ) Typhoid fever (A01 .0)
Noninfective (see noninlectious) diarrhoea ( K52.9 )
· neonatal ( P78.3 )
5 TB dengan Pneumonia/B<onkhopneumonia Secara kaidah ICD 10 terdapat kode A16.2 Tuberculosi s ol lung dengan penjelasan bahwa BA Kesepakatan
menggunakan kode gabung yaitu A 151A16 kondisi Tuberculous pneumonia sudah termasuk (Include) dalam kode A 16.2. Bersama Tahun
2018
2
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
No m o r : ..JP,02 .03 /J / I b g 'J/ .;2..0:i..o
No mor : 411 /8A /Of U)
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Pcrhatlan Khusus Ketcran gan
6 Tuberculosis of lung, confinned by culture only A 15.1 Tuberculosis o f lung, confirmed by culture only BA Kesepakatan
(A15.1) Hanya dlgunakan pada TB paru yang sudah d1tegakan melalul kultur. Bersama Tahun
2018
Perhahkan pada sub bab (A15-A19)
lennasuk kond1si : infeksi yang disebabkan oleh Mycobactenum tuberculosis dan
Myocobacterium bovis
Perhatikan pada kond1si TB paru yang lainya d1gunakan kode tersendiri
congenital tuberculosis : P37.0

human immunodeficiency HIV disease resulong in tuberculosis : 820.0
pneumoconios1s associated with tuberculosis : J65
sequelae o f tuberculosis : 890
s1hcotuberculosis : J65
7 Tuberculosis of lung, confirmed histologically A 15 2 Tuberculosis of lung. confirmed histologically BA Kesepakatan

(A15.2) Hanya d igunakan pada T8 paru yang sudah d~egakan melalui perneriksaan histologis. Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada sub bab (A15-A 19)
termasuk kondisi : lnfeksi yang d1sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan
Myocobactenum bovis
Perhatikan pada kond1si TB paru yang laiinya digunakan kode tersendiri

human immunodeficiency HIV disease resulting in tuberculosis : 820 0
pneumoconiosis associated with tuberculosis : J65
sequelae of tuberculosis : 8 90
silicotuberculosis : J65
8 Tuberculosis of lung, confinned by unspecified A 15.3 Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means BA Kesepakalan
means (A15.3) Bersama Tahun
Digunakan pad a kond1sl TB paru yang sudah tegak namun tidak dapat d ipastikan secara 2018
bakteriologl ataupun histotog1s
Perhatikan pada kond1si TB paru yang lainya d igunakan kode tersend1ri:

human immunodeficiency HIV disease resutlmg in tuberculosis : B20.0
pneumoconiosis associated with tuberculosis : J65
sequelae or tuberculosis : 890
s1licotuberculosis : J65
9 Tuberculous pleurisy. conf bacteriologicallyniis'y A15.6 Tuberculous pleurisy, confinned b acteriologically and histologically Perhatikan pada sub bab (A15-A19) BA Kesepakatan
(A15.6) Tuberculosis of pleura Includes : infections due to Mycobacterium tuberculosis Bersama Tahun
Tuberculosis empyema -> comfirmed bacteriologically and histologically and Myocobactertllm bovis 2018
Excludes : In primary respiratory tuberculosis, confinned bacteriologically and histologically Exclud es : congenital tuberculosis (P37.0)
(A15.7) human Immunodeficiency HIV disease resulting in
tuberculosis (820.0)
pneumoconiosis associated with tuberculosis (J65)
sequelae of tuberculosis (890,-)
silicotuberculosis (J65)
3
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Selusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor: ..JP ,IJl. , 03 /?, / li:;'()3 /?-o~o
Nomor : l.\H/81\/0l.lO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kading Perhatlan Khusus Keterangan
10 Tb lung wi1hout mention of bacteriological Of Kriteria inklusl sub bab: Hanya digunakan untuk infeksi tuberkulosa pada paru. BA Kesepakatan
histological confirmation (A16) lnfeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis and Myoobacterium bovis Bersama Tahun
Untuk organ lain digunakan koding tersendiri, 2018
Kriteria eksklusi sub bab: contoh : meningitis tuberkulosis (A17) , Tb tulang dan
congenital tuberculosis (P37.0) sendi (A18), kondisi mullipel (A19). Catalan kondisi
human immunodeficieny IHIV] disease resulting in tuberculosis (820.0) multiple (A19) pada ICD 10 Vol. I lebih mengarah pada
pneumoconiosis associated with tuberculosis (J65) kondisi TB M1li ary
sequelae of tuberculosis (B90.-) Perhatikan kesesuaian kode TB dengan organ dan
silicotuberculosis (J65) dengan pemeriksaan penunjang (baktenologis dan
histologis). Jika hasil pemenksaan penuniang pos,t,f Tb
Kriteria inklusi : bronkiektasls, fibrosis panJ, pneumonia. pneumothorax (tidak per1u maka gunakan kode A15.-
dikoding terpisah)
Cermati ICD 10 volume 1 dan 3 untuk kaidah clan
dagger asterisk.
11 Tuberculosis of lung, bacteriologica11y & histolog'y A 16.0 Tuberculosis o f lung. bacteriologically and histologically negative BA Kesepakatan
neg (A16.0) Bersama Tahun
Digunakan pada kondisl TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologi dan histologi 2018
negalif.
Termasuk didalamnya kondisi tuberculous :
- bronchiectasis
- fibrosis of lung
-pneumonia
}I bacteriological~ and
hlstologlcally negative
I
- pneumothorax
Perhatikan pada sub bab (A15-A19)

Includes : infections due to Mycobacterium tuberculosis and Myocobactertum bov,s
Exciudes : congenital tuberculosis (P37.0)
human immunodeficiency HIV disease resulting in tuberculosis (820,0)
sequelae of tuberculosis (690,-)
12 Tuberculosis tung bact and histological examin not A 16.1 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done BA Kesepakatan
done (A16.1) Conditions listed in A 16.0, bacteriological and histological examination not done Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada sub bab (A15-A19)
Includes : infections due to Mycobacterium tuberculosis and Myocobacterium bovis
Exdudes : congenital tuberculosis (P37.0)
human immunodeficiency HIV disease resulbng ,n tuberculosis (820.0)
sequelae of tuberculosis (B90,-)
13 TB dengan Malnutrisi Kade kombinasi TB (A16.9) dengan malnutrisi hanya untuk kasus marasmus yaitu kode Kriteria malnutrisl sesuai dengan PNPK PDGKI. BA Kesepakatan
E41 . Bersama Tahun
2018
4
Nomor : .J P-O'J..o1. /'};/ ' "'~' / ,<J'J-0
No mor : 4{i / 0h / 0110
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Perhatlan Khusus Keterangan
14 Oiagnosa u1ama TB dengan diagnosa sekunder Kade Pneumonia (J18.9) dengan TB Paru (A15 2 atau A16.2) sudah termasuk dalam kode BA Kesepakatan
Pneumonia/Bronkhopneumon1a dan septicaemia A15.2 atau A16.2 (pas1ikan hasil pemeriksaan penunjang). Bersama Tahun
Kade A16.2 digunakan un1uk TB Paru tanpa pemeriksaan bacteriologi atau histologi. 2018
Tidak ada instruksi inciudes / exdudes secara langsung dari kode pneumonia, unspecified
(J18.9) dengan septicaemia, unspecified (A41.9) baik dari volume I maupun Ill. Kode
septicaemia due 10 streptococcus pneumoniae (A40.3) dapat digunakan apabila sepsis
yang sudah jelas disebabkan oleh organisme spesifik ya~u streptococcus pneumoniae
yang tegak secara medis.
15 Sepsis dengan shock sepsis (A41.9 + R57.2) Sesuai dengan ICD 10 Vol. I Tahun 2010 bahwa un1uk kade Sepsis. unspesifoed (A4 1.9) Perhalikan tata laksana BA Kosopakatan
1ermasuk sep1ic shock dan septicaemia dan terdapat catatan Use additional code (R57.2/, Bersama Tahun
if desired. to identify spesified condition. 2018
Perhatikan Exdude :
bacteraemia NOS (A49.9)
during tabour(O75.3)
following:
• abortion or ectopic or molar pregnancy (003· 007, 008.0)
• immunization ( T88.0)
• infusion, transfusion or therapeutic inject,on (TB0.2)
sepsis (due to)(in):
• actinomycotic (A42.7)
• anthrax (A22.7)
• candidal (837.7)
• Erysipelothrix (A26. 7)
- extraintestinal yersiniosis (A28.2)
- gonococcal (A54.8)
• herpesviral (BOCl.7)
- listerial (A32.7)
- meningococcat (A39.2-A39.4)
• neonatal (P36.-)
- poslprocedural (T81.4)
• puerperal (085)
- streptococcal (A40.-)
- tuaraemia (A21 .7)
septic:
• melioidosis (A24. 1)
- plague (A20.7)
- toxic shock syndrome (A48.3)
16 Shock sepsis Sesuai dengan ICD 10 Tahun 2010, Shock sepsis menggunakan kode R57.2 Pasien datang dengan kondisi klinis shock sepsis. BA Kesepakatan
Perhalikan tatalaksana untuk kondisi shock sepsis. Bersama Tahun
2018
17 Kode kombinasi A41 .9 dengan J18.9 menjadi Tidak ada instruksi includes/ excludes secara langsung dari kode pneumonia, unspecified Koda septicaemia due to streptococcus pneumoniae BA Kesepakatan
A40 .3 (J18.9) dengan septicaemia, unspecified (A41 .9) baik dari volume I maupun Ill. Secara (A40.3) digunakan apab1la sudah tegak ditemukan Bersama Tahun
kaidah, kedua kode digunakan bersamaan. kuman streptococcus pneumoniae pada penunjang 2018
med1s.
18 Pada kasus dengan Septicaemia, unspecified Kaidah lnl hanya berlaku pada mortality code, sedangkan yang digunakan dalam Pengajuan klaim menggunakan kaidah morbidity code. BA Kesepakatan
(A41.9) dan Cardiogenic shock cukup d,kode pengajuan klaim adalah morbidity code. Pada kaidah morbid1ly tidak ada instruksi includes Bersama Tahun
dengan Septicaemia, unspecified / excludes dari kode septicaemia, unspecified (A41.9) dengan kade cardiogenlc shock 2018
(R57.0) baik dari volume I maupun Ill sehingga cardiogenic shock dapat dikoding.
5
Nomor: JP- 02. • 03, /, / (h'!) 3 /~?-0
Nomor : .t.f1t /SA/ or;w
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Perhatlan Khusus Keterangan
19 Gas Gangrene (A48.0) Sesuai kaidah ICD-10 Tahun 2010 jika gangrene saja dapat dikode R02, Gas Gangrene BA Kesepakatan
dikode A48.0 dan gangrene pada OM diberi kode E10-E14 (sesuai dengan jenis OM) Bersama Tahun
dengan digi1 terakhir .5 (contoh Gangrene OM Tipe 2 di kode E 11.5). 2018
R02 Gangrene, not elsewhere classified
Pematikan pada sub bab ICD 10 Volume 1 :

R02 Ganrene, NEC
kecuali pada kondisi :
• atherosclerosis (170.2)
• diabetes mellitus (E10-E14 with common fourth character. 5)
• other peripheral vascular disease (173,-) gangrene of certain specified sites
- see Alphabetical Index
gas gangrene (A48.0)
pyodenna gangrenosum (L88)
20 Kombinasi Diagnosis A4 19 Septicaemia, Tidak ada kriteria excludes dan Includes pada ICD 10 volume I dan Ill, sehingga A419 dan Kode A41.9 dan R57.1 dapat dikoding bersamaan BA Kesepakatan
unspecified, Diagnosis R571 Hypovolaemic shoCk R 57.1 tidak bisa digabungkan Bersama T ahun
Kode revisi A419 Septicaemia, unspecified 2018
21 Bacterial infection, unspecified (A49.9) A49.9 Bacterial Infection, unspesifted Kode ini digunakan jika tidak dapat ditentukan fokus BA Kesepakatan
Bacteraemia NOS infeksi sampai akhir episode rawal Be<Sama Tahun
2018
Pada kategori A49 eksklusi :
bacterial agent as the cause of disease classified to other chapters (B95 - B96)
chlamydia! infection NOS (A74.9)
meningococcal infektion NOS (A39,9)
riCkettsial infection NOS (A79.9)
spirochaetal infection NOS (A69.9)
22 Dengue Fever(A90) Exclude : BA Kesepakatan

Dengue haemormagic fever (A91) Bersama Tahun
2018
23 Dengue Haemorrhagic Fever (A91) Dengue Haemorrhagic Fever menggunakan kode A91 Untuk kasus Dengue Shock Syndrome (DSS) BA Kesepakatan
menggunakan kode A91 sebagai diagnosis utama, Bersama Tahun
penambahan diagnosis sekunder syok disesuaikan 2018
dengan penegakan diagnosis dan tata laksana yang
diberikan.
24 Measles without comphcation (B05.9) B05.9 Measles without complica~on Kondisi measles dapat disertai dengan komplikasi. BA Kesepakatan
Measles NOS Pemat1kan kode astensk dagger untuk kompl1kasi Bersama Tahun
tersebut. 2018
Perhatikan pada kategori
Includes : morbilli Perhatikan kode asterisk dan dagger sesuai Volume I
Excludes : subacute selerosing panencephahtis (A81. 1) ICD-10 Revisi Tahun 2010 ex : Measles with Pneumonia
B05.2+ J17. 1"
25 Diagnosa utama HIV dengan diagnosa sekunder Menggunakan kode kombinasi B20.0 (HIV disease resulting in mycobacterial infection) BA Kesepakatan
TB sebagai diagnosa utama. TB tidak dikoding sebagai diagnosa sekunder. Bersama Tahun
2018
6
Ber ita Acara Kesepakatan B ersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan K laim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : J P. 02. o·; /, / (b t;J 3 ( )..0::2-0
N omor : J.\H /SA/ 01')0

A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kod lng Perhatian Khusus Kctcrangan
26 Kombinasi Diagnosis B20.0 HIV disease resulting Sesuai Permenkes 76, sebagai diagnosis utama B20.7 dan kondisi lainnya dil<oding BA Kesepakatan
in mycobacterial mfeclJOn Diagnosis J 15.9 sebagai diagnosis sekunder. Bersamo Tahun
Bacterial pneumonia, unspecified 2018
Koda revisi B207 HIV disease resulting in multiple
infections
27 Kombinasi Diagnosis B20.1 HIV disease resulting Sesuai Permenkes 76 Tahun 2016,sebagai diagnosa utama B20.7 dan kondisi lainnya BA Kesepakatan
in other bacterial infections Diagnosis J15.2 dikoding sebagai diagnosa sekunder. Namun periu dikonfirmasi yang dimaksud infeksi Bersama Tahun
Pneumonia due to staphylococcus bakteri pada 820.1 bukan bakten staphylococcus. 2018
Kode revisi B20.7 HIV disease resutting in multiple
infections
28 Kodrng kasus muttiple infection pada pasien HIV B23.8 digunakan unluk HIV disease resulting in other specified conditions yaitu kondisl Past,kan tercatat dalam resume medis ada hubungan BA Kesepakatan
menggunakan kode B20.7 /HIV disease resulting spesifik lain yang terjad, ak1bat penyakit HIV. sebab akibat antara H IV dengan penyakit lainnya Bersama Tahun
in multiple infections) sebagai diagnosis primer tersebut 2018
dan kode diagnosis B23.8 /HIV disease resulting
in other spedfied conditions) sebagai diagnosis
sekunder
29 Viral Infection, unspecified (B34.9) Kriteria eksklusi: Perhatikan untuk infeksi viral yang etiologinya dikelahui BA Kesepakatan
cytomegaloviral disease NOS (B25.9) dan sistem organ spesifik Bersama Tahun
herpesvirus !herpes simplex] Infection NOS (B00.9) 2018
retrovil\Js infection NOS (B33.3)
Viral agents as the cause of diseases dassified to other chapters (897 .-)
30 Tinea CO<poris (835.4) B35.4 T,nea corpons Terdapal variasl kode sesuai dengan lokasi munculnya BA Kesepakatan
Ringwom (kurap) badan lesi. Bersama Tahun
2018
Pefhatikan inctude pada kategon : favus
inleksi karena spesies dari Epidemophyton
Miaosporum dan Trichophyton tinea. beberapa tipe kecuali yang ada d1 B36.-
Perhatikan eksludo pada sub bab :

untuk hypertensitiv,ty disebabkan oleh debu organik (J67.-)
mycosis fungoides (C84.0)
31 Candida\ stomatitis (B37.0) B37.0 Candida\ stomatitis Termasuk kondisi Kandidosis, moniliasis. BA Kesepakatan
tennasuk : oral lhl\Jsh (Kand1diasis pada rongga mulut) Koda tersendiri untuk konclisi : kandidiasis neonatus Bersama Tahun
P37,5 2018
32 Candid,asis. unspecified (B37.9) B37,9 Kandidiasis, tidak dijelaskan Termasuk kondisi Kandidosis, moniliasis. BA Kesepakatan
Lokasi kandid,asis tidak dijelaskan. Kode tersendiri untuk kondisi : kandidiasis neonatus Bersama Tahun
P37,5 2018
Pastikan dan lakukan konfirmasi mengenai lokasi lesi

dan penyebab inreksl. Jika sudah spesifik. maka
gunakan kode yang sesuai.
33 Other severe and complicated plasmodium B50.8 Malaria plasmodium berat dan komplikasi lainnya BA Kesepakatan
fa\ciparum malaria (B50.8) tennasuk : inleksi plasmodium falsiparum yang bercampur d engan plasmodium lainnya Bersama T ahun
Perhatikan eksklusi pada sub bab : Amoebiasis (A06,-) 2018
penyakil p,ozoa usus lainnya (A07,-)
34 Ancytostomiasis (B76.0) B76.0 Ancytostomiasis Tennasuk d1dalamnya : Uncinariasis BA Kesepakatan

lnfeksi Ancylostoma sp Bersama Tahun
2018
35 Ascarias\s unspecified (B77.9) B77.9 Askariasis, tidak dijelaskan lnfeksi cacing gelang BA Kesepakatan
Bersama Tahun
B77 Askanasis Perhalikan kode dagger asterisk dengan pneumonia dan 2018
Tennasuk : Askarid1asis komphkas1 intestinal
7
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o m o r: ..J f . 0'2 • 1'.n h/
Ib93 / ;i..o').O
Nomor: '-½i1 / SA/ Of10
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Keding Perhatlan Khusus Kclcrangan
II. Neoolasma
36 Soft Tissue Tumor Eksisi (83.39) lnd1kasl tlndakan soft tissue tumor yang dilakukan dengan narkose umum dengan salah Pcfhatikon keterangan Exdudes dalam ICO 9CM : BA Kesepakatan
satu kriteria dibawah ini : bursectomy (83.5) Bersama Tahun
1. Deep soft lissue lumor excision of lesion of skin and subcutaneous tissue (86.3) 2018
2. Meluas ke struktur vital synovectomy (80.70-80.79)
3. Ukuran dimensi salah satu > 4 cm
4. Keganasan
5. Per1u rekonstruksi
6 . Lokasi: head & neck
soft tissue tumor yang dilakukan dengan narkose lokal yaitu dengan salah satu kriteria :
1. Superficial soft tissue tumor
2. Lokal, t,dak metuas ke struktur vital
3. Ukuran d1mensi salah satu < 4 cm
4. Tidak pe~u rekonstruksi
Kriteria STT yang meme~ukan rawat inap dengan salah salu kriteria dibawah inl :
1. Pe~u lindakan dengan narkose umum
2. Meluas ke struktur vital ( pembuluh darah. saraf atau organ vital )
3. Keganasan
Kriteria soft tissue tumor sesuai lokasi yaitu :

- Superficial : Iumor teootak d, atas dari fascia tanpa ada infillrasi
- Deep : tumor di bawah fascia /tumor mengfnfillrasi dan disertai dengan pemerikseon
imaging bila tersedia di fa silitas kesehatan
37 Benign neoplasm (010 - 036) Terdapat 5 jenis kode untuk neoplasma. Mallgnan primer. malignan sekunder. ,n situ. Past1kan hasil pemenksaan pemmjang sesuai antara BA Kesepakatan
benigna. dan uncertain or unknown behaviour (tidak diketahui) jenis tumor/neoplasma dengan kode yang d1gunakan. Bersama Tahun
Untuk kode diagnosis dapat merujuk ke indeks alfabet Volume III ICD-1O Revl si Tahun 2018
2010
38 Oiagnosa kombinasi untuk 01 4.3 dan JOO adalah C78.2 bukan kode gabungan antara kode benign neoplasm of bronchus lung (014.3) dan BA Kesepakatan
C78.2 plelM"al effusion. not elsewhere classified (J90). C78.2 dikod1ng j1ka efusi pleura Bersama Tahun
meoorjukkan keganasan yang legak secara medis. Perhabkan juga diagnosis utama atau 2018
sekunder lain apakah sudah pemah ditegakkan primary cancer. Jika tidak ada riwayat
primary cancer. namun d1Iemukan keganasan pada cairan pleura maka dikoding C38
(konfirmasl OPJP).
39 Tumor mammae sinistra (024) Eksterpasi tumor mammae Jika prosedur pada payudara (kulit atau subkutan) maka menggunakan kode 85.- Pastikan prosedur yang dilakukan. Revisi BA
Jika prosedur yang d1lakukan hanya untuk biopsi maka: Kesepakatan
1. biopsi dengan jarum maka menggunakan kode 85.11 Bersama Tahun
2. open biopsi maka menggunakan kode 85. 12 2018
Jika prosedur tersebut adalah eksisi tumor alau bagian lain pada payudara (sebagai
tindakan terapetik) maka menggunakan kode 85.2- (disesuaikan lokasi eksisi)
pilih salah satu sesuai tindakan yg paling tepa~ apakah hanya eksisi atau hanya biopsi.
Jika eksisi d1lanjutkan biopsi (ada hasil PA), berarti menggunakan kode eksisi dan kode
biopsi
40 Tumor rongga pelvis (036.7+) Laparatomi exsisi Jika prosedur yang dilakukan adalah eksisl (sebagai tindakan leurapetik) pada rongga Perhatlkan hasil pemeriksaan penunjang struktur Revlsl BA
Anemia (063.0·) pelvis daerah perilonium maka dikode 54.4 jaringan Kesepakatan
Hypoalbumin (E88.0) Jika prosedur yang dilakukan hanya untuk biopsi maka kode yang tepat adalah 54 23 Bersama Tahun
ISK(N39.0) 2018
pilih salah salu sesuai tindakan yg paling tepat. apakah hanya eksisi atau hanya biopsi.
Jika ekslsl dilanjutkan biopsi (ada hasil PA). berarti menggunakan kode eksisi dan kode
biopsi
8
No m or: • .)~. 02. ,0> /3 / /.,(,g J /?-O'UJ /
No m o r , 411; Sit/ C>rlC>
A. ASPEK KODING
No Dlagnos,s Proscdur Aspek Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
41 Penggunaan Koda C78.2 Secondary malignant ICD 102010 Koda C78.2 hanya jika hasil pemeriksaan cairan pleura BA Kesepakatan
neoplasm of pleura sebagai Diagnose Sekunder Effusion terbukti keganasan. Jika tidak tcrbukti koganasan maka Bersama Tahun
untuk Efusi Pleura (J90) untuk kasus keganasan - pleura, pleurisy, pleuritic, te tap dikode sebagai J90 2018
bronchus dan pan, pleuropericard1al J90
- - chytous. chyl~orm J94.0
- - fetus or newborn P28.8
- - influenza! (see also Influenza, with,
respiratory manifestations) J11.1
- - malignant NEC C78.2
Ill. Penyaklt Darah, Organ Pembuat Darah, dan Kolalnan Tertentu Yang Mellbatkan Mekanls m e lmun
42 Tumor pedis (016.3) Eksterpasi besar tumor pedis Untuk kode n.68 (Local excision of lesion or tissue of bone) merupakan kode untuk Pastikan di laporan operasi apakah d1lakukan Eksisi atau BA Kesepakatan
prosedur pengangkatan lesVtumor yang berasal dari jaringan lulang tarsal dan metatarsal. Biopsi Bersama Tahun
Koda 77.48 (Biopsy of bone) merupakan kode untuk prosedur eksisi dengan tujuan biopsi 2018
dari tulang tarsal dan metatarsal
43 Beta Toallasemia (056) Thalasernia Mayor menggunakan kode 056.1 Jika pasien Thalasemia Mayor pada saat kontrol utang BA Kesepakatan
diberikan obat kelasi besi (Deferipone, Deferoksamin, Bersama Tahun
056.0 Alpha thalassaemia dan Oeferasirox) maka diinputkan sebagai rawat jalan 2018
Exel.: hydrops fetalis due to haemolytic disease (P56.) dengan menggunakan kode 056.1 sebagai diagnosis
utama
056.1 Beta thalassaemia, Cooley anaemia, Severe beta lhalassaemia, Thalassaemia:
intermedia,major Sebagai kelengkapan ber1<as top up INA-CBG harus
dilampirkan product batch obat.
056.2 Delta-beta thalassaemla
Sesu,. dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 52
056.3 Toalassaemia trait Tahun 2016 bahwa pengajuan klaim pada pelayanan
thalaserria mayor baik r8'Nat jaJan atau rawat inap yang
056.4 Hereditary persistence ot fetal haemoglobin (HPFH( menerima terapi kelasi besi dilakukan 1 kali dalam 1
bulan.
056.8 Other thalassaemias
Kriteria rawal inap ditentukan oleh DPJP sesuai dengan
056.9 Thalassaemia. unspecified indlkasi medis dan Panduan Praktik Kllnis masing-
Mediterranean anaemia (with other haemoglobinopathy) masing Rum ah Sakit
Thalassaemia (minor)(mixed)(with other haemoglobinopathy)
44 Anemia (064.9) Transfusi. terapi ertlropoetin (pada kasus gagal Kriteria ekslusi : Terdapat kode anemia khusus yang sesuai dengan BA Kesepakatan
ginjal) refractory anaemia: NOS (046.4) penyebab dan kondisi yang menyertai contoh: anemia Bersama Tahun
with excess of blasts (046 2) pada penyakll kronis 063.8, anemia pada keganasan 2018
with excess of blasts - with transformat,on (C92.0) 063 0, anemia pada perdarahan akul 062.
with sideroblasts (046. 1)
without sideroblasts (046.0)
45 Coagulation Defects, purpura and other Disseminated intravascular coagulation (DIC) menggunakan kode 065. Jika Coagulation Past1kan diagnosis dan tata laksana sesuai dengan yang BA Kesepakatan
Haemorrhage conditions defect, unspecified menggunakan kode 068 9 tercatat pada resume medis. Bersama Tahun
2018
IV . Penyaklt-Penyaklt Endokrin, Nutrtsl dan Metabollk
46 Thyrotoxicosi s, unspecified (E05.9) E05.9 n rotoksikosis. tidak jelas BA Kesepakatan

Termasuk didalamnya: Bersama Tahun
Hipertiroidisme NOS 2018
Penyakitjantung tiroldt (143.8 ")
E05 Thyrotoxiccsis (Hyperthyroidism)

Kecuali : Tiroiditis kronis dengan tirotoksfkosis sementara E06.2
Tirotoksikosis neonatus P72.1
9
Nomor : j p. 0 '2.. 07, I l I I b93 / ;;.o::i.o
Nomo r : J\11 / Sil/ 0} l.l>
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodlng Pcrhatlan Khusus Keterangan
47 Diabetes mell~us .0 With coma Hypoglycemia pada diabelic coma menggunakan kode BA Kesepakatan
(E10-14) Diabetic: E10-E14 dengan karakter keempat .0 (tidak dikoding Bersama Tahun
coma with or without ketoacidosis terpisah). 2018
hyperosmolar coma
hypoglycaemic coma Pastikan terdapat tatalaksana khusus untuk kondisi
Hyperglycaemic coma NOS komplikasi.
.1 With ketoacidosis
Diabetic:
acidosis
ketoacidosis
without mention of coma
.2+ With renal complications

Be~aku dagger asterisk yaitu E11.2t dan N0B.3· pada kondisi:
Diabetic nephropalhy (NOS.3·)
lnlracapillary glomerulonephrosis (NOS.3·)
Kimmelstiel-Wilson syndrome (N08.3·)
.3+ With ophthalmic complications Diabetic:

cataract (H28.0· )
retinopathy (H36_o·)
.4+ With neurological comphcat100s D1abet1c:

amyotrophy (G73.0· )
autonomic neuropathy (G99.0' )
mononeuropathy (G59.0' )
potyneuropathy (G63.2·)
autonomic (G99.0·)
.5 With peripheral cirrutatory complications
Diabetic:
gangrene
peripheral angiopathy+ (179.2')
ulcer
.6 Wrth other specified complications

Diabetic arthropathy+ ( M14.2· )
Neuropathic diabetic arthropathy+ {M14.6·)
.7 With multiple complications

.8 With unspecified comptications
.9 Without complications
Kriteria eksklusi:
diabetes mellitus (in):
malnutrition-related (E12.-)
neonatal (P70.2)
pregnancy. childbirth and the puerperium (024.-)
glycosuria:
NOS (R81)
renal (E74.8)
impaired glucose tolerance (R73.0)
postsurgical hypoinsulinaemia (E89.1)
48 Kode kombinasi unluk diabetes mel1tus yang Sesuai kaidah ICD 10 pada sub bab Diabetes (E10-E14) menggunakan kode komblnasi BA Kesepakatan
disenai dengan gangguan pembuluh darah tepi. diabetes with peripheral circulatory complications (.5). Gangguan pembuluh darah tepi, Bersama Tahun
ulkus pada kulit, atau gangren (E10-E14.5) ulkus pada kulit, atau gangren tidak d1kode sebagai diagnosa sekunder. 2018
10
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permas;lahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
No mor : jp·0".2 . 0~ /~ / fb 9i/7-0')-0
Nomor: 'tit /eA /0110
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kod,ng Perhatlan Khusus Keterangan
49 OM dengan malnutrisi Sesuai dengan inslruksi includes pada volume I polo malnutritioo-related diabetes metlitus Pematikan skor gizi, pemeriksaan fisik dan penurjang BA Kesepakatan
(E12) yang menyatakan kode ini sudah termasuk didalamnya malnutrition-related diabetes lainnya Bersama Tahun
mellitus (insulin-deperident dan non.;nsutin-dependent). Sehingga kode unspecified protein 2018
energy malnutrition (E46) tidak pertu di koding terpisah. Oigit angka terakhir dari kode E12
tetap disesuaikan dengan jenis komplikasinya sesuai yang tertera pada ICO.
50 OM dengan AKI Tidak ada instruksi includes I excludes secara langsung dari sub bab renal failure Penggunaan kode kombinasi E11 .2 yang BA Kesepakatan
(N17-N19) dengan NIOOM (E11) baik dari volume I maupun Ill. Kode OM with neptvopathy direkomendasikan SPI pada kasus ini tidak bersifat Bersama Tahun
dapat digunakan untuk menjelaskan diabetic nephropathy yang sudah tegak secara medis. mutiak mengingat ada AKI yang bukan karena OM, 2018
Namun diper1ukan rekomendasi dari perh1mpunan profesi mengenai definisi dan kriteria harus dillhat kasus per kasus dan periu koofinna si
penegakan diagnosis diabetic nephropathy. DPJP.
51 E11.5 (sebagai koding kombinasi untuk diagnosa Jika ulkus dikoding bersamaan dengan diagnosa OM saja (hanya terdapat diagnosa OM) Ulkus dekubitus yang dipicu oleh faktor setain OM BA Kesepakatan
OM dan Ulkus dekubitus) maka ulkus yang d1koding masuk dalam kode kombinasi E11 .5 (ulkus yang terjadi dipicu memiliki kode tersendiri, yaitu L89. Bersama Tahun
oleh faktor penyaktt OM). 2018
52 Penggunaan kode kornbinasi untuk diagnosa Pengkodean sistem dagger (t) dan asterisl< (' ) Diagnosa polineuropati d1abet1k d1kode dagger asterisk BA Kesepakatan
Unspecified diabetes mellltus with neurological J1ka diagnosis utama yang ditegakkan dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger dengan E14.4t G63.2" Bersama Tahun
complications (E1 4.4) dengan Diabetic dan asterisk maka yang d1kode sebagai diagnosis utama adalah kode dagger, sedangkan 2018
polyneuropathy (G63.2), unspecif10d menjadi kode asterisk sebagai diagnosis sekunder
Unspecified diabetes melhtus with neurological
compllcatioos (E14.4) Polyneuropathy (peripheral) G62.9
- in (due to)
- -diabetes (see also E10-E1 4 with fourth
character .4) E14.4t G63.2' (ICO 10 Vol, 3)
53 Penggunaan kode dagger dan asterix hanya di Sesuai kaidah kodlng, kode asterisk dan dagger dikoding secara bersamaan. Kode dagger dagger dan asteris adalah kode dual dassifJCatioo. BA Kesepakatan
kode salah satu yang merupakan main condition sebagai diagnosa utama. dan asterisk sebagai diagnosa sekunder Pada kondisi diagnosa Bersama Tahun
saja utama adalah kode selain kode asterisk dagger, maka kedua kode asterisk dan dagger 2018
dikoding sebagai diagnosa sekunder. (Pennenkes 76 tahun 2016)
54 Penggunaan kode kombinasi untuk Non-insulin- Pada kaidah morbiditas !CO 10 (volume I dan Ill) tidak ada hubungan Includes I excludes Hasil audit SPI tidak bersifat mutlak karena ada CKD BA Kesepakatan
dependent diabetes melhtus with renal comps secara langsung dari kode chronic kidney disease (N18) dengan NIOOM (E11). Kode OM yang bukan karena OM, harus dilihat kasus per kasus Bersama Tahun
dengan End-stage renal disease menjadi Non- with nephropathy dapat d1gunakan untuk menjelaskan diabetic nephropathy yang sudah dan pe~u konfinnasi OPJP 2018
insulin-Oependent diabetes methtus with renal tegak secara medis.
comps.
55 Kode d1agnosa diabetes mellnus dengan Tidak ada instruksi includes I exdudes secara langsung dari sub bab renal failure Tidak ada kode kombinasi antara diagnosa diabetes BA Kesepakatan
komphkasi multipel dan AKI (N17-N19) dengan Diabetes (E10 - E14) balk dari volume I maupun Ill. Kode OM with mellilUS dan gagal ginjal akut (AKI) Bersama Tahun
RS : Other specified diabetes metlitus with multiple nephropathy dapat d1gunakan untuk menjelaskan diabetic nephropathy yang sudah tegak 2018
complications (E13,7) dan Acute renal failure, secara medis. Namun diperlukan rekomendasi dari perhimpunan profesi mengenai definisi
unspecified (N17.9). dan kriteria penegakan diagnosis diabetic nephropathy. Hasil audit SPI tidak mutlak karena
ada AKI yang bukan karena OM, harus dihhat kasus per kasus dan pe~u konfinnasi DPJP.
56 Lipoprotein deficiency (E78 6) Otgunakan pada koridisi. BA Kesepakatan

Abetalipoprote1namia Bersama Tahun
High-density lipoprotein deficiency 2018
Hypoalphalipoproteinaemia
Hypobetalipoprotelnaemia (familial)
Lecithin cholesterol acyltransferase deficiency
Tangier disease
Perhatikan pada kategori E78

Excludes : Sphingol1pidosis (E75.0-E75.3)
57 Other disorders of llpoprotein metabolism (E78.8) E78.8 Other disorders of l1poprotein metabolism BA Kesepakatan
Bersama Tahun
Perhatikan pada kategori E78 2018
Excludes : sphingolipidosis (E75.0-E75.3)
11
Berita Acara Kesepakata n Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Ta hun 2019
Nomo r : j 17· 02 • 03 / 3 / /b9 3 / :ZO~
No m or , J\n /BA I ()110
A ASPEK KODING
No D1agnos1s Prosedur Aspck Keding Pcrha11an Khusus Kcterangan
V. Kelalnan Jlwa dan Tlngkah Laku
58 Schizoprnnia (F20.0) F20.0 Paranoid schizopherenia Terdapal variasi kode dan penjelasan unluk masing- BA Kesepakalan
Excludes : masing kode pada ICD 10 volume 1. Bersama Tahun
lnvolulional paranoid stale (F228) 2018
paranoid (F22.0)
IX. Penyakit-Penyaklt Slstem Slrkulasl
59 Hipertens1 (110) Ex.dude pada sub bab: Perhalikan kode kombinasi pada kasus-kasus yang BA Kesepakatan
complicating pregnancy, childbirth and !he puerperium (010-011 , 013-016) disebabkan oleh hipertensi. contoh : Hypertensive heart Bersama Tahun
invoMng coronary vessels (120-125) disease wilh (coogeslive) heart failure (111 .0). 2018
neonatal hypertension (P29.2)
pulmonary hype<1ension (127.0)
Include pada kalegori :

High blood pressure
Hypertension (artenal)(benign)(essenlial)(malignanI)(primary)(sysIemic)
Exclude pada kalegori :
involving vessels of·
brain (160-169)
eye (H35.0)
60 Penggunaan kode komblnasi unluk Essential Sesuai dengan inslruksi includes pada volume I sub bab hypertensive renal d,sease (112) Dipertukan rekomendasi dari organisasi profesi BA Kesepakalan
(primary) hype<1ension (110) dengan Acute renal yang menyatakan hanya any condition in NOO-N07, N18.-, N19 0< N26 due lo mengenai matriks penegakan diagnosis antara acute Bersama Tahun
failure, unspecd".ad menjad1 Hypertensive renal hype<1ension dan juga tidak ada inslruksi lain d1 volume Ill Sehingga penggunaan kode dan chroAc renal failure. 2018
disease with renal failure acute renal failure, unspecified (N17.9) tidak blsa digabung dengan essential (pnmary)
hypertension ( 110) menjadi 112.
61 Diagnosa ulama Hipertensi dengan gagal ginjal Sesuai kaidah koding, Hipertensi dengan gagal ginjal yang disertai gagal janlung, maka Krileria Pulmonary Oedema: gejala kJinis sesak, BA Kesepakatan
disertai aIau lidak disertai gagal jantung. udem paru tidak dikoding lerpisah dan dikode 113.2. lakikardi, ronki Bersama T ahun
Diagnosa sekunder : edem paru J1ka diagnosis utama hipertensi dengan gagal ginjal maka dikode 112.0 dan Udem paru Ada penalalaksanaan pulmonary oedema yang lerekam 2018
(J81) dikode tersendiri. Walaupun secara k.linis, udcm paru merupakan bagian dari tanda dalam resume med1s dan ada terapi d1uretlk dan oksigen
dan gejala dari acule on Chronic renal failure (overtoad syndrome) yang dibenkan
62 HHD wilh CHF (11 1.0) Kriteria ekslusi: BA Kesepakalan

complicating pregnancy, childbirth and l he puerperium (010-011, 013-016) Bersama Tahun
involving coronary vessels (120-125) 2018
pulmonary hypertension (127.0)
Krileria eksklusi kalegori 150:

Komplikasi dari aborsi alau kehamilan eklopic/mola (000-007, 008.8) ;
prosedur dan operasi kebidanan (075.4)
akibal hypertension (111.0)
dengan renal disease (113.-)
Setelah operasi cardiac a tau akibat protesa cardiac (197 .1)
neonatal cardiac failure (P29.0)
Kriteria lnklusi:
Kondisi pada 150.-.151.4-151.9 yang disebabkan oleh hipertensi.
63 Hypertensive heart disease wilhoul (congesllve) 111.9 Hypertensl heart disease wilhoul (congestive) heart faiure BA Kesepakalan
heart failure (111.9) Hypertensi heart disease NOS Bersama Tahun
2018
Perhalikan pada kalegori 111 includes :
any condition in 150,-, 151.4-151 .9 due lo hypertensi
12
No m or: .J?.O:"L.C7> ('}/ 16~ ~ /'J.(}')O
No mor : 411 /BJ\ / Ol 10
A. A SPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kod lng Perhatian Khusus Kcterangan
64 Hypertensive renal disease with renal failure 112.0 Hypertensi renal disease with renal failure BA Kesepakalan
(11 2.0) Hypertonsi renal failure Bersama T ahun
2018
Perhat1kan pada kalegori 112 includes :
any condition in NOO-N07. N18,-,N19 or N26 due to hypertensi
arteriosderosis of kidney
arteriosclerotic nephritis (chronic) (inlerstitial)
hyper1ensive nephropathy
nephrosclerosis
excludes : secondary hyper1ension 115,-
Exclude pada sub bab 110-115:

complicating pregnancy, childbirth and the puerperium (010-011 , 013-016)
involving coronary vessels (120-125)
pulmonary hyper1ension (127.0)
65 Kombinasi diagnosis Primary pulmonary Tidak ada instruksi include dan exclude pada ICO 10 tahun 2010. Sehingga kode I27.0 dan Pastikan tatalaksana ddakukan untuk kedua penyakit BA Kesepakatan
hypertension (127.0) dengan Heart failure, 150.9 dikoding terpisah. tersebut Bersama Tahun
unspecified (150.9) menjadi kode 2018
112;112.0;113;113.1;113.2; atau 113.9
66 Cardiomyopathy in other diseases classified 143.8 Cardiomyopathy in other diseases classified elsewhere· merupakan kode asterisk BA Kesepakatan
elsewhere (143.8) dengan kode dagger : Bersama Tahun
Gouty tophi of heart ( M1 0 0t) 2018
Thyrotoxic heart disease ( E05.9t )
67 Atrioventricular block, compl ete (144.2) 144.2 Atrioventricular block, complete Pastikan penegakkan diagnosa pada hasil EKG BA Kesepakatan
Termasuk kondisi: Bersama Tahun
Complete heart block NOS 2018
Third-<legree blocl<
68 Cardiac arrest, unspecified (146.9) 146.9 Cardiac arrest. unspecified 1. Cardiac arrest dapat te~ad, pada semua kasus (tidak BA Kesepakatan
hanya penyakit jantung) & ada bukti penatalaksanaan Bersama Tehun
Perhatikan pada sub bab : Cardiac Arrest yaitu CPR 2018
146 Cardiac arrest 2. Cardiac Arrest tidak dapat digunakan pada pasien
Kecuali : cardiogeneic shock (R57.0) DOA
complicating : 3. Keding INA-CBG adalah kode Mort>iditas
- abortion or molar pregnency (000-007, 008 8)
- obstetric surgenry and procedures (0075.4)
13
N omor : j O'.l.. OJ / f '> / /
6 tJ 'J / /).O;JJ:J
Nom o r : 41V 8A / Ofl.O
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
69 Supravenlricularlachycardia (147.1) 147.1 Supraventricular tachycardia BA Kesepakalan

Paroxysmal tachycardia: Bersama Tahun
· atrial 2018
· atrioventricular [AV]
· ;inctional
· nodal
Perhatikan pada sub bab

147 Paroxysmal 1achycard ia
Kecuali : Komplikasi :
- abortion orectopic or molar pregnancy (000-007,008.8)
- obstertic surgery and procedures (075.4) tachycardia
• NOS (R00.0)
• sinoauricular NOS (R00.0)
• sinus (sinusal) NOS (R00.0)
70 Venlricular lachycardia (147.2) 147.2 Ventricular tachycardia BA Kesepakatan
Bersama Tahun
Perhatikan pada sub bab 2018
147 Paroxysmal tachycardia
Kea,ali : Komphkasi : • abortion orectopic or molar pregnancy (000-007,008.8)
• obstertic surgery and procedures (075.4) tachycardia
- NOS (R00.0)
- sinoauricular NOS (R00.0)
- sinus (sinusal) NOS (R00.0)
71 Congestive Heart Failure (150 0) Include: Apabila sudah ditemukan tanda-tanda edema pan, dan BA Kesepakatan
• Congestive heart disease CHF menggunakan kode tunggal 150.1 Bersama Tahun
- Righi ventricular failure (secondary 10 left heart failure) 2018
Exclude kategori:
Heart Failure dengan komplikasi:
aborton or ectopic or molar pregnancy (000-007, 008.8)
obstetric surgery and procedures (075.4)
due to hypertension (111.0)
with renal disease (113.-)
fonowing cardiac surgery or due 10 presence of cardiac prosthesis (197.1)
72 Left ventricular failure (150.1) Include: BA Kesepakatan

Cardiac asthma Bersama Tahun
Lett heart failure 2018
Oedema of lung,-with mention of heart disease NOS or heart failure
Pulmonary oedema.-with mention of heart disease NOS oc heart failure
Exclude kategori:
Heart Failure dengan komplikasi:
abortion or ectopic or molar pregnancy (000-007. 008 8)
obstetric surgery and procedures (075.4)
due to hypertension (111 .0)
with renal disease (113.-)
folowing cardiac surgery or due to presence of cardiac prosthesis (197.1)
73 lntracerebral haemorrhage, unspecified (161 .9) I61.9 lnlracerebral haemorrhage, unspecified BA Kesepakatan
Bersama Tahun
Includes : with mention of hypertension (condfons in 110 and 115,-) 2018
Use additional code. ~ desired, to identify presence of hypertension.
Perhatikan pada kategori 161

Excludes : sequelae of intracerebral haemormage (169.1)
Kondisi perdarahan otak yang disebabkan oleh trauma ekstemal gunakan kode : traumatic
intracranial haemorrhage (S06.-)
14
Nomor: J 02. , 03 / b~
f· ~O:;Lo >/ / >/
Nomor: "111 /&I\ /Ofl.0
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Kodmg Pcrhatian Khusus Keterangan
74 Cerebral Infarction (163) Kriteria inklusi kategori 163: Hasil imaging (Conteh CT scan) dipematikan untuk BA Kesepakatan
Oklusi dan stenosis arteri cerobrol dan precerebla yang menyebabkan cerebral infarction penegakan tambahan jenis Stroke hemorrhagic atau Bersama Tahun
non hemorrhagic. 2018
Kriteria eksklusi kategori 163: 163.- pka hasil pemeriksaan CT Scan(+) infarl<.
sequelae of cerebral infarction (169.3)
Krileria lnklusi Sub bab 160.169 : Seque/ae adalah suatu gejala "late effect" atau gejala
Jika disertai hipertensi (condrt10ns in 110 and 115.-) yang menyerupal, atau gejala yang menetap satu tahun
dapat menggunakan kode tambah an (Use additional code. ~ desired, to identify presence atau lebih setelah onset serangan.
of hypertension.)
75 Stroke, not specified as haemormage or infarction Kriteria lnklusi Sub bab 160.169 : Kode ini digunakan hanya untuk kasus stroke yang tidak BA Kesepakatan
(164) Jika disertai hipertensi (condrtions in 110 and 115.-) spesifik apakah infark atau perdarahan. Pastikan Bersama Tahun
dapat menggunakan kode tambahan (Use additional code. ~ desired. to idenllfy presence pemeriksaan penunjang, kln"lis dan scoring 2018
of hypertension.)
Perhatil<an kode sequelae ( 169).
Knteria eksklusi Sub Bab 160-169 : Sequelae adalah suatu gejala "late effecr atau gejala
transient cerebral ischaemic attacks and related syndromes (G4S.· ) yang menyerupai, atau gejala yang menetap satu tahun
traumatic intracranial haemormage (S06.) atau lebih setetah onset serangan.
vascular dementia (F01.-)
Pastikan jika riwayal stroke lama menggunakan kode
169.-
I60.-jika perdarahan subarachnoid, I61,-jika perdarahan
intracerebral, 162.- jika perdarahan lain di otak..
76 Kode 120-125 dengan 110-115 lschernic heart disease (120~25) Berdasarkan Pemenkes No.76 Tahun 2016 Bab. Ill BA Kesepakatan
Note : For morbidity, duration as used in categories 121-125 refers to the interval elapsing Kaidah Koding INA-CBG poin (a) Jika dalam ICD 10 Bersama Tahun
between onset of the ischaemic episode and admission to care. For mortality, duration terdapat catatan ·use additional code, if desired, to 2019
refers to the interval elapsing between onset and death. idenlify spesif,ed condition" maka kode tersebut dapat
Include : with mention of hyperten sion (110 -115) digunakan sesual dengan kondisi pasien.
Uso odd1tional code, if desired, to identify presence of hypertension.
X. Penyaklt-Penyaktt Sistem Pemafasan

77 Acute pharingitis (J02.9) J02.9 Acute pharyngitis. unspecified BA Kesepakatan
Pharyngitis (acute): Bersama T ahun
-NOS 2018
• gangrenius
- infective NOS
- suppurative
• ulcerative
Sore throat (arute) NOS
Perhatil<an pada ka tegori J02

include : acute sore throat
ekslude : abscess :
• peritonsinar J36
- pharyngeal J39.1
- relropharyngeal J39.0
acute laryngopharyngitis J06.0
chronic pharyngitis J31.2
78 Acute upper respiratory infection, unspecified J06.9 Acute upper respiratory Infection, unspecified Perhatikan pada sub bab JOO-J06 BA Kesepakatan
(J069) tem1asuk didalamnya : Eksklusi : c:hronic obstructive pulmonary disease wuth Bersama Tahun
Upper respiratory : acute exacerbation NOS Jd4 1 2018
• disease. acute
• infection NOS Conteh : Jika terdapat kondIsi akut ekseserbas, (contoh:
infeksi saluran pemapasan akut) yang disertai dengan
Eksklusl : acute respiratory infection NOS (J22) PPOK rnaka cukup menggunakan kode J44.1
Influenza virus :
- identified (J09, J10.1)
- not Identified (J11 .1)
15
Serita Acara Kesepakatan Bersama Pandu an Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .JP. 02 .(5$/'3 / I bf)'$ /,;i,o:io
N o mor : 4ff/8A/ OtlO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Perhatian Khusus Keterangan
79 Pneumonia. unspecifM!d (J18.-) Koda ini hanya untuk kasus pneumonia yang tidak spesifik organisme penyebabnya. Koda pneumonia dengan organisme penyebab spesifik BA Kesepakatan
ode pada J12.J17 Bersama Tahun
Krileria eksklusJ: 2018
Abscess of lung with pneumonia (J85.1) Pneumonia dapal didiagnosis sesuai dengan KMK RI
Drug-induced inlerslilial lung disorders (J70.2-J70.4) No. HK. 02.02/MENKES/514/2015 yailu jika pada folo
Pneumonilis. due lo external agents (J67-J70) toraks terdapal infillral baru atau lnfillral progresif
Pneumonia: aspiration (due to): dilambah dengan 2 alau lebih gejala dibawah ini :
NOS (J69.0)
anaesthesia during: 1. Baluk-batuk bertambah
labour and delivery (074.0) 2. Perubahan karaklerislik dahak / purulen
pregnancy (029.0) 3. Suhu tubuh , 30•c (aksila) / riwayal demam
puerperium (089.0) 4. Pemeriksaan fisik : drtemukan landa-tanda
neonatal (P24.9) konsoUdasi. suara napas bronkial dan ronkl
solids and liquids (J69.-) 5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
congenital (P23.9)
interstitial NOS (J84.9)
lipid (J69.1)
usual interstitial (J84.1)
Kode kombinasi untuk bronchopneumonia/ Pneumonia dengan PPOK : J44.0
80 Pneumonia dengan PPOK (J18.9 dan J44.0) Lebih lepal menggunakan kode kombinasi J44.0. Sesuai dengan instruksi pada ICD 10 kod,ng pneumonie dgn PPOK menggunakan koding Revisi BA
lahun 2010 volume Ill yang menyalakan disease - lung - obstructive (cllronic) - with lower kombinasi Chronic obstruc:we pulmonary disease with Kesepakatan
respiratory infection (except influenza) mengarah pada kode cllronlc: obstructive pulmonary acute lower respiratory infection (J44.0) Bersama Tahun
disease with acute lower respiratory infection (J44.0}. 2018
81 Pneumonia dengan PPOK Eksaserbasi ICD10 2010 Volume 3 Revisi BA

Kesepakatan
Disease, diseased- -continued Bersama T ahun
- lung J98.4 2018
- - interstitial J84.9
• • • specified NEC J84.8
- - obstructive (cllronic) J44.9
··-with
•••• exacerbation NEC (acute) J44.1
Tidak ada instruksi i ncludes I exdudes secara langsung pada kode cllronic: obstructive
pulmonary di sease wrth acute exacerbation, unspecified (J44.1) dengan pneumonia.
unspecified (J18.9) Tidak diternukanjuga kaidah kode kombinasi anlara J44. 1 dan J18.9.
Berdasark:an pembahasan tim tarif Kemenkes dengan Organisasi Profesi, keadaan akut
ekserbasi dan pneumonia merupakan dua keadaan yang berbeda dan membutuhkan lala
laksana lersendiri. sehingga dikoding terpisah yailu dikode J44.1 dan J18.9.
82 Penggunaan kode kombinasi unluk Pneumonia. Tidak ada instruksi includes/ exdudes secara langsung dari kode pneumonia, unspecified KOde septicaemia due to streptococcus pneumoniae BA Kesepakalan
unspecified dengan Sepuc:aemia. un specified (J18.9) dengan sepllcaemia. un specified (A41 .9) balk dari volume I maupun Ill. (A40.3) d1gunakan apab,la sudah tegak ditemukan Bersama Tahun
menjadi Septicaemia due lo Streptococcus kuman slleplococc:us pneumoniae pada penunjang 2018
pneumoniae medis.
83 Penggunaan kode kombinasi untuk Pneumonia, ICD 10 2010 Volume 3 Diagnose demam lifoid dan pneumonia dikode dengan BA Kesepakalan
unspecified dengan Typhoid fever menjadi dagger asterisk dengan A01 .0+ dan J17.o· Bersama Tahun
Localized salmonella infections (A02.2) Typhoid (abortive) (ambulant) (any site) 2018
(fever) (hemorrhagic) (infection) Penegakan diagnosa pneumonia hhal lampiran Bab
(inlermillenl) (malignant) (rheumatic:) Meals poin no. 3
A01 .0
- inoculation reaction - see Penggunaan kode A01.0 atau A02 2 d11entukan
Complications. vac:c:mauon berdasarkan jenis kuman. pada kondisi adanya
- pneumoniaA01.0t J17.o· pneumonia, menggunakan kode asterisk J17.0"
Sesuai dengan intruksi pada volume I sub bab pneumonia in diseases dassified elsewhere
(J1 7} yang menyatakan penggunaan pneumonia (due to)(in) · typhoid fever mengarah
kode dagger (A01 .0+) dan asterisk (J17.0• ) Bukan kode kombinasi
16
Nomor : .JP.o-z .0) / -;/ I C:,~3 /?-0?-o
Nomor : 411 / BA /OT1.(>
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Kodlng Perhatian Khusus Kctcrangan
84 Kombinasi diagnosa Pneumonia. unspecified ICD 10 2010 Volume 3 Dikode HIV disease resulting in multiple infections BA Kesepakatan
(J18.9) dan HIV disease resul~ng In candidlasls (820.7) sebagai diagnosis utama. HIV disease resulting Bersama Tahun
(820.4) Multiple, multiplex - see also condition In candidiasis (820.4) dan HIV disease resulting in other 2018
• blnh, affecting fetus ornewbom P01. 5 infectious and parasitic diseases (8 20.8) sebagai
• delivery - see Delivery. multiple diagnosis sekunder
• digits (congenital) Q69.9
diseases NEC. resulting from HIV
disease 822.7
- Infections. resulting from HIV disease 820.7
85 Penggunaan kode kombinasi untuk Pneumonia. Tidak ada instruksi includes/ excludes secara langsung darl kode pneumonia, unspecified Kode chronic obstructive pulmonary disease with acute BA Kesepakatan
unspecified dengan Asthma. unspecified menjadi (J18.9) dengan asthma (J45) baik dari volume I maupun Ill. Kedua kode tidak dapat lower respiratory infection (J44.0) digunakan unluk Bersama Tahun
Chronic obstruct pulmonary disease with acute d1kombinasi. menjelaskan PPOK dengan infeksi saluran napas bawah 2018
lower respiratory infection yang tegak secara medis, bukan untuk asthma
86 Kode kombinasi N18.9 dengan N39.0 menjadi Pada volume I dan III lidak ada keterangan untuk kode kombinasi antara N18 9 dan Kode N13.6 digunakan sebagal kode kombinasi hanya BA Kesepakatan
N13.6 N39.0. Kedua kode tersebut lidak ada hubungan include exclude dengan N13.6 . Sehin99a pada kode N13.0- N13.5 dan obstruktif uropati yang Be<sama Tahun
tidak dapat d1Jadikan kode kombinasi d1sertai infeksi 2018
87 Bronchitis, net specified as acute or chronic (J40) J40 Bronchijis, not spesified Perhatikan catatan dibawah kategori J40 BA Kesepakatan
Include : Bronchitis : Catalan : Bronchitis yang tidak spesifik antara akut atau Bersama Tahun
-NOS kronik pada usia d1bawah 15 tahun dapat diasumsikan 2018
• catarrhal sebagai kondisl akut dan d1kode J20.-
. with trache1t1s NOS
Trachecbronchitis NOS
Eksklusi pada sub bab:

cystic fibrosis (E84.-)
Eksklusi kategori :
bronchitis :
- allergic NOS (J45.0)
• Asttvnatic NOS (J45.9)
- chemical (acute) (J68.0)
88 COPD/PPOK (J44.-) Perhatikan pada kategori J44 Other chonic obslructive pulmonary disease ICD 10 lahun 2010 Volume 3 BA Kesepakatan
Include : cnronic : Bersama Tahun
• bfonchnis : Disease, diseased- 2018
-aslhmabc (obstrue11ve) - lung J98.4
• emphysematous •• obstructive (chronic) J44.9
-with : ··-with
- airways obstruction • - •• exacerbation NEC (acute) J44.1
- emphysema - - - - loy.,er respiratory infection
- obstructive : (except influenza) J44.0
• asthma
- bronchitis Kode J44 0 sudah men99ambarkan PPOK dengan
- tracheobronchitis infeksi sekunder saluran napas bawah termasuk
eksklusi : asthma ij45,-) didalamnya pneumonia yang tidak pe~u dikoding
asthmatic bronhitis NOS (J45.9) terpisah
bronchiectasis (J47)
chronic:
• bfonchnis :
• NOS (J42)
• simple and mucopurulenl(J41 ,·)
• tracheitis (j42)
• trachecbfonchitis (J42)
emphysema (J43,-)
lung disease due to external agents (J60-J70)
17
N o mor : .lll.02 .01 /~/ (~03 / J.o?-o
Nomo r : /.f11 / BA / Ol lO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Koding Perhatian Khusus Kcterangan
89 Asthma (J45) Kriteria ekslusi: BA Kesepakatan

acute severe asthma (J46) Bersama T ahun
chronic asthmatic (obstruc1ive) bfonchitis (J44.-) 2018
chronic obstructive asthma (J44.·)
eosinophilic asthma (J82)
lung diseases due to external agents (J60-J70)
status asthmaticus (J46)
J45.0 Predominantly allergic asthma

Allergic:
bronchitis NOS
rhinitis with asthma
Atopic asthma
EXlrinsic allergic asthma
Hay fever with asthma
J45.1 Nonallergic asthma

Idiosyncratic asthma
Intrinsic nonallergic asthma
J45.8 Mixed asthma

Combination of conditions listed in J45.0 and J45.1
J45.9 Asthma , unspecified

Asthmatic bfonchitis NOS
Late-onset asthma
90 Effusi pleura (J90) Eksklusi : Effusi Pleura dengan kond,si : BA Kesepakatan

chylous (pleural) effusion J94 0 Bersama Tahun
pleurisy NOS R09.1 2018
tuberculous A 15-A16
Malignan C78.2
Influenza J11.1
pada felus, newborn P28.8
XI . Penvaklt-Penvaklt Slstem Pencem aan

91 Kista mandibula sinistra (K09.2), G1ng1v1us (K0S.1), Eksterpasi klsta Untuk prosedur ekstirpasi yang d1lakukan pada daerah ginggiva/gumtgusi maka Pasllkan lokasi dari ekstirpasi yang d1takukan BA Kesepakalan
Gingival Abses (K0S.2) menggunakan kode 24.31. Bersama Tahun
2018
18
Nomor: .J p. 02 .OJ /3 / I ~3 ( 'J.o?-0
Nomor:
ll11 / BA/ Ot'lD
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kodl ng Perhatian Khusus Keterangan
92 Gastritis (K29) Kriteria eksklusi kategori: Penegakan diagnosis Gastritis setelah konfinnasi hasil BA Kesepakatan
eosinophilic gastritis or gastroenteritis (K52.8) pemeriksaan penunjang Endoskopl Bersama Tahun
Zollinger-Ellison syndrome (E16.4) 2018
Gastritis (sederhana) K29.7
Gastritis dengan perdarahan K29.71 (Gunakan kode ini jika ada muntah/BAB berdarah)
Gastritis akut erosif K29.00 - dengan perdarahan K29.01
Gastritis Tuberkulosa A 18.83
Variasi kode K29.· berupa:

K29.0 Acute haemorrhagic gastntis. Acute (erosive) gastritis v.ith haemorrhage Exel :
erosion (acute) of stomach (K25.-)
K29.1 Other acute gastritis
K29.2 Alcoh olic gaslritis
K29.3 Chronic superficial gastnt,s
K29.4 Chronic atrophic gastritis. Gastric atrophy
K29.5 Chronic gastritis. unspecified. Chronic gastntis:
antral. tundal
K29.6 Olher gastritis, Giant hypertrophic gastritis
Granulomatous gastritis, Ml!Mtrier disease
K29.7 Gastr~is. unspecified
93 Penggunaan kode kombinasi untuk Gastritis, Tidak ada instruksi includes/ excludes secara langsung dari kode hematemesis (K92.0) BA Kesepakatan
unspecified dengan Haematemesis menjadi Acute dengan gastritis (K29.7) baik dari volume I maupun Ill. Kode acute haemorrhagic gastritis Bersama Tahun
haemorrhagic gastritis (K29.0) digunakan apabila sudah dilakukan konfirmasi sumber perdarahan berasal dari 2018
gastritis yang tegak secara medis.
94 Dyspepsia (K30) Exclude : Penegakan diagnosis Dispepsia bisa dengan gejala BA Kesepakatan
dyspepsia dengan penyebab klinis Sebelum ada pemeriksaan penunjang seperti Bersama Tahun
nervous (F45.3) endoskopi. diagnosis yang tegak adalah Di spepsia 2018
neurotic (F45.3) (K30), Jika dilakukan pemeriksaan penunjang. maka
psychogenic (F45.3) diagnosis disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan
heartburn (R12) penunjang.lnd,kasi untuk dilakukan endoskopi pada
kasus Dispepsia dengan alarm symptom seperti : berat
badan menurun, tidak bisa menelan, demam,
perdarahan atau ketersediaan sarana dan prasarana.
95 Acute appendicitis (K35.8) K35.2 Kondisl peritonitis dan atau perforasi. abses peritoneal BA Kesepakatan
Acule appendicitis with generalized peritonitis yang disertai apendisitis (ataupun kond,si sebaliknya) Bersama Tahun
Appendicitis (acute) v.ith generahzed (diffuse) peritonitis foll0W1ng rupture or penoration cukup menggunakan kode gabungan K35.• 2018
K35.3
Arute append1citis with localized peritonitis
Acute appendicitis with localized perilonitis with or v.ithout rupture or perforation
Acute appendicitis with pentoneal abscess
K35.8
Acute appendicitis. other and unspecified
Acute appendicitis without mention or locahzed or generalized peritonitis
96 Koda kombinasi diagnosa primer Hernia dengan Pada suo oao Hernia (K40-K46) sudah terdapat kode unluk hernia yang disertai obstruksi. BA Kesepakatan
d1agnosa sekunder obstruksi Obstruksi ~dak dapal digunakan se0agai dIagnosa sekunder. Bersama Tahun
2018
19
Nomor : j f.o-i .CT7 /-3 / /b03 /:;..cr;.o
Nomo r: 411/ P,f\/ 0,-10
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Pcrhatian Khusus Keterangan
97 Unilateral or unspecified inguinal hernia. without Hernia dengan gangren dan obslruksi d1klasifikasikan hernia dengan gangren. Pastikan lokasi anatomis hernia sesuai dengan kode BA Kesepakatan
obstructJon 0< gangrene yang digunakan Bersama Tahun
(K40.9) Kriteria inklusi sub bab: 2018
Hernia yang didapal (acquired),
congenital (kecuali diafragmatik alau hiatus).
rekuren (berulang).
lndudes: bubonocele, inguinal hernia (direk, indirek, double, oblique.NOS) . scrotal hernia
98 Other and unspecified cirrhosis of liver (K74.6) K74.6 Other and unspecified cirrhosis of liver BA Kesepakatan
Cirrhosis (of liver) : Bersama Tahun
-NOS 2018
-c,yptogenic
- MaCfonodular
- Mixed type
-portal
- postnecrotic
Pefhalikan pad a kategori K74 Fibrosis and cirrhosis or hver

Exdudes ; alcoholic fibrosis of liver (K70.2)
cardiac sderosis of hver (K76.1)
cirrhosis (of liver) :
- alcoholic (K70.3)
- congen~al (P78.8)
with toxic liver disease (K71.7)
XII. Pcnyaklt Kul~ dan Jari ngan Subkulls
99 Cutaneous abscess. furuncle and carbuncle of Nonexcisional debridement of wound, infection, or Jika insisi pada abses maka menggunakan 86.04 (Other incision with drainage of skin and BA Kesepakatan
l imb (L02 4) bum (86.28): Other incision of skin and subcutaneous tissue). Bersama Tahun
subrutaneous tissue (86.09) 2018
100 Decubitus ulcer ( L89) dengan Non; nsul,n-depend Apabila ulkus pada NIDDM maka di kode E11 .5 Non-insutin-dependenl d iabetes mel ,tus. BA Kesepakatan
diabetes m&llitus 'Without oomplical!On with peripheral cirOJlatO<y complications). Bersama Tahun
2018
Ulkus dekubltus yang dipicu oteh faktor selain OM memiliki kode tersendiri, yaitu L89.
101 Ulkus Thorax Dextra (L98.4) Debridement dan Eksisi luas Jika eksisi yang dilakukan bagian dari debridement tajam (membuang jaringan nekrotik) Pastikan prosedur yang dilakukan. BA Kesepakalan
maka menggunakan kode 86.22 (Excisional debridement of wound, infection, or bum) Bersama Tahun
2018
102 Kista lernPOfoparietal Eksisi Kode diagnosis G93.0 merupakan kode unluk kista lokasi pada struktur otak. Pastikan lokasi kista dan prosedur yang d1lakukan. BA Kesepakatan
Jika kista berada pada kulit kepala maka menggunakan kode L72.9 Bersama Tahun
J1ka eksisi d1lakukan unluk mengambil jaringan maka menggunakan kode 86.3, namun jika 2018
dilakukan eksisi dan bioosi maka mervmunakan kOde 86.11
X IV. Penyaklt •Penyak tt Slstem Genltourlnarlus
103 Hidronefrosis . Batu Saluran Kemih dan ISK Sesua1 dengan instruksi excludes pada volume I kode hydronephrosis wilh renal and BA Kesepakatan
dikoding kombinasi dengan kode N13.6 ureteral calrulous obstruction (N13,2) yang menyatakan with infection mengarah pada Bersama Tahun
RS : Diagnosis N132 Diagnosis N390 kode pyonephrosls (N13.6). Sehingga penggunaan kode N13,6 digunakan untuk 2018
menggabungkan antara hydronephrosis. batu kidney . ureter dengan ISK.
104 Diagnosa primer hidronefrosis yang d1sertai Menggunakan kode kombinasi pyonephrosis ( N13.6) Uro6tiasis dan infeksi saluran kemih BA Kesepakatan
dengan uroi hasis (batu saluran kemih) atau infeksi tidak dikode sebagal diagnosa sekunder Bersama Tahun
saluran kemih 2018
105 Penggunaan kode kombinasi unluk d1agnosa N13.6 Pyonephrosis Sesuai !CD 10 2010 Volume 1. diagnosa Other BA Kesepakatan
Other obstructive and reflux uropathy (N13.8) Conditions in N13.0-N13.5 with infection obstructive and reflux uropathy (N13.8) dengan Urinary Bersama Tahun
dengan Urinary tract infection, site not specified Obstructive uropalhy with infection tract infection, site not specified (N39.0) dikode terpisah 2018
(N39.0). unspecified menjadi Pyonephrosls Use additional code (B95-B97). ~desired. to identify infectious agent.
1 N13.6)
20
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Selusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
N o mor: .J\7·02-.03, /'; / /<,,~7 /:Jo'' )-0
N o m o r: LH1/ 6A / 0llO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Keding Perhatian Khusus Kcterangan
106 Penggunaan kode kombinasi untuk Acute Renal Tidak ada instruksl includes/ excludes pada kode acute renal failure, unspecified (N17.9) BA Kesepakatan
Failure (N17.9) dengan Urinary tract infection, site dengan kode urinary tract infection, site not specified (N39.0) baik di volume I maupun Ill. Bersama Tahun
not specified menjadi Pyonephrosis Bukan kode kombinasi. 2018
107 AKI dan Sirosis Hepalis dikoding kombinasi Tidak ada instruksi includes/ excludes secara langsung pada kode acute renal failure, BA Kesepakatan
dengan kode K76.7 unspecified (N17.9) dan other unspecified cirrhosis of liver (K7 4.6) baik dari volume I Bersama Tahun
RS : Diagnosis N179 Diagnosis K746 maupun Ill. Sedangkan kode hepat0<enal syndrome (K76.7) digunakan untuk sindrom 2018
SPI : Kombinasi K767 hepat0<enal yang tegak secara medis. Bukan kode kombinasi.
108 Galculus of kidney (N20.0) N20.0 Galculus of kidney Kondisi batu saluran kemih dan batu ginjat yang disertai BA Kesepakatan
termasuk didalamnya hidronefrosis dan infeksi menggookan kode N13.6 Bersama Tahun
Nephrolithiasis NOS 2018
Renal calculus or stone Koncfisi batu saluran kemih yang d1sertai dengan infeksi
Stagghon calculus salurah kernih menggunakan kode gabungan di N20-
Stone in kidney N23 (sesuai kriteria eksklusi d1sub bab N30-N39)
Perhatikan pada kategori N20

Includes : calculus pyelonephiritis
Excludes : with hydronephrosis (N13.2)
-with Infection (N13.6)
Sesuai dengan instruksi excludes pada ICD 10 2008 dan 2010 volume I sub bab other
diseases of urinary system (N30-N39) yang menyatakan urinary infection (complicating)
with urolithiasis mengarah pada satu kode (N20-N23). Kond1si infeksi pada urinary cak:ufus
lidak menggunakan kode tersendiri. Cukup dikode urinary calculus sebagai diagnosa
utama (tanpa diagnosa sekunder)
109 Kode kombinasi N20.1 dan N10 digabung menjadi ICD 10 2010 Volume 3 BA Kesepakatan
N20.1 Bersama Tahun
Pyelonephritis (see also Nephritis. 2018
tubulo-<nterstitial) N12
• acute N10
Kode calculus of ureter (N20.1) dan pyelonephritis (N10) lebih tepat digabung
menggunakan kode N20.9. Sesuai instruksi volume Ill pyelonephritis (N10) • calculous
mengarah kepada kode urinary calculus, unspecified N20.9 . Sehingga kode N20.9 sudah
menggambarl<an adanya batu kidney. ureter yang disertai pyelonephritis.
110 Calculus of Kidney and Ureter (N20.2) yang ICD 10 2010 V olume 1 Kondisi infeksi pada calculus of kidney and ureter tidak BA Kesepakatan
disertai dengan penyakit infeksi saluran kemih menggunakan kode tersendin Cukup dIkode N20.2. Bersama Tahun
(N39.0) lebih tepat dikode hanya N20.2 Other diseases of urinary system Sesuai dengan instruksi exdudes pada volume I sub 2018
(N30-N39) bab other diseases of urinary system (N30-N39) yang
Excludes: urinary infection (complicating): menyatakan urinary infection (complicating) with
· abortion or ectopic or molar pregnancy ( 000-007 . 008.8 ) urolithiasis mengarah pada salu kode (N20-N23).
· pregnancy, childbirth and the puerperium (023.- , 075.3 , 086.2 )
· with urolithiasis ( N20-N23 )
111 Rekomendasi SP! mengenai perubahan kode !CD 10 2010 Volume 3 Calculus ureter dan ginjal (N202) lidak dapat di kode BA Kesepakatan
Calculus of Kidney and Ureter ( N20.2) menjadI sebagai Pyonephrosis (N13.6) j1ka tidak terdapat Bersama Tahun
Pyonephrosis (N13.6) pada diagnosa sekunder Calculus, calculi, ... - - d1agnosa hydronephrosis dan infeksi 2018
AKI (N17.9) • ureter (impacted) (recurrent) N20.1
- -with Oiagnosa dikode terpisah.
- •• calculus, kidney N20.2 Pertu d1perhatikan penegakan diagnosa gagal ginjal akut
• • •• with hydronephrosis N13.2 (hhat lampiran pada bab medis poin no 5, Kriteri a Gaga!
••••• with infection N13.6 Ginjal Akut)
21
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 201 9
N omor: ..J f · 0'1- •OJ /3 / I .b'J / '}-(J?-()
Nom o r : '\H/8~/0f'lC
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kodlng Pcrhatla n Khusus Keterangan
112 Calculus in bladder (N21.0) yang disertal dengan Other diseases of urinary system Kondisl infeksi pada Calculus in bladder tidak BA Kesepakatan
penyakit infeksi saluran kemih (N39.0) lebih tepat (N30-N39) menggunakan kode tersendiri. Cukup dikode N21 .0. Bersama Tahun
dikode hanya N21.0 Excludes: urinary infection (complicating): Sesuai dengan instruksi excludes pada volume I sub 2018
· abortion or ectopic or molar pregnancy ( 000-007 . 008.8 ) bab other diseases or urinary system (N30-N39) yang
· pregnancy, childbirth and the puerperium (023.- , 075.3 , 086.2 ) menyatakan urinary infection (complicating) with
· with urolithiasis ( N20-N23 ) urol,thiasis mengarah pada satu kode (N20-N23).
113 Kasus Batu Buli (N21.0) dan Hidronerrosis Tidak ada instruksi includes/ excludes pada kade calculus in bladder (N21.0) dengan kode BA Kesepakatan
dikoding N20.9 hydronephrosis with renal and ureteral calculous obslruction (N13.2) balk di volume I dan Bersama Tahun
RS : Diagnosis N210 Diagnosis N132 Ill. 2018
SPI : Kombinasi N209 Kade urinary calculus, unspecified (N20.9) merupakan bagian dari kode calculus or kidney
and ureter (N20) sehingga tidak dapat digunakan unluk menjelaskan batu buli.
114 Penggunaan kode kombinasl unluk Unspecified Colic--- Tidak ada kade kombinasi diagnosa kolik renal dengan BA Kesepakalan
renal colic (N23) dengan Other and unspecified renal N23 hydronephrosis Bersama Tahun
hydronephrosis menjadi Hydronephrosis with renal 2018
and ureteral calculous obstruction Tidak ada instruksi includes/ excludes secara langsung dari kode unspecified renal colic
(N23) dengan other and unspecified hydronephrosis (N13.3) baik dari volume I maupun Ill.
Kade hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction (N1 3.2) digunakan
apabila sudah ditemukan batu yang tegak secara medis.
11 5 Urinary tract infection, site not specified (N39.0) Kriteria ekskJusi sub bab: Kondisi batu saluran kemih yang disertai dengan infeksi BA Kesepakatan
Urinary infection (complicating): salurah kemih menggunakan kade gabungan di N20- Bersama Tahun
Aborsi atau kehamilan ektopik/mola(000-007, 008.8) N23 (sesuai knteria eksklusi d1sub bab N30-N39) 2018
Kehamilan, per,;alinan dan nttas (023.-, 0 75.3, 086.2)
Dengan urolithiasis (.ika diserta N39.0, hanya menggunakan kode N20-N23)
Kriteria eksklusi kategori:

haematuria (NOS (R31 ),
rekuren dan pernisten (N02.-),
pada lesi dengan mo<fologi spesifik (N02.),
proteinuria NOS (RBO)
Sesuai dengan instruksi exdudes pada vaume I sub bab other diseases of unnary system
(N30-N39) yang menyatakan urinary infection (complicating) with urobthiasis mengarah
pada satu kode (N20-N23).
116 Hyperplasia of Prostate N40 Hyperplasia of prostat PastJkan kesesuaian dengan hasil pemenksaan BA Kesepakatan
(N40) termasuk didalamnya : penunjang (histopatolog,s, dll) Bersama Tahun
Adenofibromatous hypertrophy of prostat 2018
Enlargement (benign) of prostat
Hypertrophy (benign) of prostat
Median bar (prostate)
Prostatic obstruction NOS
Eksklusi : benign neoplasmas of protate (D29.1)
117 K, sta vagina (N89.8) Eksisi kista dan adhesiohsis Jika prosedur yang dilakukan adalah eksisi pada vagina untuk mengangkal kisla maka BA Kesepakatan
dikode 70.33. Bersama Tahun
Jika prosedur yang dilakukan adalah mengambil jaringan untuk biopsi maka d1kade 70.24. 2018
Jika prosedur yang dilakukan adalah untuk mengangkat kista secara keseluruhan dan
biopsi maka dikode 70.33 dan 70.24.
22
No m or : ..:iv.o-i. .03 /,) /b':)7; / ')-C?-O
No m or : 411/gA/O¼lO
A. ASPEK K ODING
No Diagnosis Proscdur Aspek Kodlng Perhatlan Khusus Kcterangan
XV. Kehamllan, Melahlrkan, dan Nlfa s
118 Blighted ovum and nonhydatidiform mole (002.0) 002.0 Blighted ovum and nonhydatidiform mole Perhatikan pada kategori 002 BA Kesepakatan
Mole: Use additional code from category 008.-. ~ desired, to Bersama Tahun
- cameous identify any associated complication 2018
- fleshy Excludes : papyraceous fetus (031.0)
- intrauterine NOS
Pathological ovum
1 19 Spontaneous abortion, incomplete w,thout 003.4 Spontaneous abortion BA Kesepakatan

complication (003.4) lnklusi : miscarriage Bersama Tahun
2018
Perhatil<an pada sub bab (000-008)
Eksklusi : oontinuing pregnancy in multipfe gestation after aborbon of one fetus or more
(031 .1)
120 Unspesified abortion incomple te (006.4) 006.4 Unspecified abortion incomplete, without complication BA Kesepakatan
Includes : Induced abortion NOS Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada sub bab (000-008)
Exludes : continuing pregnancy in multiple gestation after abortion of one fetus or more
(031.1)
121 Severe pre-eclampsia (014.1) 0141 Severe pre-eclampsia Perhatil<an kriteria penegakan diagnosis moderat dan BA Kesepakal an
severe pre-eclampsia Bersama Tahun
Pada kategori 014 kriteria eksklusi : 2018
superimposed pre-eclampsia 01 1 Perhatikan jika sudah terdiagnosa hipertensi sebelum
masa kehamilan. dan terdapat peningkatan kadar
proteinuria selama masa kehamilan maka digunakan
kodeO11
122 Mild hyperemesis gravIdarum (021.0) O21 .0 Mild hyperemesis gravidarum BA Kosopokatan
Hyperemesis gravidarum. mild or unspecified, startJng before the end of the 22nd week of Bersama Tahun
gestattOn 2018
Perhatikan pada sub bab (020-029)

Eksklusi :
- Maternal care related to the fetus and amniotic cavity and possible delivery problems
(030-048)
- Disease classifiable alsewhere but complicating pregnancy. labour and delivery, and the
purperium (098-099)
123 Maternal care for disproportion. unspecified 033.9 Maternal care for disproportion. unspecified BA Kesepakatan
(033.9) Cephaiopetvic disproportion NOS Bersama Tahun
Fetopelvic disproponion NOS 2018
Perhatikan pada kategori 033

lnciudes : the listed conditions as a reason for obsevation, hospitahzat1on or other obstetric
care of the mother, or for caesarean section before onset of labour
Excludes : the listed conditions with obstructed labour (065-066)
124 Maternal care due to uterine scar from previous 034.2 Maternal care for scar from previous caesarean section Perhatikan penunjang medis dan klinis BA Kesepakatan
surgery (034.2) Excludes: vaginal delivery following previous caesarean section NOS (075.7) Bersama Tahun
2018
125 Oligohydramnios (041.0) 041.0 Otigohydramnios BA Kesepakatan

Oligohydramnios without mention of rupture of membranes (042.-) Bersama Tahur,
2018
Perhatikan pada kategori 041.
Exdudes : premature rupture of membranes (042,-)
JIka t8f)8d1 oligohidroamnion dan ketuban pecah d1ni (KPD) maka hanya digunakan kode
042.-
23
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalaha n Klaim INA-CBG Tahu n 2019
Nomor: J fJ. 01. .0'3 /7 / (bf1 > / J 0?-0
Nom or : ~1 / &ft J l>½lO
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Koding Perhatlan Khusus Kctcrangan
126 Prolonged pregnancy (04 8) 048 Prolonged pregnanc y Perhatikan pada su b bab : BA Kesepakatan
Post-dates 030-048 Asuhan ibu sehubungan dengan masalah Bersama Tahun
Post-term janin, amnion dan mungkin melahirkan 2018
ICD 10Volume 1 Prolonged pregnancy (048) termasuk dalam sub bab

maternal care related to fetus and amniotic cavity a nd
42 completed weeks 0< more (294 days or m0<e) of gestation possible delivery problems. Tidak ada instruksi includes
maupun excludes pada vo lume I dan Ill. Tidak ada
aturan khusus di PMK 76
Kode 048 digunakan sesuai dengan standar kriteria
klinis yang ber1aku. Knteria WHO(Volume II ICD-10
Revisi Tahun 2010 ) yaitu usia kehamilan 42 minggu atau
Jebih.
127 Persalinan normal Kriteria inklusi: Diagnosa penyuliVkO<nphkasi menjadi diagnosa utama. BA Kesepakatan
080.9 dan O80.0 Kasus persalinan normal dengan bantuan minim atau tanpa bantuan sama sekali, dengan melode persalinan normal menjadi diagnosa sekunder. Bersama Tahun
atau tanpa episiotoml. 2018
Jika tidak ada penyuliVkomplikasi maka metode
persalinan normal menjadl diagnosa utama.
Pada semua kasus persalinan harus ditambahkan kode

2 37.- sebagai d iagnosa sekunder.
128 Persalinan Caesar (082.•) Gunakan kode spesifik yang sesuai dengan deskripsi ICD 10. Diagnosa penyuhVkompl1kasi menjadi diag nosa utama, BA Kesepakatan
Contoh : Operasi Sectio Cesarea elektif menggunakan kode 082.0 sedangkan untuk metode persal1nan sesar menjadi djagnosis sekunder. Bersama Tahun
Operasi Secll<> Cesarea emergensi menggunakan kode 082.1 2018
Pada semua kasus persahnan harus ditambahkan kode
237.- sebagai diagnosis sekunder.
129 Anemia pada kehamilan,persalinan,puerperium Jika dalam ICD 10 terdapat catatan "Use additional code, if desired, to identify specified Anemia pada saat kehamilan atau persalinan harus BA Kesepakatan
condition" maka kode tersebut dapat digunakan sesuai d engan kond isi pasien (Permenkes menggunakan dua kode, yaItu O99.0 dan D64.9 yang Bersama Tahun
76/2016) dikoding sebagai diagnosa sekunder (Pemienkes 76 2018
tahun 2016)
ICD 10 2010 Volume 1
Anemia----
• CO<nplicaling pregnancy. childbirth or
puerperium 099.0
099 Other maternal diseases classifiable elsewhere but e0<npl1caling pregnancy. childbirth
and the puerpenum
Note: This categO<Y includes condttions which complicate the pregnant state. are
aggravated by the pregnancy or are a main reason f0< obstetric care and f0< which the
Alphabetical Index does no t indicate a specific rubricin Chapter XV
Use add1t1onal code. if desired. to identify specific condition
099.0 Anaemia e0<npl1cating pregnancy. childbirth and the puerperium

Conditions in D50-064
130 Pengkodean kondisi penyakit atau kelainan yang Kode 095 • 099 digunakan jika ada kondisi penyakit atau kelalnan yang menyertai BA Kesepakatan
menyertai kehamilan atau persal1nan kehamilan atau persalinan Bersama Tahun
2018
XVI. Kondlsl Tertentu Yang Dlmulal Pada Perlode Perinatal
131 Bayi lahir dari persahnan dengan lnfe ksl (P39.9) P39.9 adalah kode untuk lnfeksi pada perinatal sehingga harus d1bukbkan t erjadl nya Pastikan tercatat dalam resume medis inreksi yang BA Kesepakatan
lnf eksl bukan hanya terapl yang d iberikan. te~adi Bersama Tahun
2018
24
Serita Acara Kesepakatan Bersama f>anduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .j 'f.07. .<f!, / :, /1£,93 /?-O')O
Nomor : /J/d/ iA/Otl.O
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Kod lng Perhat1an Khusus Kcterangan
132 Neonatal jaundice. unspecified (P59.9) P59.9 Neonatal jaundice, unspecified BA Kesepakatan
Physiological Jaundice (lntense)(prolonged) NOS Bersama Tahun
2018
Perhatikan pada kategori
Excludes : due to inborn erro,s of metabolism (E70-E90)
kernicterus (P57.-)
XVII. Malformasl, Deformasl Dan Kelalnan Kromosom Kongcnltal
133 Atrial septal defect (021. 1) 021.1 Atrial septal defect BA Kesepakatan
Coronary sinus defect Bersama T ahun
Patent or persistent : 2018
- fo,amen ovale
• ostium secundum defect (type II)
sinus venous defect
Perhahkan pada sub bab 021 Congenital malformations of cardiac septa

Kecuah : acquired cardiac septa! defect (151.0)
134 Tetralogy of fallol (021.3) 021.3 Telralogy of fallol BA Kesepakatan

vetricular sepia! defect yang disertai pulmonary stenosis atau alresia, dextroposition aorta Bersama Tahu n
dan hypertrophy ventrikel kanan. 2018
Perhalikan pada sub bab 021 Congenltal malformations or cardiac septa

Kecuall : acquired cardiac septal defect (151.0)
XVIII. Gejala, Tanda, dan Hasll Abnormal Kllnls Dan Laboratorium, Tldak Olklaslflkaslkan di Tempat Lain
135 Bradycardia, unspecified (R00.1) R00.1 Bradycardia, unspesified BA Kesepakatan

Bradycardia · Bersama Tahun
- simoatnal 2018
- sinus
- vagal
Slow heart beat
Use additional external cause code (Chapter XX. tt desired. to identify drug-induced)
Perhatikan sub bab ROO Abnormalities of heart beat Kecuali pada kondisi :
Abnormahtas yang d1sebabk.an pada masa perinatal gunakan kode P29. 1
Aritmia yang sudah spesifik gunakan kode 147-149.
136 Gangrene. not elsewhere classified (R02) R02 Gangrene, not elsewhere classified Sesuai kaidah ICD jika gangrene saja dapat dikode R02. BA Kesepakalan
Gas Gangrene dikode A48.0 dan gangrene pada OM Bersama Tahun
Perhal1kan pada sub bab diberi kode E10-E14 (sesuai dengan jenis OM) dengan 2018
R02 Ganrene, NEC digit lerakhir .5 (contoh Gangrene OM Ttpe 2 di kode
kecuali pada kondisi : E 11.5). Pastikan bahwa hubungan gangren dengan OM.
• atherosclerosis (170.2)
• diabetes melhtus (E10-E14 with common fourth character 5)
- other peripheral vascular disease ( 173,·) gangrene of certain specified sites
- see Alphabetical Index
gas gangrene (A48.0)
pyoderma gangrenosum (L88)
137 Epislaxis (R04.0) R04.0 Epistaxis Kondisi perdarahan yang terjadi pada kasus OHF harus BA Kesepakalan
Perdarahan dari rongga hidung. dinyatakan sebagai diagnosis sekunder karena hal Bersama Tahun
tersebut penting dalam menentukan penatalaksanaan 2018
selanjutnya, dan bukti pendukungnya adalah adanya
penatalaksanaan perdarahan dalam rekam medis
25
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klalm INA-CBG Tahun 2019
Nomor : Jp. 0'). .03 /J / lh93 /-;;.o:itJ
Nomor : 'r{t / Bl\ /t)l-l()
A. ASPEK KODING
No D1agnos1s Proscdur Aspek Kod,ng Perhallan Khusus Kctcrangan
138 Haemoptysis (R042) R042 Haemoptysis Perhatikan penyebab dari kondisi Hemoptisis. Jika BA Kesepakatan
Dahak d isertai darah merupakan baglan darl diagnosis utama maka tidak Bersama Tahun
Batuk berdarah dikode sebagai diagnosis sekunder. 2018
Contoh : Hemoptisis pada Tuberkulosis Paru cukup
d1kode dengan kode diagnosis Tuberkulosis Paru
139 Respiratory arrest (R09.2) R09.2 Respiratory arrest Respiratory arrest dapat ditegakkan sebagai diagnosis BA Kesepakatan
Termasuk didalamnya : cardiorespiratory failure sekunder bila memenuhi seluruh kriteria berikut lni : Bersama Tahun
(1). Terdapat usaha rosusitasi dan atau pemakaian alat 2018
Perhatikan pada sub bab bantu nafas
R09 Other symptoms and signs involving the circulatory and respiratory systems (2). Bila terkait dengan diagnosis p<imer
Kecuali : resp~atory : (3).Merupakan peljalanan penyakit p<imer
- distress (syndrome)(of) :
- adult {J80)
- newborn (P22,-)
- failure {J96,-)
- newborn (P28.5)
140 Pain locallized to upper abdomen (R10.1) Deskripsi : Epigastric pain BA Kesepakatan
Kriteria eksklusi sub bab: Bersama Tahun
gastrointestinal haemorrhage ( K92.0-K92.2 ) 2018
· newborn { P54.0-P54.3)
intesbnal obstruction ( K56.-)
· newborn ( P76.- )
pylorospasm ( K31 .3)
· congenttal or infantile { Q40.0 )
Tanda dan gejala yang teljadi pada sistem urinari (R30-R39)
gejala yang berhubungan dengan ()(gan genitalia·
· female (N94.-)
· male (N48-N50 )
Eksklusi: dorsalgia ( M54.- )

flatulence and related conditions { R1 4 )
renal colic { N23 )
141 Other and unspecified abdominal pain {R10.4) R10.4 Other and unsp ecified abdominal pain Cerrnati diagnosa banding dan kriterla penegakan BA Kesepakatan
Abdominal tenderness NOS diagnosa untuk gejala nyen perut, misainya: dispepsia. Bersama Tahun
Colic GERO. dan lain sebaga,nya 2018
· NOS
· infantile
R10-R19 Symptoms and signs involving the digeslive system and abdomen
Kriteria ekslude
gastrointestinal haemorrhage {K92.0-K92.2)
gastrointestinal haemorrhage newborn (P54.0-P54.3)
intestinal obslruclion {K56.-)
intesbnal obstruclion
newborn ( P76.-)
pylorospasm {K31.3)
pylorospasm
congenital or infantile (Q40.0)
symptoms and signs involving the urinary system (R30-R39)
symptoms referable to genital organs:
female (N94.-)
male (N48-N50)
142 Fever (R50.9) Term asuk didalamnya : Konfirmasi penyebab demam yang spesrfik sesuai klinis BA Kesepakatan
Hyperpyrexia NOS dan pemeriksaan penunjang, tata laksana dan Bersama Tahun
Pyrexia NOS pemeriksaan penunjang Jika merupakan bagian tanda 2018
dan gejala dari suatu penyakit, maka tidak dapat
Kriteria eksklusi Sub bab: dikoding terpisah
Fever of unknown ()(igin (during)(in)· labour (075.2), newborn (P81.9)
Puerperal pyrexia NOS (086.4)
26
Nomo r : ..J\', O'l .<7> / , / (b9J/;o-;v
Nomo r : ~1 / 8A/&rl()
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kading Perhat1an Khusus Kcterangan
143 Febrile convulsions (R56.0) R56.0 Febrile convulsions Koda Kejang Demam (R56.0) digunakan sebagai BA Kesepakatan
diagnosis utama jooi bukan gejala yang mewakill Bersama Tahun
Perhatikan pada kategori R56 diagnosis sekooder dan memenuhi kriteria diagnosis 2018
Excludes : convuisions and seizures (in) : utama
• dissociative (F44.5)
• epilepsy (G40-G41)
• newborn (P90)
144 Trombositopeni, mual muntah, nyeri, dan kondisi Diagnosis yang dikoding dan dienty ke aplikasi INA-CBG adalah diagnosis BA Kesepakatan
gawat darurat lain yang didiagnosis dari pasien kegawatdaruratan, sedangkan diagnosis kanker tidak dikoding dan dienlri jika tidak ada Bersama Tahun
kanker pada kasus kegawatdaruratan tatalaksana untuk penyakit kanker. 2018
145 Diagnosis yang dilakukan dI RS Knusus yang Sesua1 dengan Permenkes No.76 Tahun 2016 bahwa kode yang dinyatakan sebaga, Perhatll<an tatalaksana BA Kesepakatan
meme~ukan tindakan seperti rehabi1tasi medik, pelayanan sesuai kekhususannya adalah j1ka kode diagnosis ulama sesuai dengan Bersama Tahun
gigi, dan lainnya pada pasien kanker, dimana kekhususan rumah sakit. Daftar kode diagnosis untuk pelayanan yang sesuai dengan 2018
diagnosis tersebul bukan merupakan diagnosis kekhususan rumah sakit, terdapat dalam Jamplran permenkes No. 76 tahun 2016.
kekhususan pada RS Knusus.
XIX. Cedera, Keracunan, dan Akibat Lain T ertentu Penyebab Eksternal
146 Oiagnosa utama: syok Hipovo\emik dan dan Sesuai instruksi excludes pada volume I sub bab shock, not elsewhere classified {R57) Pastikan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
diagnosa sekunder :Trauma lntrakranial dikod,ng yang menyatakan shock (due to) traumatic mengarah pada kode traumatic shock (T79.4). Bersama Tahun
T79.4 Sehingga kode T79.4 digunakan untuk menggantikan shock hipovolemik yang ditemukan 2018
RS : Diagnosis R571 Diagnosi s S067 pada pasien dengan riwayat trauma. Olagnosa trauma intrakranial tetap dapat dikoding jika
mendapa tkan tata laksana.
147 Diagnosis Utama : Other intracranial injuries S06.8 Kode diagnosis utama seharusnya S062, kode G93.5 tidak dikoding jika karena traumatik BA Kesepakatan
Diagnosis Sekunder : karena sudah termasuk dalam kode S06.2, namun jika non-traumatik dan bisa dibuktikan Bersama Tahun
Encephalopaty G93.4 (terutama dari disiplin ilmu lain) maka bisa d1koding 2018
Compression of bfain G93.5
RespiralOfY failure, unspecified J96.9
Hemiplegia, unspecified G81.9
Prosedur :
Other surgical ocdusion of vess~s.intracranial
vessels 38.81
Continuous invasive mechanical venblatJon for 96
consecutive hours or more 96.72
Other craniotomy 01.24
148 Kombinasi Diagnosis S36.70 Injury of multiple intra Kondisi injury tetap dikoding sebagal diagnosa utama jika memang mendapat tata laksana Pastikan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
abdominal organs, without open wound Diagnosis utama. Kade T794 digunakan sebagai diagnosa sekunder karena merupakan komplikasi Bersama Tahun
R57.9 Shock, unspecified dari Injury. Kade R579 tidak dikoding tagi, karena sudah ada kode T794 yang lebih 2018
Kode revisi T79.4 Traumatic shod< spesifik.
149 Kombinasi Diagnosis T09.3 Injury of spinal cord, Kode hypovolaemic shock dapat diganti dengan kode T794, apabila kondisi shod< PastJkan bahwa penyebab syock karena trauma BA Kesepakatan
level unspecified Diagnosis R57.1 Hypovolaemic hipovolemik disebabkan oleh trauma (sesuai kaldah ICD 10 Volume Ill). Namun kode Injury Bersama Tahun
shod< tetap dikode jika mendapatkan tata laksana tersendin. 2018
Koda revisi T79.4 Traumatic shock
27
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : JP• 02 • ()''!> /-; / I b fj? / ~:2D
N o mor : A'a\/tA/ {)llO
A. AS PEK KODING
No Diagnosi s Proscdur Aspek Kodmg Perhat,an Kh usus Ketcrangan
XXI. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhl Status Kesehatan dan Kontak Dengan Pclayanan Kesehatan
150 Follow-up care involving removal of fracture plate 247.0 Follow-up care involving removal of fraclure plale and ather inlernal fixalion device Jika episode permvatan hanya untuk pengangkatan BA Kesepakatan
and other internal fixation device (247.0) Removal of : fiksasi internal, maka kode diagnosa fractur yang terkait Bers ama Tahun
- pins tidak pMu digunakan. 2018
- plates
• rods
• screws
Pada sub kategoli :
Excludes : removal of external fixation device 247.8
Pada sub Bab :
Excludes: care involving rehabil~ation procedures (250,-)
compllcatlon of internal orthopaedic devices, implants and grafts
(T84,-)
follow-up examination ofter treatment of fracture (209.4)
t 5t Kemoterapi Oral Tindakan kemo1erapi o<al menggunakan kode 251. 1 sebagai diagnosis utama dan kode BA Kesepakalan
neoplasms sebagai diagnosis sekunder Bersama Tahun
2018
152 Kemoterapi (251.1) 251. 1 Chemolherapy session fOf neoplasm Perhalikan prolokol kemolerapi, regimen dan billing. BA Kesepakalan
Exclude : follow-up examinalion after lrealmenl (208-209). Jenis kanker/Ca dilihat dart hasil penunjang berupa hasil Bersama Tahun
Patologi Anatomi penilaian koganason sol atau analisis 2018
Bone marrow utk kasus keganasan pada sel darah.
Untuk terapi adjuvan bukan merupakan bagian dari

episode kemolerapi (tidak dapal menggunakan kode
251),
Tlndakan I Prosedur
1. Opcrasl pada Slstem Saraf
153 Kode tindakan adhesiolisis Spinal Cord dan Nerve Koding dalam INA-CBG menggunakan ICD-10 revisi Tahun 2010 untuk mengkode Pada kasus ini. sesuai lapOfan operasi. DPJP BA Kesepakatan
Rool dengan teknik injeksl steroid dan analgetik diagnosis utama dan diagnosis sekunder serta menggunakan ICD-9-CM revisi Tahun 2010 melakukan tindakan adhesk>hsis spinal root dengan Bersama Tahun
unluk mengkode tindakan/prosedur leknik injeksi lliamcinolon 80 mg (sleroid) 2018
Pengajuan RS : 03.6 Lysis
Verlfikasi : 03.92 adhesions Sesuai ICD9CM Tahun 2010, Adhesiolisis (Lysis
NOTE: blunt -omit coce Adhesion) dengan bndakan lumpul. menggunakan jari
digilal -omit code jemari, manual, mekanik. dan tanpa instrumen adalah
manual --0ml1code omil code (tidak dikoding).
mechanical -Ofnit coce
without instrumentation -omit code Tindakan adhesiolisis spinal root dengan teknik injeksi
Kata Ofnil coce (tidak dikoding) 1riamcinolon 80 mg (sleroid) adalah adhesiolisis lanpa
J1ka ada pemyalaan OITNI coce pada lndeks Anabel maka prosedur tersebut adalah bagian inslrumen (bedah) dan secara mekanik dengan
dari kode prosecur lain yang berhubungan dan tidak dikode (Permenkes 76/2016 Hal. 50) menggunakan agen steroid seh1n99a tidak dikoding,
Injection- namun yang d1koding adalah tindakan injeksi
spinal (canal) NEC 03.92 triamcinolon 80 mg (steroid) lersebul Sesuai ICD9CM,
alcohol 03.8 kode tindakan injeksi triamcinolon 80 mg (sleroid) pada
anesthetic agent for analgesia 03.91 spinal rool menggunakan kode 03.92.
ror operative anesthesia •-Omit code
contrast material (fOf myelogram) 87.21
destructive agenl NEC 03.8
neurolytic agent NEC 03 8
phenol 03.8
proleolytic enzyme (chymodiactin)
(chymopapain) 80.52
saline (hypolhennic) 03.92
sleroid NEC 03.92
4- ~
28
No mor : Jf -02.oJ /3 / lbtJ>/~O?o
Nomor : ~U/Wbl1b
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodmg Pcrhatian Khusus Kcterangan
2. Operasl pada Mata
154 Glaucoma Laser lridotomy Laser lridolomy menggunakan Kode 12.12 (other tridotomy) BA Kesepakalan
Bersama Tahun
2018
155 Tindakan YAG Laser pada kasus alter cataract yang Kode 13.64 (Discission of secondary membrane) IAner Cataract] dapal digunakan pada Perhatikan indikasi medis tindakan sesuai panduan BA Kesepakalan
dilakukan untuk membersihkan sisa.sisa cortex yang Capsulolomy menggunakan YAG Laser. praktik klinis. Bersama Tahun
tertinggal. Kode 13.65 (Excision or Secondary membrane) IAfler Cataract ] dapat dlgunakan pada 2018
Capsulectomy menggunakan YAG Laser.
156 13.71 Insertion of intraocular lens prosthesis at time 13.71 Insertion of intraocular lens prostesis at time of cataract axtraction, one stage Pemasangan IOL pada ekstraksi katarak BA Kesepakatan
of cataract extract Code atso synchronous e xtraction of cataract 13.11-13.69 Bersama Tahun
Excludes : implantation of intraocular telescope prostesis 13.91 2018
3. Operasl pada Tellnga

157 O MSK Tympanic membrane (H72.0) Ekslirpasi jaringan granulasi Jika prosedur yang dilakukan adalah eksisi pada lelinga luar (sebagai terapelik) maka Revisi BA
Jaringan granulasi pada liang telinga (H60.3) d1kode 18.29 Kesepakatan
Bersama Tahun
Jika prosedur yang dilakukan hanya untuk biopsi jaringan telinga lu ar maka dikode 18.12 2018
pilih salah satu sesuai tindakan yg paling tepal apakah hanya eksisi atau hanya biopsi.
J1ka eksisi d1lanjutkan biopsi (ada hasil PA), berartl menggunakan kode ekslsi dan kode
biopsi
4. Operasl pada Slstem Pemapasan
158 WSD dan puncture of lung Kod,ng lindakan WSO adalah 34.04 BA Kesepakalan
Bersama T ahun
2018
5. Operasl pada Slstem Kardlovaskular
159 Tindakan Av Shunt dengan tujuan renal dialysis Jika tujuannya untuk dialisis maka koide yang digunakan adalah 39.27 (Arteriovenostomy BA Kesepakatan
for renal dialysis) Bersama Tahun
2018
160 Venous insufficienscy (CVI) (1872) Endovaskular Radiofrequency Ablation pada vena Kode lindakan adalah 39.79 (Olher endovascular procedures on olher vessels) Dibuktikan USG Doppler BA Kesepakalan
Bersama Tahun
2018
16 1 RFA (Radiofreqency Ablation) RFA blsa dilakukan diberbagai organ, salah satunya di pembuluh darah vena. lndikasi BA Kesepakatan
dIlakukan yaitu : Bersama Tahun
- awal d1lakukan terapi konservatW, 2018
- setelah 6 minggu gaga\ dilakukan, blsa d1lakukan ligasi, skleroterapi atau RFA.
Untuk RFA tidak boleh ada trombus vena, target vena safena. ukuran vena 2-20 mili.
FLr1gsl Lrltuk obliterasi lumen/oklusi. Dari Radiologi tindakan d1lakukan oleh Radiologi
konsultan radiologi intervensi. Oilakukan d,rawat inap karena merupakan ~ndakan yang
dapat men,mbulkan komptikasi. J1ka d1lakukan phlebectomy dihhat kembah apakah pada
pembuluh darah yang sama atau berbeda.
Kode untuk RFA adalah 39.79
6. Operasl pada Slstcm Pcncernaan
162 47.09 Other appendectomy 47.09 Other appendectomy BA Kesepakatan

Excludes : incidental appendectomy, so described Bersama T ahun
laparoscopic 47.11 2018
olher47.19
&W1 ~
29
No mor : -W-02.OJ Ii/ 16~}/~?--o
N o m or: ~1./ rA[ otJ.D
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspck Koding Perhatian Khusus Kctcrangan
163 Diagnosis u1ama Hirschsprung's disease ultra Prosedur yang dilakukan rectoscopy dan biopsi Prosedur rec1oscopy dilanju1kan dengan tindakan Biopsy maka dikode 48.24, sedangkan BA Kesepakatan
short segmen dan diagnosis sekunder lteus rectum (untuk kirim PA ke laboratorium) kode 48.35 merupakan kode untuk p<0sedur local excision of rectal leSion or tissue (tidak Bersama Tahun
obstruksi, Stenosis anus, dan Konstipasi digunakan untuk biopsi). 2018
164 49.46 excicion of haemorhoid 49.46 Excision of hemorrhoids Lihat laporan operasi terdapat eksisl pada benjolan di BA Kesepakatan
Hemorrhoidectomy NOS anus. Bersama Tahun
2018
165 53.00 Unilateral repair of inguinal hcmia. not Mahon diperhatiken sesuai kaidah koding ICD 9CM Cek kesesuaian laporan lindakan open approac.h atau BA Kesepakatan
otherwise specified Excludes: laparoscopic unilateral repair o f inguinal hernia (17.11-17.13) endoscopic approach Cek kesesuaian jenis hernia Bersama Tahun
Inguinal hemiorrhaphy NOS apakah betul herria ingunalis 2018
166 Tindakan laparatomi, adhesiolysis, Supravaginal ICD9CM 2010 Kode yang diinput adalah tindakan histerektomi BA Kesepakatan
hlsterektomi. Olkode dengan Excision or destruction supravaginal : (68.39) sedangkan tindakan laparotomi Bersama Tahun
of peritoneal tissue (54.4), Exploratory laparotomy Laparotomy NEC 54. 19 (54.19) tidak dapat dikoding, Kode 54.4 (Excision or 2018
(54.11 ), Other and unspecttied vaginal hysterectomy as operative approach --0mit code destruction of peritoneal tissue) dikoding terplsah
(68.59) dengan tindakan 68.39 dengan melakukan konfirrnasi
Lysis kepada DPJP mengenai tindakan yang dilakukan
adhesions kepada pasien, ter1<ait lokasi dan diagnosa, memastikan
NOTE: blunt -omit code tindakan memang dilakukan.
digital --omit code
manual ---0mit code Lakukan konfirmasi mengenai teknik adhes1olysis
mechanical - omit code apakah menggunakan instrumen tajam (surgical) karena
without instrumentation -omit code pada ICD9CM tekrik adhesiolysis yang omit code adalah
teknik tumpul. digital, manual, mekanik atau tanpa
Kata omit code (tidak d1koding) instrumen
Jika ada pemyataan omit code pada lndeks Alfabet maka prosedur tersebu1 adalah bagian
dari kode prosedur lain yang berhubungan dan tidak dikode (Perrnenkes 76/2016 Hal. 50) Lakukan konfirmasi organ spesifik yang ter1ibat adhesi
karena penggunaan adhesiolysis terdapat beberapa
Hysterectomy 68.9 altematif sesuai dengan indeks alfabet lysis- Adhesion
abdominal 68.49
laparoscopic (total) [TLH) 68.41
panial or subtotal (supracervica)
(supravaginat) 68.39
167 Kekehruan entry kode diagnose dan prosedll' atas Pastikan kode yang di input dengan kesesuaian laporan tindakan. Untuk tindakan re Pastikan kembali tindakan yang dilakukan benar bukan BA Kesepakatan
kasus persalinan. Kesalahan input tindakan. yang hecting superfisial dan sederhana menggunakan kode 86.59. J1ka deep dan kompteks pers.alinan SC melainkan re-hectlf"lg pasca operasi cesar Bersama Tahun
seharusnya Re-llecting Post SC namun ditagihkan menggunakan kode 54.6 1 saja. 2018
dengan tindakan SC
168 lnsisl Peritoneum (54.95) 54.95 Incision of peritoneum Perhalikan keterangan Excludes dalam ICD 9CM : BA Kesepakatan
Exploration of ventriculoperitoneal shunt at peritoneal site That incidental to laparotomy (54.11 -54.19) Bersama Tahun
Ladd operation 2018
Revision or distal catheter of ventricular shunt
Revisk>n of ventriculoperitoneal shunt at peritoneal site
7. Operasi pada Slstem Saluran Kenclng

169 RSWT (Radial Shock Wave Therapy) • Jika tindakan yang d1lakukan adalah l>'lluk batu ginjal dengan menggunakan BA Kesepakatan
ultrasound maka kode yg d1gunakan adalah 59.95. Be<sama T ahun
- Jika menggunakan pe<cutaneous nephrostomy dengan fragmentasi maka 2018
menggunakan kode 55.04. Jika pemecahan balu menggunakan
Uerorenoscopy (URS) maka menggunakan kodo 56.0
- Jika RSWT untuk kasus rehabilitasi med,k maka kode yg d igunakan adalah
00.09
30
Nomor : ...i P.02 ·0> /') / / b~"} ho?o
N o m o r: 4if/8A{()flD
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Prosedur Aspek Kod lng Perhatian Khusus Kctcranga n
170 59.8 Ureteral catheterization 59.8 Ureteral catheterization lnsersi stent ureteral, drainase ginjal dengan kateter BA Kesepakatan
Drainage of kodney by catheter Bersama Tahun
Insertion of ureteral stent 2018
Ureterovesical orifice dilation
Cade also any ureterotomy 56.2
Exdudes : that for :
retrograde pyelogram 87.74
transurethral removal of calculus or dot from ureter and renal petvis 56.0
8. Operas! pada Organ Kelamln La kl-Lakl

171 60.29 other trans uretral prostactomy 60.29 Transurelhfal prostatectomy Uhat laporan operasi dimana teknik operasi melalu BA Kesepakatan
Excision of median bar by transurethral approach uretra Bersama Tahun
Transurethral electrovaporization of prostrate (TEVAP) 2018
Transurethral anudeative procedure
Transurethral prostatectomy NOS
Transurethral resection of prostate (TURP)
172 69.02 Dilation and curettage fo llowing delivery or 69.02 Other d ilation and curettage 69,01 jika untuk kuret termlnasi kehamilan BA Kesepakatan
abortion Diagnostic D and C Bersama Tahun
Exdude : aspiration curettage of uterus 69.51-69.59 2018
9. Operasl pada Organ Kelamin Perempuan
173 Klstektomi pada ovari Kode Kistektomi pada ovari menggunakan kode 65 2~ Pastikan tindakan yang dilakukan scsuai dengan BA Kesepakatan
laporan operasi Bersama Tahun
2018
174 69.09 Other dilation and curettage Mahon diperhatikan sesuai kaidah koding ICD 9 CM Cek kesesuaian laporan tindakan apakah betul kuret BA Kesepakatan
(Diagnostic D and C) Exdudes: aspiration curettage of uterus (69.51-69.59) tajam atau kuret aspirasi. Tujuan kuret untuk keper1uan Bersama Tahun
diagnostik saja, bukan untuk kasus abortus. 2018
175 Kista Gardner (050.5) Eksisi kista edhesiolisis Jika prosedur yang d1lakukan adalah eksisl pada vagina untuk mengangkat kista (sebagai Revisi BA
Anemia (064.9) terapetik) maka d1kode 70.33 Kesepakatan
Bersama Tahun
Jika prosedur yang d,lakukan adalah hanya untuk biopsi maka d1kode 70.24. 2018
pilih salah satu sesuai t1ndakan yg paling tepa~ apakah hanya eksisi atau hanya blopsl.
Jika ekslsl d ilanjutkan lliopsl (ada hasil PA), berartl menggunakan kode eks1s, dan kode
biopsi
10. Prosedur/Tlndakan Obstetrlk
176 73.4 Medical induction of labor 73.4 Medical induction of labor BA Kesepakatan
Exdude : medication to auggment active labor--> omit code Bersama Tahun
2018
177 73.59 Bila terdapat penyulil/komplikasi maka penyuliV komphkasi menjadi diagnosis utama Kode ini d1gunakan pada partus spontan (tanpa bantuan BA Kesepakatan
Other manualy assited delivery Metode persal,nan sebaga, Diagnosis Sekunder : 080.0-080.9 alat) Bersama Tahun
outcome: 237.0 • 237.9 sebagai Diagnosis Sekunder 2018
178 73.6 Episiotomy Mohon diperha~kan sesuai kaldah koding ICD 9CM Cek kesesuaian berkas apakah betul d,lakukan BA Kesepakatan
Episioproctotomy Exdudcs: that with: episiotomy. Tindakan episiorrhaphy tidak dikoding Bersama Tahun
Episiolomy with subsequent episiorrhaphy high forceps (72 31) terpisah apabila dilakukan setelah episiotomy pada 2018
low forceps (72.1) episode yang sama
mid forceps (72.21)
outlet forceps (72.1)
vacuum extraction (72.71)
31
N o m o r: J ?.o:i--.03> /';J/ l b93/ -;;io;;.o
N omor : b,tf/?}1/()flO
A. A SPEK KODING
No Olagnos1s Prosedur Aspck Kodlng Perhatlan Khusus Keterangan
179 74.0 Classical cesarean section 74.0 Classical cesarean section BA Kesepakatan
Transperitoneat dassical cesarean section Bersama Tahun
Cade also any synchronoos : 2018
hysterectomy 68.3-68.4, 68.6 , 68.8)
myomectomy 6829
sterilization 66.31-66.39. 66,63
180 74. 1, 74.4, 7 4.99 Bila terdapat penyulil/komplikasi maka penyuliV komplikasi menjadi diagnosis utama. BA Kesepakatan
Caesar Metode persalinan sebagai Diagnosis Sekunder : 080.0-080.9 Bersama Tohun
oulcome: 237.0 - Z37.9 sebagai Diagnosis Sekunder 2018
181 Repair Perineum (75.69) Dalam ICD 9CM : BA Kesepakatan

75.69 Repair Perineum Bersama Tahun
Episioperineormaphy 2018
Repair ot.
pelvic floor
perineum
vagina
vulva
Secondary repair of episiotomy
Excludes : repair of rou6ne episiotomy (73.6)
Repair pada rutin episiotomy saat persalinan nonTia1dikoding dengan 73 6 (bukan kode
75.69)
11. Operasl pada Slstem Muskuloskeletat
182 Recurrent post op left proximal tibia suspect Wide excision Kode 77.67 (Local excision of lesion or tissue of bone tibia and fibula) merupakan kode BA Kesepaka1an
benign (Z03.1) untuk prosedur pengangkatan lesi/1umor yang berasal dari jaringan tulang tibia dan fibula . Bersama Tahun
2018
183 Pernasangan gipsl removal gips dilakukan ReduksUmanipulasi pada fraktur yang telah terpasang gips menggunakan kode 79.7.- BA Kesepakatan
manipulasi sendi pada diagnosis fraktur atau dengan diga ke ernpat mengikub lokasi anatomis Bersama T ahun
dislokasi 2018
184 Koda tindakan 83.39 pada tindakan pengambilan ICD9CM 2010 Sesuai ICD9CM 201 o Volume 3, tindakan pengambilan BA Kesepakatan
jaringan yang menurut DPJP adalah lymphadenopati jaringan kulit dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan Bersama Tahun
tanpa ada hasil pemeriksaan patologi anatomi Excision lesion - lindakan eksisUpengambilan jaringan Kelenjar Getah 2018
subcutaneous tissue 86.3 Bening menggunakan 40.2 (tergantung lokasi anatomis
Kelenjar Getah Bening)
Jika ada pemeriksaan patologi anatomi, maka kode yang

tepat adalah biopsy or skin dan subcutaneous tissue
(86.11) atau biopsy of lymphatic structure (40.11)
tergantung jenis janngan yang diambit sebagai sampel
(exdude dari kode eksisl (86 3 dan 40.2)
32
No m o r : J'y. 0').. OJ / J / (b(j J / :?-0~0
No m or : 41{/RA, /Ol'Jb
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kodlng Perhat,an Khusus Kctcrangan
185 Kode tindakan 83.39 pada bndakan pengambilan ICD9CM2010 Sesuai ICD9CM 2010, tindakan pengambilan jaringan Revisi BA
jaringan yang dalam yaitu mengenai kulft. subkutan, kui t dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan jaringan Kesepakatan
jaringan tumor. lapisan lemak dan jaringan Excision lesion - lunak (soft tissue) menggunakan kode 83.3 Bersama Tahun
dibawahnya 1anpa ada hasil pemeriksaan patologi suba.Jtaneous tissue 86.3 2018
anatomi Jika pengambilan Jaringan dilakukan h anya unluk biopsl.
Pasien dengan tindakan eksisi STT dapat dirawat inap. maka kode yang tepat adalah biopsi o f skin and
a. Sesuai dengan ind1kasl medis pasien subcutaneous !issue (86.11) atau biopsy of soft tissue
b. Narl<ose umum (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang dJambil
sebagai sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan
Penggunaan kode berdasarkan lokasi STT: 83.3)
a. Koda 83.39 untuk STT yang lokasinya dalam (otot. tendon)
b. kode 86.3 untuk STT yang supel1isial (subkutis) Kedalaman lokasi STT. dapat dilihat dari laporan
operasinindakan (setiap laporan operasVtindakan harus
menjelaskan proses operasiffindakan secara detail
lokasi, ukuran dan kedalamannya)
Penggunaan kode melihat dari lapisan kul,t, apabia

dilakukan eksisl luas tidak dalam menggunakan kode
wide excision
186 Koda tindakan 83.49 pada tindakan pemeriksaan IC09CM 2010 Volume 3 Hibemoma adalah tumor jaringan lunak jinak yang BA Kesepakatan
patologi anatomi dengan hasil : hibemoma pada terbentuk dari "brown adipocytes·. Bersama Tahun
bahu (deltoid) Biopsy- 2018
soft tissue NEC 83.21 Sesuai ICD9CM Volume 3 ICD9CM 2010, kode untuk
pemeriksaan patologi anatomi dengan hasil hibemoma
adalah 83.21
12. Operas! pada Sistem lntegumentary
187 85.21 Local excision of lesion of breast 85.21 Local excisionof quadrant of breast 85.2 Excision or destruction of breast tissue BA Kesepakatan
Excludes : mastectomy (85.41-85.48) Bersama Tahun
Lumpectomy reduction mammoplasty (85.31-85.32) 2018
Removal of area of fibrosis from breast
Excludes : biopsy of breast(85.11-85. 12)
188 86.22 Excisional debridement of wound. infection. or 86.22 dikoding jika pada laporan operasi terdapat eksisi dan deb<idemen pada Iuka atau Excludes· debridement of: abdominal wall (wound) (54.3) BA Kesepakatan
bum karna Iuka bakar bone (77.60-77.69) muscle (83.45) of hand (82.36) nail Bersama Tahun
Removal by excision of : (bed) (fold) (86.27) nonexcisional debridemenl of wound, 2018
devitalized tissue infection. or bum (86.28) open fraclure s~e (79.60-79.69)
necrosis °'
pedicle nap graft (86.75)
slough
Excludes : debridement of :
abdominal wall (wound) 54.3
bone 77.00-77.69
muscle 83.45
of hand 82.36
nail (bed) (fold) 86.27
nonexcisional debridement of wound, infection, or bum 86.28
open francture site 79.60-79.69
°'
pedicle nap gran 86.75
189 86.28 Nooexcisional debridement o f wound, 86.28 Nonexcisional debridement of wound. infection. or burnd Tindakan pembers1han jaringan mati serta Iuka. untuk BA Kesepakatan
infection, or bum Debridement NOS infeksi atau Iuka bakar Bersama Tahun
Maggot therapy Hali hali dengan kode tindakan insisi 2018
Removal of devitalize tissue, necrosis and slough by such methods as :
brushing
~rigation (under pressure)
scrubbing
washing
Waler scalpel (jet)
~ 7
33
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Pennasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
No mor : .j'f.0'.2-OJ /3 //l>tj') /~O?O
Nomor : LUf/ 8A/O~l0
A. ASPEK KODING
No Diagnosis Proscdur Aspck Kod,ng Perhatian Khusus Kcterangan
190 Lipoma regio punggung (017.9) PIO exsisl Sesuai dengan diagnosis utama bahwa tindakan yang sesuai adalah 86.3 {Excision of
lesion or tissue of skin and subcutaneous)
I
BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
13. Prosedur/Tlndakan Dlagnoslik dan Terapeulik Lalnnya

I
191 DSA (Digital Subtraction Angiography) DSA menggunakan kode prosedur 88.4- yang disesuaikan dengan organ yang dilakukan Kode untuk DSA Carotid menggunakan kode 88.41 BA Kesepakatan
pemeriksaan. Bersama Tahun
2018
192 Koda ICD 9 CM untuk tindakan TCD (Transkranial 88.71 Diagnostic ul1rasound of head and neck BA Kesepakatan
Doppler) dan CD (Carotid Doppler) tepatnya Oeterminaton of midline shift of brain Bersama Tahun
menggunakan kode 88.71 Echoencephalography 2018
Exclude :
eye 95.13
193 Fibroscan Fibroscan merupakan alat yang digunakan untuk mel1hat fib<osls liver. Pemeriksaan ,ni BA Kesepakatan
merupakan pemenksaan non-invas~ pengganti biopsi. Ookle< yang dapal melakukan Bersama Tahun
pemeriksaan ini adalah dokter sub spesiahs penyakit dalam atau dokter Sp. PD yang telah 2018
mengikuti pelatihan.
Frekwensi untuk fibroscan tinggi, 50 Mhz, harus dengan probe khusus dan alat khusus.
Untuk melihat severltas dari fibrosis. Kode tindakan untuk fib<oscan adalah 88.76.
194 USG pada Kehamian USG pada kehamilan dapat dikoding menggunakan kode 88.78. Namun jika USG uterus BA Kesepakalan
bukan untuk kehamilan maka menggunakan kode 88.79 (bila terbukti melakukan tindakan Bersama Tahun
USG) 2018
195 Tindakan Papsmear Jika lindakan yang dilakukan hanya pemeriksaan Papsmear maka hanya dikode 91 .46 BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
196 Spinal traksi dilakukan oleh Ookter Spesialis Spinal traksl yang d1lakukan oleh Sp.KFR menggunakan kode 93.21 (manual and BA Kesepakatan
Kedokleran Fisik dan Rehabi 1tasi meehanical traction) Bersarna Tahun
2018
197 93.93 non mechanical melhod ot resusitation 93.93 Non mechanical method of resuscitation Uhat lembar observasi untuk lindakan resusitasi BA Kesepakatan
Artificial respiration Bersama Tahun
Manual resuslcitation 2018
Mouth-tomouth resuscitation
Excludes :
insertion of airway 96.01 - 96.05
other oonllnuous invasrve (through endotracheal lube 0<
tracheostomy) mechanical ventilation 96.70 - 96.72
198 Slit Lamp (95.02) Kode untuk ~ndakan Slit Lamp pada mata yang menggunakan kode 95.01 adalah untuk Pastikan j1ka ada resep kacamata, maka menggunakan BA Kesepakalan
pemeriksaan mata tert>atas. sedangkan kode 95.02 untuk pemenksaan mata kode 95.01 Bersama Tahun
komprehensij 2018
199 Tindakan OCT (Optical Cohence tomography) Kode tindakan OCT adalah menggunakan kode 95.16 BA Kesepakatan
Bersama Tahun
2018
34
Nomor : JP. 0"). .0 / 3 / lh !:)~ /?-0,0
Nomor: 411 / @A (tif:JD
A. ASPEK KODING
No Olagnos1s Prosedur Aspck Kodlng Perhatlan Khusus Keterangan
200 96.07 Insertion of other (naso-) gastric lube 96.07 Insertion of other (naso-)gastrilis l ube Mohon diperhatikan sesuai kaidah koding ICD 9CM BA Kesepakalan
Intubation for decompression Intubation for decompression Cek apakah ada pemasangan NGT Bersama Tahun
Exdudes: Iha! f0< enl eral infusion of nutritional substance (96.6) 2018
201 96.71 continuous invansive mechanical ventilation 96.71 Continuous invasive mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours Pastikan laporan tindakan lntubasi yang terpasang BA Kesepakalan
for less then 96 hours Includes : Endotracheal respiratory assistance ventilator mode mechanical Bersama Tahun
BiPAP delevered through endotracheal lube or ttacheostomy (invasive 2018
interface)
CPAP delivered through endolracheal tube or tracheost0<ny (invasive interface)
lnvesive positive pressure ventilation (IPPV)
Mechanical ventilation through invasive interface That by tracheostomy
Weaning of an intubated (endotracheal tube) patient
Exdude : non-invasive continous positive airway pressure (BiPAP) 93.90
continuous negative pressure ventilation (CNP) (iron lung) (cuirass) 93.90
non-invasivo continuous positive airway pressure (APAP) 93.90
intermltten poditive pressure breathing (IPPB) 93.91
non-invasive positive pressure (NIPPV) 93.90
!hat by face mask 93.90-93.99
!hat by nasal cannula 93.90-93.99
!hat by nasal catheter 93.90-93.99
Code also any associated :
endotracheal tube insertion 96.04
tracheostomy 31.1-31.29
202 97.64 Removal of other urinary drainage device 97.64 Removal of other urinary drainage device Lihal rtwayat pemasangan diepisode sebetumnya. j1ka BA Kesepakatan
Removal of in<tNelling urinary catheter tidak ada rtwayat pemasangan pada RS tsb lihal hasil Bersama Tahun
BNO sebelum tindakan 2018
203 Tindakan angkat jahitan Sesuai aturan lCD-9-CM Tahun 2010. tindakan / prosodur angkat jahitan dikode dengan BA Kesepakatan
memperhatikan lokasi tindakan/prosedur dilakukan. Bersama Tahun
2018
Removal--
suture(s) NEC 97.89 abdominal wall 97.83
by incision -see Incision. by site genital tract 97.79
head and neck 97.38 lhorax 97.43
trunk NEC 97.84
204 99.60 Cardiopulmonary resuscitation, not otherwise 99.60 Cardiopulmonary resuscitation. NOS Mohon diperhatikan eek resume medis apakah betul ada BA Kesepakatan
specified Exdudes : open chest cardiac : RJP? Kelengkapan billing? Pemalikan diagnosis Bersama T ahun
electric stimulation 37.91 sekunder cardiac arrest atau respiratory arrest? 2018
massage 37.91
205 Kode tindakan fisioterapi di rehabilitasi medik yang Tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan ditulis dan dikode sesuai kaidah koding ICD-9- BA Kesepakatan
tidak dirinci . CM Tahun 2010 secara lengkap. jelas dan spesifik Bersama Tahun
2018
206 Kasus Rehabilitasi Med1k (Rawat Jalan) Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 76 tahun 2016 bahwa bndakan/prosedur BA Kesepakatan
Diatem1i, tidak dikoding yang telah dilaksanakan ditulis dan d1kode sesuai kaidah koding ICD-9-CM Tahun 2010 Bersama Tahun
secara lengkap, jelas dan spesifik 2018
207 Pernbacaan ulang hasil biopsi dari sampel yang Tindakan pemenksaan biopsi bdak kod,ng lagi. BA Kesepakatan
sudah ada. namun tidak d1lakukan biopsi ulang. Bersama Tahun
2018
y:;r -
35
Nomor: .j? ,o-i..03/?,/ (6~'$/~~
Nomor : ~t / Q\ fbllO
A. ASPEK KOOING
No Diagnosis Prosedur Aspok Kodlng Pcrhatlan Khusus Kcterangan
208 Aff heeling abdominal wall (97.83) Untuk pongangkatan jahitan pada abdomen struktur otot, fascia, atau perttonium Pastikan diagnosis dan prosedur sesuai dengan yang BA Kesepakatan
menggunakan kode 97.83 (Removal of abdominal wall sutures). d1lakukan. Hasil grouper sesual dengan apt,kasi INA- Bersama Tahun
Untuk pengangkatan jahitan pada kulit menggunakan kode 97.89 (Removal of other CBG 2018
therapeu~c device).
209 Lepas dan pasang kateter Kode untuk tindakan Lepas kateter adalah menggunakan kode 97.64. sedangkan tindakan Pastikan prosedur sesuai dengan yang dilakukan. Hasil BA Kesepakatan
pasang kateter menggunakan kode 57.94 grouper sesuai dengan aplikasi INA-CBG Bersama Tahun
2018
210 Kasus keganasan yang mendapatkan terapi obat Pemasangan Implantable chemopotl ICD 9 CM Tahun 2010 : BA Kesepakatan
kanker intravena 86.07 insertion of totally implantable vascular access device (VAD) Bersama Tahun
Totally implantes port 2019
Excludes : insertion of totally implantable infusion pump 86.06
Koding yang digunakan adalah 86.07

36
Serita A cara Kesepakatan B ersama Panduan Penatalaksanaan Sel usi Permast11ahan Klaim INA-CBG Tahu n 2019
Nomor : j~-O"l.0> /3 / IM/'3 (')(Y)O
Nomor : Al1 / M/ f>llO
8 . ASPEK MEOIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Med,s Pcrhatian Khusus Kctcrangan
1 Diagnosis sekunder Shock Kondisi Syok Kardiogenik dapat menjadi diagnosis sekunder terutama pada pasien penyaki t Tidak boleh d1koding bila tidak tegak secara medis dan tidak BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Kard1ogenIk pada kasus jantung dengan buktl tertulisnya kriteria kllnis dalam rekam medis berupa : ada resource khusus
meninggal 1. Penurunan Tekanan Oarah
a. TD < 90 mmHg tanpa inotropik, atau
b. TD < 80 mmHg dengan inotropik
2. Penurunan Ejection Fraction (EF < 50%)
2 USG pada Kehamilan Dalam kondisi kehamilan normal. prosedur USG dilakukan sebanyak 3 kali (1 kali tiap BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(88.76/88.79) trimester). Pada kehamilan dengan indikasi medis lainnya membutuhkan lebih banyak
prosedur USG.
3 Pneumonia/ Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI No. HK. 02.02/MENKES/51 4/2015 BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Bronkopneumonia yaitu jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2
atau lebih gejala dibawah ini :
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
3. Suhu tubuh > 38'C (aksila) / riwayat demam
4. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial
dan ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
4 TB Paru (A15) TB Paru dapat d idiagnosis dengan melampirkan hasil pemeriksaan penunjang positif BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(imaging, BTA) dan mendapatkan tatalaksana khusus berupa Obat Anti Tuberkulosis dan
edukasi untuk minum obat. Jika hasil BTA negatif maka menggunakan kode A16.-
5 Hiponatremi Kondisi dimana kadar natrium lebih rendah dari nilai normal (Na < 135 mEq/L). maka kondisi BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
tersebut tetap d 1katakan sebagai hiponatremia, dan dapat digunakan sebagai d iagnosa
sekunder apabila ada tatalaksana/terapi diberikan.
Pada anak natrium d 1bawah 130 dan/atau terdapat kondisi klinis kejang atau penurunan
kesadaran atau dehidrasi beral Untuk dengan penyerta penyakit jantung dibawah 135.
6 Hipokalemia Kondisi dimana kadar kalium lebih rendah dari nilai normal (K < 3.5 mEq/L). maka kondisi BA Kesepakatan Bersama Tahun 20 18
tersebut tetap dikatakan sebagai hipokalemia, dan dapat digunakan sebagai diagnosa
sekunder apabila ada tatalaksanalterapi d iberikan.
H,pokalemi pada anak kal ium d 1bawah 3 dan/atau ada gejala klinis kelemahan otot atau
kembung atau aritmia atau bising usus menurun. Pada pasien dengan penyakit penyerta
jantung maka kalium dibawah 3.5.
37
Nomor : .Jf'-0'2-.0, / ';/ lt;,g'J /').O?-o
Nomor: fttf/8'\Jt>llt,
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosodur Aspek Med1s Perhalian Khusus Keterangan
7 Hipertensi disertai dengan Sesuai dengan Krileria Gagal Ginjal Akul adalah sesuai dengan krileria KDIGO lahun 2012 Peningkatan kreatinin serum dilihat dari nilai normal BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Renal Failure. yaitu berdasarkan peningkatan kre atinln serum d an/atau urine output. d1bandingkan dengan hasil pemeriksaan
Sesuai dengan ICD 10 tahun Kondisi Gagal Ginjal Akul menjadi wajar apabila pasien dalang unluk keluhan perlama kali,
2010 volume 1 yang menunjukkan adanya gangguan/gejala kerusakan ginjalnya (dengan calatan lidak ada
termasuk pada kode 112 record baseline krealinin pada pasien lersebut sebelumnya dan dianggap dalam batas
(hypertensive renal disease) normal). Pada kondisi berulang, maka d iagnosisnya menjadi Gagal Ginja l Kronik atau pada
adalah semua kondisi pada kondisi tertentu dapal dikalakan kembali menjadi diagnosis Gagal Ginjal Aku1, apabila ada
kode NOO-N07. N18.-, N19 upaya tambahan yang dilakukan dan menyalakan kelainan ginjal pada episode pertama
atau N26 karena hipertensi. sudah ada perbaikan terlebih dahulu.
Unluk kasus Gagal Ginjal
Akut atau Acute Renal
Failure (N17) tidak termasuk
T- -
I
~In -
Ptn.ingkatan kreatiM S<f\11)
~-·-
< 0.5 mVkg BBfiam
pada kode 112 (hypertensive dalam 6jam
03 11'9'dl dalam 48 fatTI atau
renal disease) a.1.5- 1,9 t.ali dari baseline
II Peningkatan kteabrun < 0,SmVkgBBIJam

1!2- 2,9 kali dari baseline '""'" dalam> 12,am
Ill Peniogkatan ktealinln scrum < 0.3 mlkg BBf}affl

a 3 tar. dar1 baseline atau > 4 dalam>24Jclm
mg/di oenga,, peringkatan atau anuria $elama
alwt ITlfWTial 0,5 mg/di aiau 12J31n
membuluhkan ~ pcngrjanll
glnjal
8 Hipovolemik Syok Hipovolemik shock dapal digunakan sebagai diagnosis sekunder apabila lerdapal BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
manifestasi klinis yang sesuai dan adanya tatalaksana. Adapun tatalaksana minimal untuk
kondisi hipovolemik shock adalah dengan adanya loading cairan. Pengecualian kasus,
hypovolemic shock sebagai d iagnosis sekunder letap dapal digunakan tanpa tatalaksana
spesifik pada kondisi pasien gawat yang sudah meninggal terlebih dahulu sebelum mulai
diberikan tatalaksana.
9 Colonoscopy Pada pasien-pasien gerialfi dengan risiko dehidrasi, maka diperbolehkan untuk dilakukan BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
(45.23) rawat inap. Pada pasien usia muda atau geriatrik dengan kecemasan yang linggi, serta
pasien dengan perdarahan masif sehingga diperlukan perbaikan keadaan umumnya.
10 Bela lhalassaemia Transfusion of packed cells Tindakan lransfusi darah seharusnya dapal dilakukan dengan episode rawal jalan. Nila, Hb BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
(D56.1) (99.04) ataupun jumlah kanlung darah yang akan diberikan, lidak d ijadikan dasar d1lakukannya
transfusi dengan episode rawat inap.
Transfusi pada anak :

Transfusi darah merupakan transplantasi organ sehingga dapal dilakukan di rawal inap
karena pemberian transrusi membutuhkan waktu minimal 4 jam dan setelah transfusi harvs
d1monitoring dalam waktu 4 jam.
lndikasi transfusi pada anak di rawat inap yaitu HB < 6 dan/atau sesak.
Jika ada komplikasi Oecompesation Cordis dan reaksi transfusi.

Pemberian transfusi maksimal 4 kali dalam sebulan dengan kriteria salah satunya sebagai
berikut :
1. Transfusi HB < 10
2. Hipersplenisme
11 Skingraft Skin graft lidak dapat d ijamin pada kasus yang berhubungan dengan estelik. Layanan Perhalikan penggunaan koding graft, paslikan lindakan graft BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
eslelik adalah layanan medis yang dilakukan pada bagian lubuh yang normal unluk wajar dilakukan pada pasien (misalnya pada Iuka/injury yang
memperbaiki penampilan alau aroma (lidak mengganggu fungsi). luas dan dalam), j1ka hanya Iuka kecil dikoding skin graft
Contoh : (86.69) pe<lu d ikonfirmasi.
Hipo/hipcrpigmentasi pasca inflamasi, deposit lemak, tato.
38
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi PermasaJ<Jhan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : J f . 0 2 . OJ /~ / I !, q /Q.Q')-0 >
Nomor: L\(\ /QI\-/ C>t'l.O
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Medos Perhallan Khusus Keterangan
12 Educational Therapy (93.82) 1. Episode sesuai dengan aturan episode rawat jalan. Kode untuk konsultasi BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
gizi adalah 89.07 (Consultation, described as comprehensive)
2. Pelayanan klinik gizi adalah yang dilakukan oleh dokter spesialis gizi klinik
13 Anemia Anemia pada persalinan: BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018

1. Standar Diagnosis Anemia dapat menggunakan standar WHO
2. Jika terdapat bukti klinis (lab), anemia tetap dikoding
Anemia sobagai diagnosis sokundor adalah anemia yang disebabkan oloh :

1. Komplikasi penyakit utamanya (dimana terapi anemia berbeda dengan
terapi utamanya), contoh : pasien kanker payudara yg diradioterapi, pada
perjalanannnya timbul anemia maka anemia tersebut dapat dimasukkan
diagnosa sekunder dan stadium lanjut, dll) yang memerlukan lransfusi darah
dan eritropoetin harus dimasukkan
2. Anemia gravis (Hb < 8) pada penyakit kronik (contoh : gagal g injal kronik,
kanker, dll) ke dalam diagnosis sekunder karena memerlukan pengobatan
khusus yg berbeda dari penyakit dasamya.
14 Leukositosis (D72.8) 1. Leukositosis (D72.8) yang d1masukkan sebagai diagnosis sekunder bukanlah BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
leukositosis yang disebabkan karena infeksi atau karena pemberian obat•
obatan (GCSF, Steroid) dan myelopmliferalif neoplasma (MPN)
2. Leukositosis pada kehamilan bukan merupakan diagnosis penyakit tersendiri,
oteh karena itu perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis
utamanya.
Pada Kehamilan jumlah loukosit sd 16.000 / mikro liter masih fisiologis.
15 Leukopenia-Agranulositosis 1. Dalam penegakan diagnosis perlu mencantumkan bukti medis (hasil lab) BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(D70) 2. Diagnosis leukopenia (D70) pada pasien kanker adalah leukosit dibawah 3000 dan harus
dituliskan diluar diagnosa kankemya karena hal ini berdampak pada pemberian GCSF
pasca kemoterapi sampai leukosit diatas atau sama dengan 4000.
16 Efusi Pleura Efusi pleura sebagai diagnosis sekunder apabila memenuhi salah satu Kritcria berikut ini: BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(J9Q.J91) 1. Efusi pleura dengan jumlah berapapun dan penyebabnya apapun yang terbukti
terdapat cairan dengan tindakan pungsi pleura/ thorakosintesis
2. Efusi pleura yang terbukti dengan pemeriksaan imaging ( folo toraks dan/ atau
USG toraks dan/ atau CT Scan toraks) dengan 1umlah mon,mal atau lebIh
dari minimal yang dosertai dengan tindakan punksi pleura (tidak harus keluar
cairan) dan / atau tatalaksana tambahan sesuai penyebabnya diluar
tatalaksana diagnosis primer.
Oefinisi efusi pleura dengan jumlah minimal bila memenuhi salah satu kriteria berikut :
1. Gambaran efusi pada foto toraks lateral decubitus dan/ atau CT Scan toraks
dengan ketebalan kurang dari 10 mm.
2. Gambaran efusi pada USG toraks dengan jumlah cairan kurang dari 100 ml
dan/atau jarak antara pleura parietal dan pleura viseral kurang dari 1O mm.
39
Nomor : Jf oz. o, I;/ I o(j3 / ~o-:;.o
Nomor : Jrt1 / eJI/ Ollf>
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosedur Aspek Mcdis Pcrhat1an Khusus Kctcrangan
17 Respirat0<y Failure (Gagal Kriteria gagal napas akut (acute respiratory failure) (J96.0) apabila memenuhi salah satu BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Nafas) kriteria berikut ini:
1. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menurjukkan pO2 < 60 mmHg dan /
atau SaO2 < 91 %
2. Hasil pemeriksaan pulse oksimelri menunjukkan SpO2 < 9 1%
3. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan pO2 / FIO2 (P/F) ratio<
300
4. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan pCO2 > 50 mmHg
dengan pH < 7,35
5. Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan peningkalan pC02 ~ 10
mmHg dari nil ai dasar (bila d iketahui hasil analisis gas darah sebelumnya)
Kriteria gagal napas kronik (chronic respiratory failure) (J96.1) apabila memenuhi kriteria
berikut ini:
Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan seluruh kriteria berikut:
a. peningkatan pCO2 > 50 mmHg
b . peningkatan bikarbonat (HCO3) > 24 mmHg
c. pH normal (7,35- 7.45)
d. pO2 < 60 mmHg dan I atau SaO2 < 91 %
Kriteria gagal napas akut pada gagal napas kronik (acute on chronic respiratory failure)
adatah pasien dengan riwayat gagal napas kronik apabila memenuhi salah satu krileria
berikut ini:
1. Perburukan gejala khnis berupa penurunan kesadaran atau sesak napas atau
gasping
2. Hasil pemeriksaan analisis gas darah atau pulse oksimetri menunjukkan:
a. Hasil pemeriksaan gas darah yang menunjukkan penurunan p02 <60
mmHg dan/ atau penurunan SaO2 <91 %
b. Hasil pemeriksaan pulse oksimetri menunjukkan penurunan Sp02 <91%
3 . Hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan peningkatan pC02 > 50
mmHg dan pH < 7,35
Tatalaksana salah satu d,bawah ini :

1. Terapi oksigen dengan :
Low flow: nasal kanul. masker simple, rebreathing mask, non-reb<eathing
mask
High flow: venturi mask, high flow nasal kanul
2. Venlilasi non invasif: CPAP, BiPAP
3. Ventilasi invasive (ventilator)
18 RespiratOf)' Arrest Definisi respiratory arrest adalah berhentinya proses bernapas yang dibuktikan dengan tidak BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(R09.2) adanya frekuensi napas.
Tatalaksana salah satu dibawah ini :
1. Ventilasi buatan: mouth to mouth ventilation, bag mask ventilalion dengan al au
tanpa ornpharyngeal airway. •
2 . Ventilasi mekanik invasive
19 Disfagia (R13) Diagnosis sekunder Disfagia (R1 3) dapal dikoding bersama dengan Prosedur Tonsilektomi BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(28.2) pada kondisi sebagai berikut :
(1). Pasien Anak
(2). Terdapat gizi kurang akibat gangguan menelan dimana berat badan kurang
dibanding usia atau IMT menurut usia
20 Hemiparese/ Hemiplegia Tidak semua kasus stroke disertai dengan HemiplegiaJHemiparese. Untuk pasien dengan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Hemiplegia di rawat inap ada lindakan fisioterapi.
40
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasala han Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .J f. 07. . OJ /7; / I bf:J) /~;2.o
Nomor : 4fl/ gA / ()':\lO
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspck Mcd1s Perhat, an Khusus Koterangan
21 Vertigo lndikasi vertigo dapat dirawatinap : BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016

1.Vertigo (R42) sentral dengan etiologinya : Stroke (iskemik. hemoragik), infeksi
akut dan kronik, trauma kepala, tumor intraserebral dengan peningkatan
tekanan intra kranial.
2,Vertigo perifer (H61 .3) dengan kriteria muntah hebat yaitu jika pasien kesulitan
unluk makan disertai dengan salah satu dari :
a. tanda - tanda dehidrasi
b, gangguan hemodinamik (salah satu dari takikardi, nadi lemah, hipotensi)
c. gangguan elektrolit
d. hipoglikemi
22 Katarak ECCE dirawat inap karena insisi lebih besar dan kemungkinan komplikasi besar. Jika ada BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
underlying disease seperti HT, OM. HBSAg + atau ind1kasi medis lain yang mendapatkan
tata laksana khusus dan asuhan spesialis lain selama perawatan.
Usia pedialrik < 16th
23 Pterigium (H1 1.0) Rawat lnap: BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016

1, Pterigium (H11.0) Grade IV
2. Operasi dengan teknik Graft Conjungtiva, Flap conjungtiva. atau membran
amnion baik dengan jahitan atau membran glue
3. Pasien anak-anak atau pasien yang tidak kooperatif yang memerlukan
anestesi umum
4. Ada keperluan sistemik yang memerlukan evaluasi baik d1bidang mata
maupun dari departemen lain
5. Terdapat perdarahan masif atau komplikas, lain yang memerlukan evaluasi
lebih lanjut
Rawat jalan:
Operasi Pterigium (H11 ,0) tanpa penyulit (Kond1si seperti yang d1indikasikan pada Rawat
lnap) dan d1kerjakan dengan Bare Sklera
24 Chalazion (H001) Tindakan ini dilakukan di Rawat jalan kecuali pada anak-anak yang belum kooperatif/ BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
memerlukan Anestesi Umum (GA)
25 Extrapiramidal Syndrom 1. Skala penilaian Gejala Ekstrapiramidal syndrom (G25.9) yang ditetapkan oleh BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia digunakan
sebagai panduan diagnosis Ekstrapiramidal Syndrom untuk dokter dan dapat
dipergunakan sebagai verifikasi bersama verifikator.
2. Skala penilaian gejala Ekstrapiramidal syndrom yang ditetapkan oleh
Perh,mpunan Dokter Spesialis Kedokteran J,wa Indonesia dipergunakan
sebagai verifikasi bersama verifikator jika terjad1 keraguan diagnosis.
26 Epistaxis Kondisi perdarahan yang terjadi pada kasus DHF harus dinyatakan sebagai diagnosis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
sekunder karena hal tersebut penting dalam menentukan penatalaksanaan selanjutnya, dan
bukti pendukungnya adalah adanya penatalaksanaan perdarahan dalam rekam medis
27 Volume Depletion (E86) Gastoenteritis dapat dirawatinap alas dasar volume deplelion/dehidrasi, dan bukti BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
pendukungnya adalah adanya penatalaksanaan terapi cairan,
28 Gaga! Ginjal dengan HD Pasien renal failure dengan HD dapat dirawat inap sesuai indikasi medis yang spesifik BA Kesepakatan Bersama Tahun 2016
(contoh. Anemia), bukan alas perbaikan keadaan umum (KU).
29 Endoskopi (45.11) Pasion dengan tindakan endoskopi dapat dirawat inap berdasarl<an keadaan umum pasien. BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
30 Colonoscopy (45.23) Pasien dengan tindakan kolonoskopi dapat dirawat inap berdasarl<an keadaan umum BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
pasien.
41
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Per.,,asplahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : jf. 01- J.J~ I', I f hC!J3 /?-tJ?-0
Nomor : L'\i1 / &~ { lltlb
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosedur Aspck Mcd,s Perhatlan Khusus Kctorangan
31 Asfiksia KRITERIA DIAGNOSIS ASFIKSIA NEONATORUM (UKK Neonatologi - IDAI) : BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1. ASFIKSIA BERAT
a. Apnea atau megap megap yang membaik setelah resusitasi minimal dengan 3
siklus venti lasi tekanan positif, ATAU
b. Pemeriksaan analisis gas darah dari arteri umbilikal menunjukkan asidosis
metabolik atau mixed yang beral dengan pH< 7 atau base deficit~ 12 mmol/L, ATAU
c. Ada manifestasi gangguan neurologis (misal: kejang, koma, !onus olot jelek), ATAU
d. Ada kelerlibalan multi organ (misal: ginjal, janlung, paru, hati, usus), ATAU
e . FJ <100 X/menit saat lahir dan cenderung menurun atau tetap, ATAU
f. skor Apgar 0-3 sampai 1 menit ATAU <5 sampai 5 menil setelah lahir
2. ASFIKSIA RINGAN/SEDANG
a. Bayi bernapas spontan selelah resusitasi maksimal dengan 2 siklus venlilasi
lakanan posilif, ATAU
b. Pemeriksaan analisis gas darah dari arteri umbilikal menunjukkan asidosis
melabolik atau mixed dengan pH 7 ,0 sampai kurang dari 7,35, ATAU
c . Skor Apgar 5-6 sampai 5 menit setelah lahir
32 Syok saat Operasi (T811) Syck saat operasi menjadi sebagai diagnosis sekunder jika memang da1am rekam medis BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
tertulis manifestasi klinis syok yang merupakan komplikasi operasi serta tertulis
penatalaksaan syok lersebut.
33 Scleroterapy pada Pasien dengan tindakan Scleroterapi pada hemorhoid dapat dirawat inap berdasarkan BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
Hemorhoid (49.42) keadaan umum pasien.
lnd1kasi Rawat lnap Hemorhoid memenuhi kriteria salah satu diantara berikut ini :
1. Hemorhoid inlema grade IV
2. Hemorhoid yang memerlukan tindakan intervensl
3. Kombinasi hemochoid intema dan hemorhoid ekstema dengan simptomatis menonjol
(perdarahan HB < 10 alau anemia alau nyeri skala>5)
4. Hamorhoid mengalami fibrosis (slriklur)
5. Hemorhotd disertai kelainan lain fistula I fisura.
lndikasi hemorhoideclomy :
1. Grade Ill dan IV
2. Grade II dengan dengan salah satu dari perdarahan akul, perdarahan kronis dangan
anemia, trombosis.
lnd1kasl sklerolerapi pada Hemorhoid yailu Hamorhoid inlerna grade I alau II disertai atau
tanpa d,senai perdarahan lidak ada batasan berapa kali.
34 Hypenensive renal disease Kriteria Pulmonary Oedema: gejala klinis sesak, takikardi, ronki BA Kesepakatan Bersama Tahun 20 18
with renal failure (112.0) Ada penatalaksanaan pulmonary oedema yang lerekam dalam resume medis dan ada terapi
dengan Pulmonary oedema diuretik dan oksigen yang diberikan.
(J81) Pada kasus HD rutin yang dirawat inap dengan kondisi pulmonary oedema, maka Diagnosis
Sekunder Pulmonary Odema dan Diagnosis ulama CKD (bukan konlrol HD atau koda 2).
35 Hypenensive renal disease Kriteria Rawat lnap untuk Ascites adalah Ascites masif, tujuan tindakan Pungsi untuk BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
with renal failure (112.0) Torapeutik.
dangan Ascites (R18) Bila terjadi pada kasus CKD, maka diagnosis ascites dapat menjadi diagnosis sekunder
dan diagnosis utamanya adalah CKD
36 lnsufisiansi renal (N19) Kriteria penegakan diagnosa lnsufisiensi renal: Nilai GFR kurang dari 60 atau nilai creatinin BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
wanila diatas 1, 1 dan pria diatas 1,3 .
Pada anak d,lakukan pemeriksaan urieum kreatinin berulang.
42
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Kjaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : JV.o-i..03 /";J//b9>/~:>-o
Nomor: 4ft/fJ\ (Of2[)
B. ASPEK MEDIS
No D1agnos1s Prosedur Aspck Mcd,s Perhatian Khusus Kctcrangan
37 Urinary Tract Infection, site Diagnosa ISK dibuat berdasarl<an salah satu dari kriteria dibawah ini : BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
not specified 1. G ejala klinis yang khas (minimal satu): sakit kencing, nyeri perut bagian
(N39.0) bawah, nyeri tekan suprapubic, anyang-anyangan, nyeri pinggang, nyeri ketok
costovertebral angle (CVA) dengan atau tanpa disertai demam dan jumlah
lekosit urin lebih dari 10/LPB
2 . Kultur urin positif
38 Ventricular fibrillation and EKG (8952) Ventricular Fibrillation haNS disertai dengan diagnosis jantung yang potensial BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
flutter (149.3) menyebabkan henti jantung dan d ilakukan tata laksana sesuai dengan tatalaksana henti
Jantung.
39 Non spesific reactive Kriteria diagnosis hepatitis reaktif non spesifik bila SGOT/SGPT diatas nilai normal dan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
hepatitis (K75.2) mendapatkan tata laksana khusus.
40 Gout arthritis (M10.9) Other local excision or Kriteria rawat inap untuk pasien Gout Arthritis adalah Gout dengan banyak sendi 3 atau Kode Tindakan untuk injeksi artikutar adalah 81 .92 (injection BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
destrudion of lession of ankle lebih atau Gout Potyarticutar atau Gout yang dirawat karena penyakit lain atau gout dengan of therapeutic substances into joint or ligaments)
joint (80.87) nyeri hebat VAS >=7
41 Osteoarthritis lnjeksi lntraartikular lnjeksi intraartikular pada kasus osteoarthritis dilakukan di rawat jalan. BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
42 Phlebitis Phlebitis dapat digunakan sebagai diagnosis sekunder bila dilakukan penatalaksanaan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
khusus, seperti diantaranya debridement atau pemberian antibiotik.
43 Septikemia Penegakan diagnosis sepsis dapat mengikuli krileria SIRS (systemic inflamatory response BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
syndrome) yaitu terdiri dari minimal 2 keadaan:
1. Tempe<atur >38,5 derajat celcius atau <36 derajat celcius

2. Denyut Jantung >90 x/menit
3. Frekuensi pernafasan >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg (Pada pemeriksaan AGDA)
4 . Terdapat respons tubuh terhadap fokat infeksi, peradangan, dan sires dengan
hasil laboratorium menunjukkan leukositosls dan wajlb melampir1<.an buktl
kullur darah dengan hasil bakterimia.
Apabila diagnosis sepsis dapat ditegakkan maka harus diikuti dengan tata laksana sepsis.
44 Alergi Obat Alergi obat (T88. 7) adalah reaksi lokal atau sistemik akibat pemberian obat oral atau BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
parenteral, atau topikal, inhalasi atau metode pemberian obat lainnya untuk mengobati
suatu penyakit, tidak termasuk alergi karena hasil skin test.
Alergi obat yang menjadi sebab perawatan saat itu atau yang te~adi pada saat perawatan
berlangsung dapat dijadikan diagnosis sekunder. lnformasi tersebut dicantumkan pada
resume medis pasien saat pt.Jiang rawat
45 CKD CKD dengan komplikasi penyakit lain dapat dirawat inap lebih dari satu kali sesuai dengan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1nd1kasi medis.
lndikasi medis rawat inap CKD pada anak memenuhi salah satu kriteria berikut :
1. overload dengan tanda - tanda sesak atau bengkak di kelopak matalkaki/peNt.
2. Imbalance elektrolit
(Hiponatremi/hipokalemi/hipokalsemi/hiperkalemi/hiperl<alsemi)
3. Pemasangan akses dialisis
4, Malfungsi akses dialisis
5. Hipoalbumin kurang dari 2,5
6. Memerlukan transfusi sesuai kriteria
43
Nomor : J?-02. ~/'>I I 691 ;,-.o!}-0
Nomor: 4(1 / BA/ Ob()
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosodur Aspek Medos Perhat,an Khusus Kctcrangan
46 Atrial Fibrilasi (148 & 164) Kriteria diagnosis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1. Anamnesis
2. EKG:
- Laju ventrikel bersifat ireguler
- tidak terdapat gelombang P yang jelas
- Gel P digantikan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, d 1ikuti oleh
kompleks ORS yang ireguler pula.
- secara umum. Laju jantung umumnya berkisar 110•140x/menit, tetapi jarang
melebihi 160-170x/menit
- Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (ORS lebar) setelah siklus
interval RR panjang-pendek (fenomena Ashman)• Preeksitasi • Hipertrofi
venlrikel kiri • Blok berkas cabang • Tanda infark akuVlama
3. Fote torax :
Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi kadangkadang dapat
d1temukan bukti gagal jantung atau tanda-tanda patologi parenkim atau
vaskular paru lmisalnva emboli oaru, pneumoniaI.
47 Kateterisasi jantung/Cor lndikasi tindakan cor angoigrafi mengacu pada Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
angiografi Pathway (CP) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah PERKI yaitu mengacu kepada setiap
diagnosis.
Khusus untuk diagnosis angina pektoris, hanya dilakukan untuk pasien dengan CCS 3-4
(simptomatik) atau riwayat infark miokard lama. Sedangkan angina pektoris dengan CCS 1-
2, dilakukan pemeriksaan ischemic stress test meliputi Treadmill test, atau Echocardiografi
Stress test, atau Stress test perfusion scanning atau MRI.
CCS adalah klasifikasi derajat angina sesuai Canadian Cardiovascular Society (CCS)
CCS Kelas 1: Keluhan angina terjadi saat aktifitas berat yang lama
CCS Kelas 2: Keluhan angina te~adi saat aktifitas yang lebih berat dari aktifitas sehari-hari
CCS Kelas 3: Keluhan angina terjadi saat aktifitas sehari•hari
CCS Kelas 4: Keluhan angina te~adi saat istirahat
48 kateterisasi jantung standby Standby PCI adalah tindakan Coronary Angiografi (CAG) yang d1lanjutkan dengan PCI BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
PCI apabila d itemukan lesi signifikan (pada episode yang sama). Rekornendasi PERKI d1lakukan
untuk pasien STEMI, NSTEMI, Angina Pectoris (AP) CCS 3-4.
49 Tahapan Pemasangan stent Sesuai dengan PPK Perko hal 6 , 7 dan 8 Angina Pectons, hal 9-11 , 13, 14 dan 15 hanya BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
(PCI) mengatur indikasi PCI ulang bagi kasus-kasus multivessel disease dimana CABG
mempunyai risiko tinggi (Fraksi ejeksi rendah , usia >75 tahun atau pembuluh distal kurang
baik untuk grafting). PCI lanjutan dapat dikerjakan dalam kurun waktu 1-3 bulan kemudian
jika kondisi klinis stabiL
50 PCI lndikasi lindakan PCI yaitu lntervensi koroner perkutan (PCI) atau CABG elektif dilakukan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
jika ditemukan bukti iskemik dari pemeriksaan penunjang (ischemic stress test) disertai lesi
signifikan berdasarkan pemeriksaan angiografi koroner.
Kriteria lesi signifikan : LM stenosis 50%, LAD stenosis di osteal/proksimal >50%, LAD
stenosis di mid-distal> 70%, LCx stenosis > 70'k, dan RCA stenosis >70%.
Pada lesi-lesi non signif1kan yang dijumpai bukti adanya iskemia yang luas memerlukan
pemeriksaan menggunakan FFR (now fraction ration). Nilai FFR < 0,8 menunjukkan lesi
signifikan. Pada tempat yang tidak memiliki fasilitas FFR maka pemeriksaan iskemik stress
test dapat membantu apakah lesi sebagai penyebab lskemik.
44
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan K\aim INA-CBG Tahun 2019
Nomor: Jf .O'J. O} /J / I b 9> { ~
Nomor : 411 / g.4 f f>l 10
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Prosedur Aspck Med1s Pcrh atian Khusus Ketcrangan
51 CABG lndikasl CABG : Lesl multiple slenosis (> 2 pembuluh koroner) dengan atau tanpa diabetes BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
mellitus.
Pada kasus-kasus multivessel disease dimana CABG mempunyai risiko tinggi (Fraksl ejeksi
rendah, usia >75 tahun atau pembuluh distal kurang baik untuk grafting) maka dapat
dilakukan PC! setektif dan bertahap (selective and Stagging PCI) dengan
mempertlmbangkan kondisl klinis pasien. lama radiasi, jumlah zat kontras dan lama
tindakan
PCI lanjutan dapat d ikerjakan dalam kurun waktu 1-3 bulan kemud ian jika kondisi klinis
stabil. PCI lanjutan harus dipercepat jika terdapat keluhan bermakna (simptomatik).
52 Primary PCI pada keadaan Harus staging tidak bisa dilakukan sekaligus karena memiliki dampak kompli1<asi yang lebih BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
emergency rendah. Namun, ind,kasi PCI lanjutan dapat dikerjakan dalam kurun waktu 1-3 bulan
kemudian jika kondisi klinis stabil atau PCI lanjutan harus dipercepat jika terdapat keluhan
bermakna (simptomatik).
53 Cor angiograh/kateterisasi lnd1kasi CAG ulang bagl pasien mengacu kepada diagnosis terakhir. Sehingga apabila BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
jantung keadaan pasien terakhir memiliki diagnosis angina pektoris, make hanya dilakukan unluk
pasien dengan CCS 3-4 (simptomatik) atau riwayat infark miokard lama.
54 Pemasangan stent yang Tidak ada regulasi yang menyatakan bahwa pemasangan stent berulang hanya dapat BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
berulang d ilakukan di PPK 3.
55 Left Main dan Three Vessel Sepanjang ada pelayanan bedah jantung dengan kompetensi. Left main dan Three Vessel BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Disease (CAD) Coronary Disease merupakan indikasi dilakukan CABG. Jika antrian lebih dari 6 bulan untuk
CABG maka bisa dilakukan selektif PCI jika memungkinkan. Tidak ada regulasi yang
mengatur FKRTL mana yang boleh melakukan CABG, sepanjang ada pelayanan bedah
jantung dengan kompelensi yang sesuai.
56 Pemeriksaan MSCT Pemeriksaan imaging MSCT / sidik pertusi jantung bagi Asimptomatik Risiko Tinggi Penyakil BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Jantung Koroner hanya d1lakukan jika exercise test tidak memungkinan.
Pasien dengan resiko tinggi penyakil jantung koroner (PJK) menurut skor risiko Framingham
atau terdapat salah satu faklor resiko mayor P JK antara lain:
diabetes, hipertensi, dislipidemia, menopause, perokok, p<ia usia >40 tahun, dan faktor
keturunan P JK.
57 Pemeriksaan perfusi miokard Untuk mengetahui adanya iskemik atau mengetahui viabilitas otot jantung pada pasien BA Kesepakalan Bersama Tahun 2018
pasien yang akan dllakukan revaskularisasi. Conteh pada pasien yang tidak dapat d1lakukan
treadmill test atau hasil treadmill tes sugestif positif iskemik respon alau
inconclusive/unadequate/border line.
58 NSTEMI Cor Angiograf~Kateterisasi Stratifikasi risiko di IGD untuk menentukan strategi invasf BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
jantung a. Pasien risiko sangat tinggi sebaiknya dikerjakan PCI dalam 2 jam dengan
mempertimbangkan ketersediaan tenaga dan rasilitas cathlab. Kri teria risiko sangat tinggi
bila terdapat salah satu kriteria berikut:
- Angina berulang
- Syok kardiogenik
- Aritmia malignant (VT, VF.TAVB)
- Hemodinamik tidak stabil
- Pasien dengan peningkatan enzim jantung namun tanpa kr1teria risiko sangat
tinggi diatas, d irawat selama 5 hari dan dapat dilakukan standby PCI.
45
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaks anaan Solusi Permasalahan K) aim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : Jf.o ... o-J /3/(IPfjJ /')-0?-0
Nomor: 4{( /P/t/'t,lU)
B. ASPEK MEDIS
No Diagnosis Proscdur Aspek Medis Pcrhatian Khusus Ketcrangan
59 RIRS (Retrograde Intra Renal RIRS merupakan metode operasi yang baru. lndikasi untuk batu ginjal. Kekurangan dari Kode tindakan RIRS adalah 56.0. BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Surgery) ESWL tidak bisa prediktif batu nya habis atau tidak. Pada ESWL prosentase remuknya batu.
RIRS hampir sama dengan URS tapi RIRS sampai ke ginjal. Angka bebas batunya akan
lebih bagus. Guidelines baru akan dibuat IAUI. Berdasarkan prioritas. Sarana yang tersedia
(bisa menginduced). Dari sisi cost ESWL lebih murah, tapi bisa berkali kali. RIRS dilakukan
di OK dengan sedasi general atau regional. Dilakukan di rawat inap. Kompetensi dokter
spesialis urologi di semua tipe RS. RIRS diantara PCNL dan ESWL ukuran batu kurang dari
2 cm dan lokasi batu menentukan prosedur yang akan dilakukan. Batu kurang dari 2cm
anjuran dengan ESWL sama dengan RIRS, kewali batu pada calyx inferior. J1ka lebih dari
2cm dengan PCNL atau open surgery.
60 Kejang R56 Convulsions, not elsewhere classified Kejang dari jenisnya bisa dibagi kejang umum dan kejang BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Excludes: convulsions and seizures (in): parsial. Kejang umum granmal,pasien tidak sadar. Kejang
- dissociative ( F44.5 ) parsial, pasien sadar. Secondary generalized. Ketika terjadi
· epilepsy ( G40-G41 ) kejang, obatnya diazepam. Berdasarkan penyebab Kejang
· newborn ( P90 ) simplomatik ada yang idiopatik. contoh kejang simptomatik
R56.0 Febrile convulsions Kejang pada tumor otak, kejang pada pasien stroke, kejang
R56.8 Other and unspecified convulsions pada infeksi. Kejang idiopatik contohnya epilepsi. Untuk
Fi t NOS pasien epilepsi kejang berulang minimal dua kali dengan
Seizure (convulsive) NOS pola yang sama dan dibuktikan dengan hasil EEG yang
abnormal. Pada penegakan kasus epilepsi harus dengan
EEG.
61 Kejang Deman pada anak Kejang demam dapat menjadi diagnosis utama bila : BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
1. tidak ada diagnosis lain yang menjadi penyebab kejang dan/atau
2 . diperlukan obat anti kejang intravena
62 Eksploratory Laparatomy Pada diagnosis appendicitis dan hernia dilakukan ekploratO<y laparotomy. Appendicitis BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
disertai dengan perforasi dan menimbulkan peritonitis harus dilakukan laparotomy ekplorasi.
Hernia yang disertal dengan perforasi dan menimbulkan peritonitis harus dilakukan
laparotomy explorasi.
63 Eksploratory Laparotomy Prosedur eksploratory laparotomi incidental yang dilakukan bukan merupakan prosedur BA Kesepakatan Bersama Tahun 2018
Incidental utama dan tidak direncanakan.
64 Heart Failure Penegakkan d iagnosa Heart Failure harus disertai dengan pemeriksaan echocarcf,ography. BA Kesepakatan Bersama Tahun 2019
Episode pemenksaan echocardiography seperti :

1. Tindakan echocardiography paling lama dilakukan 1 tahun
2. T,ndakan echocard,ography yang < 1 tahun dapat d,lakukan dengan indikasi : dicungai
ketika ada simptom, misal datam 3 atau 6 bulan perlu d ilakukan echocard,ography kembali
dengan keluhan seperti sesak perburukan, pasca operasi, pasca PTCA dan yang lainnya.
65 Penyakit Paru Obstruksi - Penegakkan diagnosa PPOK harus disertai dengan hasil pemeriksaan BA Kesepakatan Bersama Tahun 2019
Kronis (PPOK) spirometri
- Pemeriksaan spirometri untuk diagnosis PPOK hanya dilakukan pertama kali
untuk penegakkan diagnosis PPOK
- Evaluasi diperlukan pada pasien PPOK paling cepat 6 bulan
- Jika pasien di diagnosis PPOK dan telah dilakukan spirometri sebelumnya,
maka hasil spirometri sebelumnya (riwayat spirometri) perlu dilihat kembali.
4 y
46
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaal\~olusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : Jf .02.. 03 /'!, ( l~f'> / UJ?o
Nomor: 4 f( / (?A / t>llo
B. ASPEK MEOIS
No Diagnosis Proscdur Aspck Mcdos Pcrhatian Khusus Kcterangan
66 lnjeksi lntravitreal lndikasi dilakukan lindakan lnjeksi lnlravilreal adalah salah salu dari krileria dibawah ini : Tindakan lnjeksi intravilreal menggunakan kode 14.79 BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
a. Wet Age Macu/ar Degeneration (Olher Operat,on on V,treou s)
b. Retinopathy Diabeticum
c. Central Retinal Vein Occlusions (CRVO)I Branch Retinal Vein Occlusions (8RVO)
d. Chorroidat Neovascu/alisasi
e. Uveitis Posterior
f. Endophthafmitis
g. Cystoid Macutar Edema
h. Retinopathy or Prematulity (ROPJ
67 Polisomnography 1. Tindakan Polisomnography diklaimkan rawal inap kelas 3 BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
2. Kl aim Polisomnography menggunakan kode diagnosa ulama Z03,- joka pasien dirawat
lujuannya hanya unluk lindakan Polisomnography
3 . T indakan Polisomnography yang disertai dengan diagnosis penyerta lain menjadi indikasi
rawat inap dan diklaimkan rawat inap,
4. Syaral ruangan lindakan dan kompetensi tenaga kesehalan sesuai rekomendasi dari
POPI.
68 Tindakan Repair Hernia dan Tindakan Repair H ernia dan Adhesio/ysis intestine sesuai atauran ICD 9 CM Tahun Penjelasan dari Perhimpunan Ahli Bedah Indonesia BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
Adhesiolysis intestine 201 O dari kode 54 Oth er operations on abdomin al reg ion ada keterangan exclude : (PABI) adalah tindakan Lysis adhesion merupakan
hernia repair (53.00-53.9) bagian dari herniorrhapy (include)
54 Other operations on abdominal region jika pertengketan atau adhesion adalah bawaan dari
Includes: operations on: hernia. apabila adhesionnya terjadi di tempat lain atau
epigastric region dilokasi selain hernianya maka dikoding terpisah
flank
groin region
hypochondrium
inguinal region
loin region
pelvic cavity
mesentery
omentum
peritoneum
retroperitoneal tissue space
Code also any application or administration of an adhesion barrier substance (99.77)
Excludes: hernia repair (53.00-53.9)

obliteration of cul-de-sac (70.92)
retroperitoneal tissue dissection (59.00-59.09)
skin and subcutaneous tissue of abdominal
wall (86.01 -86.99)
69 11\mena rawa1 onap unoaKan uoomeK10m1 sesua1Kepu1usan uewan ,-,enomoangan BA Kesepakalan Bersama Tahun 2019
Klinis (DPK) Nomor : 01/DPKN/2016 bahwa :
a . Kriteria klasifikasi gigi impaksi yang memertukan tindakan Odontektomi sebagai
lampiran A-1 yang merupakan hasil diskusi bersama antara Dewan Pertimbangan
Odontectomy Klinis dan PABMI menjadi pedoman klinis Odontektomi dalam penyelenggaraan
JKN sesuai kendali mutu dan kendali biaya.
b . Kasus tindakan Odontektomi tanpa komorbid~as tidak dipertukan rawat inap
untuk persiapan preoperasi
47
Nomor : J~ •02. 03 /;( I "7~7 / :)-07,c,
Nomor: ~\\ / gA- rt>l'U>
C. ASPEK ADMINISTRASI
No D1agnos1s Prosedur Penhal Administrasi Solusi Adm1mstrasi Pcrhat1an Khusus Kcterangan
1 Pada kasus Haemofilia. harus Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK. 02.02/MENKES/5231 BA Kesepakatan
ada rujukan balik (protokol 2015 bahwa Peresepan Produk Darah FaktorVlla (rekombinen). hanya boleh d iberikan oleh Bersama Tahun
terapi) dari PPK 3 dan surat hematolog dewasa atau hematolog anak. 2018
rujukan menyusul, tidak bisa
diklaimkan sebagai kasus Yang diterima adalah kasus dengan protokol terapi yang sudah ada namun tidak dibawa Untuk
Haemofilia. yang belum ada protokol terapi dan tidak ada penegakan d iagnosis dari PPK 3 sebelumnya, tidak
diberikan penjaminan
2 Penggunaan kode Z09.8 pada Pasien kontrol diluar d iagnosa kekhususan {diluar fokus treatment) pada RS khusus diklaimkan BA Kesepakatan
RS Khusus Kanker dan satu tingkat kelas tarif dibawahnya Bersama Tahun
ditagihkan dengan tarif RS 20 18
Khusus, koding ini digunakan Kode Z09.8 pada diagnosa kekhususan : di klaimkan sesuai dengan kelas RS khusus
pada kasus follow up HIV Kode Z09.8 pada diagnosa non kekhususan : diklaimkan satu tingkat kelas tarif dibawahnya
3 Apakah operasi eviserasi dan enukleasi dengan Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 yaitu : BA Kesepakatan
anestesi umum disarankan d1ruJuk ke rumah sakit Bersama Tahun
tipe B atau tipe A ? Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat 2018
pertama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat d1berikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuah pada keadaan
gawat darurat.
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis. dan penimbangan
ketersediaan fasilitas
Kriteria rujukan sesuai dengan indikasi medis, kompetensi dokter, dan sarana prasarana yang
tersedia. Selama mempunyai fasi11tas dan memilki kompetensi yang sesuai, tidak perlu d1 rujuk.
4 Pada prosedur kombinasi seperti Tindakanlprosedur yang telah dilaksanakan ditulis dan dikode sesuai kaidah koding ICD-9-CM BA Kesepakatan
SICSIFakoemulsifikasi_lOL +trabekulektomi atau Tahun 2010 secara lengkap, jelas dan spesifik. Bersama Tahun
ECCE+IDL+eksisi pterygium+graft, perhitungan klaim 2018
d1hitung satu atau dua prosedur?
5 Pada pemeriksaan rawat ja1an beberapa prosedur Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 bahwa untuk FKRTL BPJS BA Kesepakatan
pemeriksaan seperti pemeriksaan refraksi dan Kesehatan akan membayar dengan sistem paket INA CBG's dan d1luar paket INA CBGs. Bersama Tahun
koreksi kacamata dengan autorekfraktometer, 2018
pemeriksaan sht lamp, pemeriksaan funduskopi Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem INA CBGs terhadap FKRTL
direk/indirek, pemeriksaan tekanan intrakular dengan berdasarkan pada pengajuan klaim dari FKRTL baik untuk pelayanan rawat jalan maupun untuk
tonometer, apakah mempuyai jasa pelayanan rawat inap.
pemeriksaan/klaim tersendiri
6 Apabila setiap koding yang tadinya sudah d1 ace dan Sesuai dengan perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan. terdapat BA Kesepakatan
telah dibayar tapi ternyata pada kasus yang sama hak dan kewajiban para pihak d1mana masing-masing pihak berkewajiban membayar I Bersama Tahun
dibulan yang berbeda verifikasinya berubah mengembalikan kekuranganlkelebihan pembayaran dalam hal terjadinya kekurangan I kelebihan 2018
kodingnya. Apakah RS harus selalu mengembalikan pembayaran alas dugaan inrorrect claim {ketidaksesuaian kla,m) atau terind1kasi kecurangan
kelebihan bayar tersebut, yang tadinya sudah di acc. berdasarkan has,I audit.
mengapa tidak dibebankan kepada kedua belah
pihak?
7 Obat Alteplase, Anistreolase, Reteplase, Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 76 Tahun 2016 bahwa salah satu pembayaran BA Kesepakatan
Tenecteptase TPA, dan Urokinase apakah b1sa d1 tambahan (Top Up) dalam s,stem INA-CBG adalah special drugs pemberian Streptokinase. Bersama Tahun
Top up Pemberian obat Alteplase, Anistreolase, Reteplase, Tenecteplase TPA dan Urokinase tidak bisa 2018
diberikan pembayaran tambahan (Top Up INA-CBG ).
48
Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Perma,alahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : .j t'.02 . 03 /'> ( (
'=,') 3 / ;).O ?--o
Nomor : 4\1/ BA { tftlD
No Diagnosis Proscdur Penha! Admimstras1 Solus, Admimstrasi Perhat1an Khusus Kctcrangan
8 Klaim Perawatan Non Kelas Kalas rawat peserta yang dirawat inap di ruangan IGD atau ruang non kelas seperti ruang Revisi BA
obsorvasi/ peralihan/ ruangan kemoterapi/ruang observasi bayi dibayarkan setara dengan kelas 3. Kesepakatan
Sehingga ruang perawalan intensive bayi dan ruangan intensive care (ICU, ICCU, CVCU dan Bersama Tahun
lainnya) bukan termasuk kriteria ruangan non kelas. 2018
9 Pet Scan Kriteria tindakan Pet Scan yaitu : BA Kesepakatan

a) Penjaminan layanan Pet Scan dilakukan apabila pemeriksaan penunjang radiolog, diagnostik Bersama Tahun
dengan CT Scan atau MRI tidak memberikan hasil yang jelas. 2018
b) Pemberian rekomendasi Pet Scan diberikan oleh Cancer Board atau tim dokter multidisiplin
yang
merawat.
c) Penggunaaan Pet Scan diindiikasikan untuk unknown primary tumor atau difficult case. Untuk
diagnosis lain diperlukan rekomendasi dari dokter spesialis onkologi.
Prosedur pelayanan dan pengajuan klaim Pet Scan yailu :

a) Rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan Pet Scan adalah rumah sakit minimal kelas B.
b) Pasien melampirkan hasil CT Scan alau MRI sebelumnya.
c) Pel Scan dilakukan salu kali selama perjalanan penyakit.
d) Pengajuan klaim Pel Scan pada kasus rawal jalan adalah tarif non INA-CBG (l arif INA-CBG
rawal jalan tidak diajukan)
e) Pengajuan klaim Pet Scan pada rawat inap dilakukan d1luar aplikasi INA-CBG
10 Rehabilitasi Pelayanan Rehabilitasi Psikososial Pemberian layanan rehabilitasi psikosoial dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan maupun a) Unluk pelayanan rawat 1alan diklaimkan BA Kesepakatan
Psikososial rawat inap. setiap kali kunjungan mengacu pada tarif INA Bersama Tahun
a) Layanan rehabilitasi Psikososial pasien rawat inap metiputi : CBG sesuai dengan peraluran menteri 2018
- Psikofarmaka (Manajemen Pengobatan) kesehatan yang berlaku
- Psikoedukasi (Psychoeducation) b) Untuk pelayanan rawat lnap diklaimkan
• Manajemen Kasus (Case Management) seliap episode mengacu pada tarif INA CBG
- Latihan Keterampilan Sosial (Social Skill Training) sesuai dengan peraturan menteri kesehatan
- Latihan Keterampilan Hidup (Life Skill Training) yang berlaku.
- Terapi Vokasi (Vocational Therapy) Jenis pelayanan rehabilltasi psikososial dan
- Terapi Occupational (Ocupational Therapy) fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
- Dukungan Hidup (life Support) pelayanan rehabilitasi psikososial terlampir.
- Spiritual - Conloh Best Practice
- Rehabililasi Kognitif (Cognitive Rehabilitation)
- Komunitas Terapeutik (Therapeutic Community)
b) Layanan Rehabilitasi Psikososial rawat jalan meliputi :

- Psikoedukasi (Psychoeducation)
- Manajemen K asus (Case Management)
- Lalihan Keterampilan Sosial (Social Skill Training)
- Latihan Kel erampilan Hidup (Life Skill Training)
- Terapi Vokasi (Vocational Therapy)
- Terapi Occupational (Ocupalional Therapy)
- Dukungan Hidup (life Support)
- Spiritual - Conloh Best Practice
- Rehabilitasi Kognilif (Cognitive Rehabilitation)
- Komunitas Terapeulik (Therapeutic Community)
49
Serita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Per~asalahan KJaim INA-CBG Tahun 2019
Nomor : Jf. OZ . 03 ( '> / / '1q>3 / J.o ')..o
Nomor : 4fl /~/ OllO
No Diagnosis Prosedur Porihal Administrasi Solusi Administrasi Porhatian Khusus Koterangan
c) Kriteria penjaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat jalan diberikan kepada pasien
bordasarkan soloksi sesuai dengan minat dan bakatnya, dengan kriteria :
- Gangguan jiwa berat (Skizofrenia. Oepresi. Bipolar. Skizoafektif)
- Pasien tidak gelisah (PANSS EC <15)
- Pasien bukan retardasi mental sedang dan berat (IQ>SS)
- Tes fungsi kognilifnya masih cukup baik (MMSE>20)
- Keluarga pasien kooperatif- Gejala negatif minimal
- Pasien dapat berkomunikasi
• Pasien dapat membaca dan menulis. minimal pendid 1kan SD
- Pasien berusia mulai dari 19 th - 50 th
d) Kriteria penjaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat inap ditentukan oleh dokter spesial
jiwa yang menjadi DPJP pasien tersebut.
11 Episode Klaim Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai BA Kesepakatan
keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif , dan ruang Bersama Tahun
operasi. Jika pasien kontrol rawat jalan yang dilakukan setelah pasien keluar atau pulang 2019
dari rawat inap di RS:
1. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang berbeda maka episode kontrol tersebut
merupakan episode baru rawat j alan
2. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang sama dengan tanggal pulang maka satu
episode dengan rawat inap

BPJS Berita Acara Klaim Koding BPJS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPJS Berita Acara Klaim Koding BPJS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

~

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : JP.02.03/3/ l(,93 /2020 C4 Juli 2020

Sehubungan dengan pelaksanaan implementasi Jaminan Kesehatan terdapat

No: ~ 11 / '3A / Or20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Kalsum Komaryani, MPPM

2. Nama : dr. Beno Herman , MARS, AAK

Berdasarkan dari hasil pertemuan kedua belah pihak pada pembahasan

Pps.Deputi Direksi Bidang JPK Rujukan

dr. Beno Herman, MARS, AAK

I. Penyakit-Penyakit lnfeksi dan Paraslt T ertentu

Perhatikan pada kond1si TB paru yang lainya d1gunakan kode tersendiri

congenital tuberculosis : P37.0

7 Tuberculosis of lung, confirmed histologically A 15 2 Tuberculosis of lung. confirmed histologically BA Kesepakatan

Perhatikan pada kond1si TB paru yang laiinya digunakan kode tersendiri

congenital tuberculosis : P37.0

Perhatikan pada kond1si TB paru yang lainya d igunakan kode tersend1ri:

congenital tuberculosis : P37.0

Perhatikan pada sub bab (A15-A19)

R02 Gangrene, not elsewhere classified

Pematikan pada sub bab ICD 10 Volume 1 :

22 Dengue Fever(A90) Exclude : BA Kesepakatan

N omor : J.\H /SA/ 01')0

Perhatikan eksludo pada sub bab :

Pastikan dan lakukan konfirmasi mengenai lokasi lesi

34 Ancytostomiasis (B76.0) B76.0 Ancytostomiasis Tennasuk d1dalamnya : Uncinariasis BA Kesepakatan

Kriteria soft tissue tumor sesuai lokasi yaitu :

IV . Penyaklt-Penyaklt Endokrin, Nutrtsl dan Metabollk

46 Thyrotoxicosi s, unspecified (E05.9) E05.9 n rotoksikosis. tidak jelas BA Kesepakatan

E05 Thyrotoxiccsis (Hyperthyroidism)

.2+ With renal complications

.3+ With ophthalmic complications Diabetic:

.4+ With neurological comphcat100s D1abet1c:

.6 Wrth other specified complications

.7 With multiple complications

56 Lipoprotein deficiency (E78 6) Otgunakan pada koridisi. BA Kesepakatan

Perhatikan pada kategori E78

V. Kelalnan Jlwa dan Tlngkah Laku

IX. Penyakit-Penyaklt Slstem Slrkulasl

Include pada kalegori :

62 HHD wilh CHF (11 1.0) Kriteria ekslusi: BA Kesepakalan

Krileria eksklusi kalegori 150:

Exclude pada sub bab 110-115:

69 Supravenlricularlachycardia (147.1) 147.1 Supraventricular tachycardia BA Kesepakalan

Perhatikan pada sub bab

72 Left ventricular failure (150.1) Include: BA Kesepakatan

Perhatikan pada kategori 161

X. Penyaklt-Penyaktt Sistem Pemafasan

Perhatil<an pada ka tegori J02

81 Pneumonia dengan PPOK Eksaserbasi ICD10 2010 Volume 3 Revisi BA

Eksklusi pada sub bab:

89 Asthma (J45) Kriteria ekslusi: BA Kesepakatan

J45.0 Predominantly allergic asthma

J45.1 Nonallergic asthma

J45.8 Mixed asthma

J45.9 Asthma , unspecified

90 Effusi pleura (J90) Eksklusi : Effusi Pleura dengan kond,si : BA Kesepakatan

XI . Penvaklt-Penvaklt Slstem Pencem aan

Gastritis akut erosif K29.00 - dengan perdarahan K29.01

Gastritis Tuberkulosa A 18.83

Variasi kode K29.· berupa:

Pefhalikan pad a kategori K74 Fibrosis and cirrhosis or hver

Perhatikan pada kategori N20