PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Alamat Kantor: Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email: rskaliwates@ptpn12.com
Telepon: (0331) 485967 Website: -
Fax: (0331) 485805

RM 04

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku suami/ istri/ orang Tua / ................................*)pasien RSU Kaliwates

Nama :
Umur :
Alamat :

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di RSU Kaliwates di
Kelas …………..………......… terhadap : diri saya sendiri/anak/ istri/suami/…………………………*) tersebut di atas.

Ruang / kelas tersebut di atas : Sudah Sesuai hak / jatah / yang dikehendaki
Belum Sesuai , rencana memesan ruang / kelas …………………
bila telah tersedia ,untuk perawatan selanjutnya
Penanggung biaya : Pribadi
Kantor/Perusahaan
Asuransi : ……………………………...…………….
Demi kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan :

a. Bersedia menyelesaikan segala pelayanan administrasi yang diperlukan pihak penanggung biaya ke bagian tagihan
b. Bersedia dialihkan statusnya menjadi pasien umum apabila dalam kurun waktu lebih dari 2x24 jam atau sesuai ketentuan
instansi/asuransi terkait tidak dapat menunjukkan surat pengantar dari instansi/asuransi terkait selaku penanggung
biaya perawatan.
c. Apabila terdaftar sebagai pasien umum, bersedia menyelesaikan administrasi dan biaya yang timbul selama dirawat
sebelum pasien keluar dari rumah sakit.

Jember,………………………
Petugas Pendaftaran Pasien Yang Menyatakan :

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
*)Coret yang tidak perlu
Januari 2016