FORMULIR MEDICAL CHECK UP

RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

Jl. Raya Ulu Gadut
PADANG
Telepon : ( 0751 ) 72001, Fax ( 0751 ) 71378
Website :rsjhbsaanin.sumbarprov.go.id

I. DATA PASIEN

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Usia

Jenis kelamin

Nomor Register

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

III. RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN KERJA

NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah anda perokok?

2 Apakah anda minum alkohol?

Apakah lingkungan pekerjaan saat ini

berhubungan dengan kebisingan,
3
bahan radiasi, debu, abes atau bahan
kimia lainnya?

Apakah anda mengkonsumsi obat-

4 obatan tertentu pada saat ini (
suplemen , jamu, obat herbal, dll )

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

pribadi keluarga
No Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan
ya tidak ya tidak

1 Penyakit bawaan/ kongenital

2 Alergi

3 Stroke atau penyakit saraf lainnya

Formulir MCU RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 1

 4 Diabetes Mellitus ( kencing manis )

5 Hipertensi ( darah tinggi )

6 Penyakit jantung

7 Kolesterol

8 Asma

Penyakit pencernaan ( lambung dan

9
usus )

10 Penyakit gondok ( thyroid )

11 Penyakit ginjal

12 Penyakit hati ( hepatitis )

13 Penyakit kanker

14 Tuberculosis ( TBC )

Penyakit radang sendi ( asam urat,

15
reumatik ,dll)

16 Prostat / Batu Saluran Kemih

17 Riwayat Operasi sebelumnya

18 Penyakit lainnya

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN DASAR

Keadaan Umum : Vital Sign :

Berat : ............Kg Tekanan Darah :.........mmHg

Tinggi Badan :.........Cm Nadi :.............kali/mnt

IMT :..................... Pernafasan :...........kali/mmt

Suhu Tubuh :..........°C

2. PEMERIKSAAN GENERALIS

PEMERIKSAAN HASIL

1 Kepala

2 Mata

3 THT

Formulir MCU RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 2

 4 Leher

5 Mulut

7 Thorax

8 Abdomen

9 Ekstremitas

10 Pemeriksaan Neurologis

3. PEMERIKSAAN EKG

Hasil pemeriksaan

Interpretasi :
1. Irama :
2. Heart Rate :
3. P Interval :
4. QRS Kompleks :
5. Gelombang P :
6. Axis :
7. Gelombang T :
8. LVH :
9. RVH :

Formulir MCU RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 3

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi Thorax photo

Hasil pemeriksaan

VII. KESIMPULAN

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, tes penunjang laboratorium dan Radiologi yang dilakukan
pada,
Hari :
Jam :
Tanggal :
Maka dapat disimpulkan bahwa Pasien atas nama :
dinyatakan dalam kondisi :

SARAN :

Dokter pemeriksa,

(………………………………………)

Formulir MCU RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 4