RESUME MEDIS

Tgl MRS :
Tgl KRS :
Tgl dijamin :

1. Indikasi MRS :
2. Anamnesis
- Keluhan Utama :

- Lama penyakit :

- Keluhan lain :

- Riwayat penyakit dahulu / keluarga :

3. Pemeriksaan Penting yang ditemukan

- Fisik :

- Laboratorium :

- Radiologi :

- Lain-lain :

4. Diagosis Akhir
- Diagnosis utama :

- Diagnosis komplikasi :

- Diagnosis Ko morbiditas :

5. Masalah yang dihadapi :

6. Konsultasi :

7. Terapi
- Terapi medis operatif :

- Terapi non operatif :

  cacat  Meninggal
8. Keadaan waktu KRS  Sembuh
 Rawat jalan  pulang paksa  Pindah rumah sakit

9. Prognosis

10. Sebab Meninggal

11. TindakLanjut
a. Aktivitas
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
 Alat bantu yang dapat digunakan
b. Edukasi pasien dan keluarga
 Pemeriksaan laboratorium lanjutan
 Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
 Pencegahan terhadap kekambuhan
 lainnya
c. Perawatan di rumah
 Pengobatan yang dapat dilakukan
 Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
 Nomor kontak yang dapat dihubungi bila ada tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
d. Diet
 Anjuran pola makanan
 Batasan makanan
e. Segera kembali ke RS atau IGD, bila terjadi
 Tanda dan gejala
 Pengobatan darurat yang dapat dilakukan di rumah sebelum ke rumah sakit

DAFTAR OBAT-OBATAN

Nama Obat Indikasi Dosis Cara Minum Waktu Minum

Jadwal kontrol dokter

Tempat Kontrol Tanggal /jam Nomor Telepon Lain-lain

Surabaya, ………………
Nama dan tanda tangan Nama dan Tanda Tangan
DPJP utama Dokter yang merawat terakhir

. …………………………………
………………………………… ………………….