Medical Check Up

RSU Palang Biru Gombong

Jl. Yos Sudarso Timur Kedungpuji Gombong Kebumen
Tlp. (0287) 471762, Fax. (0287) 473221, email : rspalangbirugombong@gmail.com

LAPORAN MEDICAL CHECK UP

Tanggal Pemeriksaan
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

ANAMNESA
Penyakit Terdahulu
Alergi
Gangguan Psikiatrik dan
Neurologik

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah mmHg Suhu ®C
Nadi x/menit Pernapasan x/menit
Berat Badan kg Tinggi Badan cm
Penglihatan Warna

Kepala

Leher
Paru-paru

Jantung

Abdomen

Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thorax

Laboratorium lain
 Medical Check Up
RSU Palang Biru Gombong
Jl. Yos Sudarso Timur Kedungpuji Gombong Kebumen
Tlp. (0287) 471762, Fax. (0287) 473221, email : rspalangbirugombong@gmail.com

KESIMPULAN AKHIR

SARAN

Demikian hasil pemeriksaan Check Up a.n. ………….

Gombong, ………………………

…………………………………….
Dokter Pemeriksa