Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSU Bali Jimbaran
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Badung, 28 april 2022

Pemohon

……………………..
……………………
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

PERMOHONAN
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4
KEMAMPUAN KLINIS 
1. Pengelolaan spesialistik penyakit pulmologi 
2. Pengelolaan spesialistik penyakit endokrinologimetabolik 
3. Pengelolaan spesialistik penyakit ginjal dan hipertensi 
4. Pengelolaan spesialistik penyakit gastroenterohepatologi 
5. Pengelolaan spesialistik penyakit infeksi tropis 
6. Pengelolaan spesialistik penyakit kardiovaskular 
7. Pengelolaan spesialistik reumatologi 
8. Pengelolaan spesialistik hematologi dan onkologi medik 
9. Pengelolaan spesialistik penyakit imunologi 
10. Pengelolaan spesialistik penyakit geriatri 
KETERAMPILAN KLINIS
1. Pemasangan NGT 
2. USG abdomen 
3. Pungsi cairan asites 
4. Pemasangan kateter urin 
5. Pungsi suprapubik 
6. EKG dan interpretasinya 
7. Resusitasi jantung paru 
8. Defibrilasi dan kardioversi 
9. Pungsi pleura diagnostik dan terapeutik 
10. Pungsi cairan sinovial 
KETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis :

1. mengenali gambaran klinis sesuai penyakit

2. membuat diagnosis klinis
3. mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan
4. mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis :

1. memiliki pengetahuan teoritis

2. pernah melihat atau didemonstrasikan
3. menerapkan dibawah supervisi
4. mampu melakukan secara mandiri
 Badung, ,,,april 2022

Nomor :

Sifat : Biasa

Lampiran : 5 Exp

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSU Bali Jimbaran

Di –

tempat

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis yang bertugas di RSU Bali Jimbaran maka
bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSU Bali Jimbaran untuk melakukan
kredensial terhadap :

Nama : dr. Artana.,Sp.PD

NIP : ………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
 Direktur RSU Bali Jimbaran

dr. Komang Adhi Restudana

S.Ked.M.M

NIP……………………..
 REKOMENDASI

NOMO :………………../RSBJ/

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Artana.,Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis
penyakit Dalam dengan rincian sebagaimana terlampir.

Badung,…….2022

Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………………
….

NIP……………………..
 Badung,………….

Nomor : …………….

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.

Direktur RSU Bali Jimbaran

Di –

Tempat

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari Sub Komite
Kredensial maka :

Nama : dr. Artana.,Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis Penyakit

Dalam Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

………………………………
……………………………………..
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BALI JIMBARAN

NOMOR : …………………………

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Artana.,Sp.PD

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI JIMBARAN

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang melaksanakan
pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis atas nama dr. Artana.,Sp.PD sebagai staf medis Rumah sakit
sebagaimana surat nomor : ………….. tanggal ………….. Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3 tersebut
di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5027);
2. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
3. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23
 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2015
nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern pemerintah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127, tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 4890);
5. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/Menkes/SK/VII/1990
tentang Standar Pelayanan Medis 9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia
Nomor 983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
8. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

MENETAPKAN :

KESATU :Memberikan penugasan klinis kepada dr. Artana.,Sp.PD sesuai dengan rincian
kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Artana.,Sp.PD sebagai dokter
spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di badung

Pada tanggal ………………

Direktur RSU Bali Jimbaran

 dr. Komang Adi Restudana S.Ked.
M.M

………………………….

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik

2. Yang bersangkutan
BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS (clinical appointment)

Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan

bidang Penyakit Dalam di Rumah Sakit umum Bali Jimbaran berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien

PERMOHONAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 1 2 3 4
KEMAMPUAN KLINIS   

1. Pengelolaan spesialistik penyakit pulmologi   

2. Pengelolaan spesialistik penyakit   

endokrinologimetabolik
3. Pengelolaan spesialistik penyakit ginjal dan hipertensi   

4. Pengelolaan spesialistik penyakit   

gastroenterohepatologi
5. Pengelolaan spesialistik penyakit infeksi tropis   

6. Pengelolaan spesialistik penyakit kardiovaskular   

7. Pengelolaan spesialistik reumatologi  

8. Pengelolaan spesialistik hematologi dan onkologi  
medik
9. Pengelolaan spesialistik penyakit imunologi   

10. Pengelolaan spesialistik penyakit geriatri   

KETERAMPILAN KLINIS
 1. Pemasangan NGT  
2. USG abdomen  
3. Pungsi cairan asites   

4. Pemasangan kateter urin   

5. Pungsi suprapubik  
6. EKG dan interpretasinya   

7. Resusitasi jantung paru    

8. Defibrilasi dan kardioversi    

9. Pungsi pleura diagnostik dan terapeutik    

10. Pungsi cairan sinovial    

BAGIAN 2 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan
YA

Tanggal

……………………………..
Catatan
Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

1

BAGIAN 3. KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan
YA

Tanggal

……………………………..
Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

Kredensial
……………………………… ………………………………
. …………………………..
………………………………
.