PEMBERIAN IMUNISASI

INACTIVATED POLIO VACCINE

( IPV )
No. Dokumen : 440/
/SOP/UKP/IMUNISASI
SOP No. Revisi : 03
Tanggal Terbit : 10 Januari 2023
Halaman : 1/5

UPT
dr. H. Bahrum Rangkuti
PUSKESMAS
NIP. 198008032009021002
PONTANG

1.Pengertian Pemberian imunisasi Inactivated Polio Vaccine adalah suatu tindakkan pemberian
vaksin polio pada bayi yang berumur 6 bulan.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian imunisasi

INACTIVATED POLIO VACCINE ( IPV )
3.Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONTANG NOMOR
800/01c.53 / TATA USAHA TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS PONTANG

4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2. Petunjuk Teknis Pelayanan Imunisasi Pada Masa Pandemi Covid 19,
Direktorat jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun
2020

5.Prosedur/ A. Persiapan
Langkah- Petugas pelaksana mempersiapkan alat-alat
langkah  Sepasang sarung tangan bersih
 Vaksin IPV
 Spuit 0,5 ml
 Kapas dan air DTT
 Kartu imunisasi / Buku KIA
 Memakai APD ( gaun, masker, handsanitizer )
B. Pelaksanaan.
1. Petugas memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya akan diberikan
imunisasi INACTIVATED POLIO VACCINE ( IPV ) dengan cara di
suntikannya di paha atas bagian luar bayi.
 2. Petugas memberitahu ibu manfaat imunisasi INACTIVATED POLIO
VACCIN ( IPV ), interval, tanggal pemberian imunisasi yang akan
datang dan akibat yang ditimbulkan dari imunisasi.
3. Petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau dengan
menggunakan Handsanitizer
4. Petugas memastikan vaksin INACTIVATED POLIO VACCINE ( IPV )
dan spuit yang akan di gunakan
5. Petugas memastikan anak belum pernah di imunisasi INACTIVATED
POLIO VACCINE ( IPV )
6. Petugas mengambil 0,5ml vaksin INACTIVATED POLIO VACCINE
( IPV ) yang akan digunakan
7. Petugas membersihkan paha dengan kapas DTT
8. Petugas menyuntikan vaksin INACTIVATED POLIO VACCINE ( IPV )
tersebut secara intamuskuler ( IM )
9. Petugas merapihkan alat-alat
10. Petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau dengan
menggunakan Handsanitizer
11. Petugas mencatat di kartu imunisasi dan kohortbayi
12. Petugas mendokumentasikan kegiatan
13. Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab Imunisasi
di ketahui dan ditanda tangani Kepala puskesmas

6. Diagram -
Alur

7. Unit 1. Ruang Pelayanan Imunisasi

Terkait 2. Bidan Desa

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
Nomor Revisi 01 04 Juni 2020
dirubah menjadi :
02
Tanggal terbit 15 Januari 2018 04 Juni 2020
dirubah menjadi :
04 Juni 2020
Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS KECAMATAN 04 Juni 2020
1. PONTANG
dirubah menjadi :
UPT PUSKESMAS PONTANG
Nama Kepala Puskesmas Hj. Sruwi.S.SiT.M.MKes 04 Juni 2020
NIP. 19670310 199003 2009
Dirubah menjadi :
dr.H.Bahrum Rangkuti
NIP198008 032009021002

Kebijakan SK KEPALA UPT PUSKESMAS 04 Juni 2020

PONTANG
NO: 800 / 002.a / TATA USAHA
TENTANG JENIS PELAYANAN
YANG DISEDIAKAN
Dirubah menjadi :
SK KEPALA UPT PUSKESMAS
PONTANG NOMOR
800/064.F1.a/TATA USAHA
TENTANG JENIS PELAYANAN DAN
JADWAL PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN DI UPT PUSKESMAS
PONTANG
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
Dirubah menjadi :
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
2. Petunjuk Teknis Pelayanan
Imunisasi Pada Masa Pandemi
Covid 19, Direktorat jenderal
Pencegahan dan Pengendalian
3/5
Penyakit Tahun 2020

Prosedur / Langkah - A. Persiapan 04 Juni 2020

langkah Petugas pelaksana mempersiapkan
 alat-alat
 Sepasang sarung tangan bersih
 Vaksin IPV
 Spuit 0,5
 Kapas dan air DTT
 Kartu imunisasi

Dirubah menjadi :
1. Petugas pelaksana mempersiapkan
alat-alat
 Sepasang sarung tangan bersih
 Vaksin IPV
 Spuit 0,5 ml
 Kapas dan air DTT
 Kartu imunisasi / Buku KIA
 Memakai APD ( gaun, masker,
handsanitizer )
Unit Terkait 1. Admen
2. UKM
3. UKP

Dirubah menjadi :
1. Admen
2. UKP
3. Dokter
4. Penanggung jawab
Promkes
5. 4/5 Bidan Desa

02
No Revisi 10 Januari
Dirubah menjadi :
2023
03
04 Juni 2020
Tanggal terbit
Dirubah menjadi : 10 Januari
10 Januari
4/5 2023 2023

Kebijakan SK KEPALA UPT 10 Januari

PUSKESMAS PONTANG NO: 2023
2 800/ 064.f1.a/ TATA USAHA
TENTANG JENIS
PELAYANAN DAN JADWAL
PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN DI UPT
PUSKESMAS PONTANG
Dirubah menjadi :
KEBIJAKAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PONTANG
NOMOR 800/01c.53 / TATA
USAHA TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS PONTANG
Unit Terkait 1. Admen
2. UKP
3. Dokter
4. PJ Promkes
5. Bidan Desa
Dirubah menjadi :
1. Ruang Pelayanan Imunisasi
2. Bidan Desa

5/5
 PEMBERIAN IMUNISASI INACTIVATED POLIO VACCINE
(IPV)
440/
No. Kode :
/FORM/UKM/IMUNISASI
Terbitan : 10 Januari 2023
DAFTAR
No. Revisi : 03
TILIK
Tgl. Mulai
: 10 Januari 2023
Berlaku
Halaman : ½

No Kegiatan YA Tidak Tidakberlaku

1 Apakah Petugas mempersiapkan sarung tangan bersih

2 Apakah petugas mempersiapkan vaksin IPV

3 Apakah Petugas sudah mempersiapkan spuit 0,5 ml

4 Apakah Petugas sudah menyiapkan kapas dan air DTT

pelaksanaan.

5 Apakah petugas sudah memberitahu ibu dan keluarga

bahwa bayinya akan diberikan imunisasi IPV dengan
cara disuntikannya di paha atas bagian luar bayi

6 Apakah sudah memberitahukan ibu manfaat imunisasi

IPV ,interval,tanggal pemberian imunisasi yang akan
datang dan akibat yang ditimbulkan dari imunisasi
7 Apakah petugas sudah mencuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
8 Apakah petugas sudah memastikan vaksin IPV dan spuit
yang akan digunakan
9 Apakah Petugas sudah memastikan anak belum pernah
diimunisasi IPV
10 Apakah Petugas sudah mengambil 0,5 ml vaksin IPV
yang akan digunakan
11 Apakah petugas sudah membersihkan paha dengan
kapas DTT
12 Apakah petugas sudah menyuntikan vaksin IPV tersebut
secara intramuskuler ( IM )
13 Apakah petugas sudah merapihkan alat

14 Apakah petugas sudah mencuci tangan dengan air

mengalir dengan sabun
15 Apakah petugas sudah mencatat dikartu imunisasi dan
kohort bayi
16 Apakah petugas sudah mendokumentasikan kegiatan
17 Apakah petugas sudah melaporkan hasil kegiatan
kepada tim mutu di ketahui dan ditanda tangani kepala
puskesmas

CR : …………………………%.

Auditor Pontang, ......................................

Pelaksana/auditee

(.................................................) (.................................................)