PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Alamat Kantor: Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email: rskaliwates@ptpn12.com
Telepon: (0331) 485967 Website: -
Fax: (0331) 485805

NO. RM :
RM 01
1 Identitas Penderita 5 Kelas :
Nama : Lk / Pr
Umur / Tgl. Lahir : Th / / Agama Isl / Krt /Ktl/ Hd / Bd/….. Ruangan :
Alamat :
Desa / Kec : / Telp
Status Perkawinan : Kawin/Tdk Kawin/Janda/Duda 6 Pindah Bangsal Ya / Tidak
Pekerjaan : PNS/Peg.Swasta/TNI-PORLI/Wiraswasta/Lainnya......... Dari : ke
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/Perg.Tinggi Tanggal : / /
Peserta Asuransi :
Bahasa sehari - hari : Dari ke
Suku : Tanggal / /
Menganut keyakinan / budaya tertentu :
□Tidak □Ya, ………………………………………………………..
…………………………………………………………….
2 Keluarga 7 Dokter/Petugas jaga yang menerima
Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Saudara *

FORMULIR RINGKASAN PASIEN MASUK DAN KELUAR

Nama : Umur Th Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :

3 Penanggung Biaya Perawatan 8 Dokter yang merawat

Nama / Umur :
Instansi/Asuransi : 1 dr. (DPJP/Kons)
No.Telepon : 2 dr. (DPJP/Kons)
Hubungan dengan Penderita 3 dr. (DPJP/Kons)

4 Masuk Rumah Sakit : Tanggal : / / Jam : 9 Keluar Rumah Sakit

Opname ke di RS ini Tanggal : Jam :
Dikirim Dr/RS/PKM/Bidan/ / Datang sendiri Cara : Keadaan
Nama : 1. Dengan Ijin 1. Sembuh
Alamat : 2. Atas Permintaan 2. Perbaikan
Sendiri

3. Pindah RS 3. Tak Sembuh

Diagnosa Awal : 4. Lain - lain 4. Meninggal
5. Tanpa Ijin 5. > / < 48 Jam
(Melarikan diri) 6. Lain - lain
Keterangan Waktu Keluar Rumah Sakit ( Diisi oleh dokter yang menginstruksikan pemulangan )

10 Diagnosa Akhir : 11 Jenis Operasi

1 Primer
No. ICD No.ICD 9 CM :
2 Sekunder 12 Sebab Kematian
(termasuk komorbid dan komplikasi) :

No. ICD

Dokter Yang Menginstruksikan Perawat Yang Bertugas Keluarga Penderita Petugas Rekam Medis
Pemulangan Memulangkan

Tanda Tangan & Tanda Tangan & Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Januari 2016