Antibiotik Empirik pada Sepsis

( Era JKN )
Budi Riyanto
Sub Bag Tropik Infeksi, Bag IPD FK UNDIP /RSUP Dr Kariadi
PETRI Cab Semarang
Budi
BudiRiyanto
Riyanto PIT PAPDI2017
PIT PAPDI 2017 2
 Assumptions for use of Empirical Antibiotics

Nosocomial infection increases (attributable)

mortality

Antibiotic treatment reduces mortality

Early administration of correct

antibiotic improves survival
A
L
f
ea
t
ur
eo
f
11
2
11
1
0 2
9 3 Adverse effects are less than the benefits
8 4
s
a
lo
n
e 765 of treatment

4
h
ou
r
so
ft
h
eda
y Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
 Indikasi antibiotik empirik

 Lokasi dan gambaran kliniknya sudah jelas.

 Faktor risiko infeksi (+)
 Perkiraan etiologi (+)  bakteri yang
menjadi penyebab infeksi ditempat Infeksi
tersebut

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017

2. Source
 Plus Minus Antibiotik
Empirik
• Empirik
 Kurangnya data peta kuman
• Tunggu hasil kultur
 Lama
 Biaya - mahal
Dipakai sebagai acuan pemberian antibiotik
dalam kebijakan JKN

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 6

Bagaimana antibiotik yang
bijak ?

 Aman dan baik untuk pasien .

 Mencegah terjadinya resistensi.
 Tepat dalam indikasi, cara
pemberian,dosis.
 Hemat, cost effectiveness.

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 7

 Antibiotik dan Jaminan
Kesehatan Nasional
Idealnya
• Sesuai dengan indikasi,
etiologi Infeksi
• Pemberian harus diberikan
secepatnya
• Ada dukungan dan
kebijakan dari rumah sakit
• Rumah sakit mempunyai
kemampuan finasial dan
dukungan lab / khsususnya
lab mikrobiologi
JKN
• Ada kebijakan yang harus
dilaksanakan
• Sebagian antibiotik harus
diberikan setelah ada hasil
kultur
• Tidak semua RS EV
mempunyai
ALUASI I
lab. Mikrobiologi
J AMKESDA(K
• Tidak antibiotik yg ada dlm
standart bisa mengatasi
Infeksi yang ada Dr . dr. H. Rachm
KEPALA DINAS K

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017

JAMINAN
8
KESEHATAN
NASIONAL
 Clinical Pattern of Blood Stream Infections
Transient Intermittent Continuous
Manipulation of infected sites ex- Undrained intra abdominal Cardinal feature of endo vascular
abscesses, furuncles, and cellulitis abscessese, perinephric abcess, infections most notably acute, sub
Prostatic abscesses et – these are acute IE
Instrumentation of mucosal common causes of PUO
surfaces colonized with regional
flora(Dental, urologic procedures)
Surgery involving prostate, First few weeks of Typhoid fever
hysotectomies, suction curattage, and Brucellosis
debridement of infected wounds
and burns

Others factor :
tu-r eBlood volume
c u l
lo od - Timing
in b
tic s - Number of blood set
a
b l em - Contamination and antiseptics
P ro
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 - Manual / automatics
 Daftar antibiotik dalam FORNAS

Antibiotik Oral Antibiotik Injeksi

No Antibiotik Catatan No Antibiotik Catatan

1 Amoksisilin Tab 1 PP Inj

2 Ampisilin Tab 2 Sefazolin Inj , profilaksis pre op

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
3 Penicillin V Tab REPUBLIK INDONESIA
3 Sefepim Inj, Febril Netropeni
4 Sefadroxil Kap
4 Sefotaksim Inj
5 Sefalexin Kap
NOMOR HK.02.02 / MENKES / 523 / 2015 Inj, CKD
5 Sefperazon
6 Sefiksim Tab
6
TENTANG Seftazidim Inj, MDR, dg Kultur
7 Sefpodoksim Tab
7 Seftriakson Inj
8 Sefuroksim Tab
FORMULARIUM8 NASIONAL
Sefuroksim Inj , profilaksis bedah
9 Doksisiklin Kap abdomen

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMORBudi
HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016
Riyanto PIT PAPDI 2017 10
 Daftar antibiotik dalam FORNAS
Antibiotik Oral Antibiotik Injeksi
No Jenis AB Catatan No Jenis AB Catatan

11 Tetrasiklin Kap, KI anak < 6 11 Oksitetrasiklin Inj

tahun
12 Kloramfenikol Inj
12 Kloramfenikol Kap, susp
13 Gentamisin Inj
13 Kotrimoksasol Tab, susp
14 Amikasin Inj, bila R genta
14 Azitromisin Tab, susp
15 Kanamisin Inj
15 Klaritromisin Tab
16 Streptomisin Inj
16 Eritromisin Kap, Susp
17 Levofloksasin Inj
17 Spiramisin Tab
18 Siprofloksasin Inj
18 Levofloksasin Tab, K.I < 18 tahun
19 Meropenem Inj, Khusus ESBL, harus
19 Ofloksasin Tab kultur
20 Siprofloksasin Tab, K.I < 18 tahun 20 Vankomisin Hanya untuk
MRSA,MRSE. Kultur
21 Metronidasol Tab, susp

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 11

 TATA LAKSANA SEPSIS BERAT

S
• Resusitasi awal dan analisis problem Infeksi

S I
• Dukungan hemodinamik dan Terapi

P
pendukung

S E T
• Terapi Suportif

RA TRI A S
B E
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
12
 Resusitasi awal pada sepsis

• A. Resusitasi awal
• B. Skrening
• C. Diagnosis
D. Terapi antibiotik
• E. Mengendalikan sumber Infeksi
• F. Pencegahan Infeksi

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 13

Antibiotik Empirik pada Sepsis

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 14

 HOST, SYNDROME, PATHOGEN, DRUGS

1.Elderly , Diabetes ,Hospital , HIV, Cancer

2.Pneumonia, UTI, Meningitis , Endo , Sepsis
3.Staph – MRSA
Gram negative : Enteric
Pseudomonas
4.What to cover ?
– MRSA
– Gram negative bacteria
– Enterococcus
– Bacteriodes fragiles
– Mycoplasma
– Legionella
4. Drug to cover
Antibiotik pada Sepsis : Memilih, cara
pemberian dan aplikasi kliniknya

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 17

 Terapi antibiotik pada Sepsis

• Pemilihan antibiotik awal

• Cara pemberian sec bolus atau Infus
• Terapi antibiotik empirik
– Satu atau kombinasi
– Antibiotik yg dipilih harus dapat
membersihkan sumber Infeksi / sepsis (grade
1B)

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 18

Antibiotik awal, cepat dan tepat

 Awal = dalam 1 jam setelah terdiagnosis

septic shock
 Tepat = Aktif secara in vitro terhadap
patogen
• Cara pemberian
• Dosis dan frekuensi
• Penetrasi jaringan
• Cidality = daya bunuh terhadap bakteri

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017

Crit Care Clin 2011;27:53-76
 Effect of timing on
survival
Fraction of total patients

Time from hypotension onset (hours)

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
Adapted with permission from : Crit Care Med 2006;34:1589-96
 Pengaruh pemberian antibiotik yg tidak
tepat terhadap survival
Tepat Tidak tepat OR (95% CI)
(n=4579) (n=1136)
Survived 52 10.3 9.45 (7.74 – 11.54)
P value
Immuno-
15 19.8 < 0.05
suppressed*
COPD 13.6 14.1 < 0.05
Dialysis 7.3 10.7 < 0.05

All numbers expressed as % unless otherwise specified

* Immunosuppression = chemotherapy or chronic steroids (>10mg prednisone daily)

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 Chest 2009;136:1237-48

 Terapi antibiotik pada
Sepsis
• Monitoring dan evaluasi harian, sambil
mempertimbangkan kemungkinan untuk
dilakukan De-Eskalasi ( Grade 1 B )
– Mencegah terjadinya resistensi
– Mengurangi toksisitas dan efek samping
– Menghemat biaya

• Kombination empiric therapy ( ≥ 2 klas

Antibiotik )
– Sepsis pada Netropeni (grade 2B)
– Pasien yang sulit di obati, MDR’s Antibiotik seperti : Acinetobacter
and Pseudomonas spp.

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 22

Terapi Antibiotik Kombinasi pada Sepsis

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 23

Terapi Antibiotik pada Sepsis
• Extended spectrum beta-lactam +
Aminoglikosid /FQs : P. aeruginosa bacteremia
• Beta-lactam dan macrolide : bacteremia ok Infeksi
Streptococcus pneumoniae
• Pemberian tidak boleh lebih : 3–5 hari
• De-Eskalasi dengan salah satu antibiotik yang
paling potent

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 24

 Combination therapy vs.
monotherapy for septic shock
Mortality rate *
Monotherapy Combination Rx HR (95% CI)
(n=1223) (n=1223)
28-Day, % 36.3 29 0.77 (0.67 – 0.88)
ICU, % 35.7 28.8 0.75 (0.63 – 0.88)
Hospital, % 47.8 37.4 0.69 (0.59 – 0.81)
# deaths
All Gram + , % 39.9 30.7 0.73 (0.58 – 0.92)
All Gram - , % 34.5 28.2 0.79 (0.67 – 0.94)

* Propensity score adjusted

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
Crit Care Med 2010;38:1773-85
Terapi Antibiotik pada Sepsis

• Lama pemberian : 7–10 hari

• Pemberian lebih lama :
• Respons klinik lambat
• Fokus infeksi yg sulit dijangkau / tidak bisa
dilakukan drainage
• Bacteremia o.K : S. Aureus
• Defisiensi imun, termasuk : neutropenia (grade
2C).

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 26

 Duration of Treatment
What is the optimal duration of antibiotic
administration?

Guarantee Minimize cost

cure Minimize resistance

JAMA 2003; 290: 258-98

Should resistant strains be subjected to longer
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 treatment courses?
 Terapi Empirik Antibiotik pada Sepsis
• Sangat kompleks
• Pendekatan
– Sistim
– Lokasi
– Paru
– Kardiovaskuler
– Abdomen
– Kulit
– SSP

– Etiologi
– Membutuhkan pengalaman
– Pemeriksaan laborat sederhana
– Pengecatan
– Laboratorium rutin

– Selalu berdasar peta kuman

setempat

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 28

 Beberapa contoh
No Kecurigaan Infeksi Pilihan AB
1 CR-BSI Vancomycin IV per pharmacy consult (initial 25mg/kg loading dose)
PLUS EITHER
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours OR
Cefepime 1 gm IV q6hr
+/-
Tobramycin 7 mg/kg IV
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, hives):
Vancomycin IV per pharmacy consult (initial 25mg/kg loading dose)
PLUS Aztreonam 2 gm IV q8h
+/-
Tobramycin 7 mg/kg IV
2 Intra –abdominal Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours OR
Cefepime 1g q6h hours PLUS Metronidazole 500 mg IV q8h
+/-
Gentamicin OR Tobramycin 7 mg/kg IV EIAD
+/-
Vancomycin
3 Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, ):
Vancomycin per pharmacy consult (initial 25mg/kg loading dose)
PLUS Aztreonam 2gm IV q8h PLUS Metronidazole 500 mg IV q8h
+/-
Gentamicin OR Tobramycin 7 mg/kg

Panduan ini berasal dari LN, tidak selalu berlaku untuk Dipakai di Indonesia
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 29
 No Kecurigaan Infeksi Pilihan AB
3 ISK Not at risk for multi-drug resistant organisms
Ceftriaxone 1g IV q24h (2 grams if >80kg)
+/- Gentamicin 7 mg/kg EIAD
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, hives):
Aztreonam 2 gm IV q8hr
+/- Gentamicin 7 mg/kg IV
At risk for multi-drug resistant organisms
Cefepime 1 gm IV q6hr OR
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours
+/- Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD
+/- Vancomycin
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, hives):
Aztreonam 2 gm IV q8h
PLUS Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD
PLUS Vancomycin
4 CAP Ceftriaxone 1 gram (2 grams if > 80 kg) IV q24h Tidak ada risiko
PLUS EITHER pseudomonas
Levofloxacin 750 mg IV q24h OR
Azithromycin 500 mg IV q24h
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, hives):
Levofloxacin 750 mg IV q24h
+/- Vancomycin IV per pharmacy consult (initial 25mg/kg
loading dose)
+/- Aztreonam 2 gm IV q

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 Panduan ini berasal dari LN, tidak selalu berlaku untuk Dipakai di Indonesia
30

EIAD: extended interval aminoglycoside dosing panel

No Kecurigaan Infeksi Pilihan AB
5 CAP Cefepime 1 gm IV q6hr OR Risiko pseudomonas
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours
PLUS Azithromycin 500 mg IV q24h
+/- Tobramycin 7 mg/kg
6 HAP,VAP Vancomycin IV per pharmacy consult (initial 25mg/kg loading
dose)
(Linezolid is also an option)
PLUS
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours
ORCefepime 1 gm IV q6hr
+/-Tobramycin 7 mg/kg IV EIAD
+/-Azithromycin 500 mg IV q24h
Severe beta-lactam allergy (anaphylaxis, hives):
Vancomycin IV per pharmacy consult (initial 25mg/kg loading
dose)
PLUS Aztreonam 2 gm IV q8h
PLUS
Tobramycin 7 mg/kg IV EIAD
+/-Levofloxacin 750mg IV q24h
+/-Azithromycin 500 mg IV q24h
+/-Clindamycin 600 mg IV q8h
7 SSI Vancomycin IV - Preferred (initial loading dose of 25mg/kg)
OR Daptomycin 6 mg/kg IV
OR Oxacillin 2g IV Q4H if MRSA not suspected or ruled out

Panduan ini berasal dari LN, tidak selalu berlaku untuk Dipakai di Indonesia
31
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
No Kecurigaan Infeksi Pilihan AB

8 SSI gas gangren Vancomycin (preferred) or Daptomycin as above

PLUS
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 hours
+/-
Clindamycin 900mg IV Q8H
9

Aplikasi era JKN

No Sumber Infeksi LN Obat FORNAS

1 SSI gas gangren Vancomycin (preferred) or Daptomycin as above Gentamicin PLUS

PLUS Cefotaksim +/-
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, infused over 4 Clindamycin ( FORNAS -),
hours metronidazole ( tab )
+/- Clindamycin 900mg IV Q8H
( FORNAS, Infus - )

32
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
No SUMBER INFEKSI LN Obat FORNAS
1 ISK Not at risk for multi-drug resistant Ceftriaxon (+)

KN organisms Gentamicin (+)

J Ceftriaxone 1g IV q24h (2 grams if >80kg)

r a +/- Gentamicin 7 mg/kg EIAD

i e At risk for multi-drug resistant organisms Cefepime – hanya untuk

as
Cefepime 1 gm IV q6hr OR febrile Netropeni
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, Vancomycin - MRSA

l ik infused over 4 hours

Ap
+/- Gentamicin 7 mg/kg IV EIAD
+/- Vancomycin
2 CAP Ceftriaxone 1 gram (2 grams if > 80 kg) IV (+)
q24h
PLUS EITHER
Levofloxacin 750 mg IV q24h OR
Azithromycin 500 mg IV q24h
CAP ( Pseudomonas Cefepime 1 gm IV q6hr OR Levofloksasin
Risk ) Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, PLUS
infused over 4 hours Gentamicin atau Amikacin
PLUS Azithromycin 500 mg IV q24h Tobramycin ( - )
+/- Tobramycin 7 mg/kg
3 CR-BSI Vancomycin IV per pharmacy consult Gentamicin / amikacin bila
(initial 25mg/kg loading dose) R gentamicin
PLUS EITHER PLUS
Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q8h, Sefotaksim atau
infused over 4 hours OR Seftriakson
Cefepime 1 gm IV q6hr
+/- Tobramycin 7 mg/kg IV

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 33

RED ( FLAG ) SEPSIS
 KENDALA PELAKSANAAN
 Pendidikan yg komprehensif seluruh stake
holder di RS
• Pendekatan Multidisiplin
• Pembentukan tim kedaruratan medik
 Selalu meng – “update kebijakan” yg sdh dibuat
untuk mencegah terjadinya keterlambatan dalam
tindakan
• Penerapan kebijakan pemberian AB IV awal dlm salah
satu keharusan di UGD
• Standarisasi pendekatan terapi
• “Symptom-based treatment pathway”
• “Sepsis protocols and order sets”

Crit Care Clin 2011;27:53-76

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017 Crit Care Med 2007;35:2568-75
 Take home points
• Untuk melakukan pemilihan antibiotik yang tepat pada
sepsis berat sangat komplek
• Resusitasi cairan dan antibiotik merupakan dua hal yang
sangat penting pada syok septik
• PENTING : Pengambilan kultur darah minimal 2 set dan
satu set spesimen lain ( urine,LCS,swab luka ) SEBELUM
pemberian antibiotik
• Apabila di RS tidak tersedia obat seperti yang seharusnya
– konsultasi sejawat yang kompeten
• Dokter sebaiknya mencatat semua indikasi,nama
obat,dosis dan cara pemberian antibiotik dalam catatan
medik penderita.
• Review antibiotik setelah 24-48 jam diberikan.
• Kerjasama dan konsultasi dengan mikrobiolog
37
Budi Riyanto PIT PAPDI 2017
 Take home points
 Evaluasi faktor risiko terjadinya MDR/
pathogen yg berasal dari RS terutama pasien :
• Imunosupresi, COPD, hemodialysis,
transplants dll.

 Mengurangi mortalitas
• Antibiotik kombinasi
• Menjalankan Protokol Sepsis dengan baik
• Pemberian antibiotik awal dan tepat

Budi Riyanto PIT PAPDI 2017

Terimakasih
budie007@gmail.com