PATIENT PERJANJIAN KERJA SAMA
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP PESERTA ASURANSI KUMPULAN
ANTARA
RSU Palang Biru Gombong
DENGAN
PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA
No. [*]
Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rawat
Jalan dan Rawat Inap Peserta Asuransi Kumpulan
(“Perjanjian”) ini dibuat pada hari [*], oleh dan antara:
(A) RSU Palang Biru Gombong adalah suatu
rumah sakit yang didirikan berdasarkan dan
tunduk pada hukum negara Republik Indonesia,
berkedudukan dan berkantor pusat di Jl. Kartini
No. 37 Gombong, yang didalam hal ini diwakili
oleh dr. AF. Bambang Suryanto, SpPD
Finasim di dalam kedudukannya selaku Direktur
Rumah Sakit Palang Biru Gombong berdasarkan
Surat Keputusan No : 07/P.1-YSSPB/VI/2013
tanggal 10 Juni 2013 tentang pengangkatan
Direktur, karenanya sah, berwenang dan berhak
bertindak untuk dan atas nama Perseroan, selaku
pemilik dan pengelola RUMAH SAKIT PALANG
BIRU GOMBONG, selanjutnya dalam Perjanjian
ini disebut sebagai “PENYEDIA LAYANAN”.
(B) PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA ,
suatu perseroan terbatas yang didirikan
berdasarkan dan tunduk pada hukum negara
Republik Indonesia, berkedudukan dan berkantor
pusat di Sampoerna Strategic Square, South
Tower, Lantai 3-17, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45,
Jakarta, 12930, Indonesia, yang didalam hal ini
diwakili oleh Nelly Husnayati selaku Wakil
Presiden Direktur dan Nur Hasan Kurniawan,
Chief Employee Benefits, selaku kuasa dari
Christopher Franz Bendl, Presiden Direktur,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 8 April
2015, karenanya sah, berwenang dan berhak
bertindak untuk dan atas nama Perseroan,
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
“AJMI”.
(secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan secara
bersama-sama disebut “Para Pihak”).
PENYEDIA LAYANAN dan AJMI menerangkan terlebih
COOPERATION AGREEMENT ON OUTPATIENT
AND INPATIENT MEDICAL TREATMENT FOR
COLLECTIVE INSURANCE PARTICIPANTS
BETWEEN
PT [*], as the owner and administrator of RUMAH
SAKIT [*]
AND
PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA
No. [*]
This Cooperation Agreement on Outpatient and
Inpatient Medical Treatment for Collective Insurance
Participants (the “Agreement”) is entered into on [*], by
and between:
(A) PT [*], a limited liability company duly established
and existing under the laws of the Republic of
Indonesia, domiciled and having its principal office
at [*], which in this matter is represented by [*] in
his capacity as [*] of Rumah Sakit [*] pursuant to
Appointment Letter No : [*] dated [*], and therefore
lawfully, is authorized and entitled to act for and
on behalf of the Company, as the owner and
administrator of RUMAH SAKIT [*], further in this
Agreement shall be referred to as the “SERVICE
PROVIDER”.
(B) PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA,
a limited liability company duly established and
existing under the laws of the Republic of
Indonesia, domiciled and having its principal office
at Sampoerna Strategic Square, South Tower, 3 rd-
17th Floor, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta,
12930, Indonesia, which in this matter is
represented by Nelly Husnayati, as Vice
President Director and Nur Hasan Kurniawan,
Chief Employee Benefits, as attorney of
Christopher Franz Bendl, President Director,
based on a Specific Power of Attorney dated 8
April 2015, is authorized and entitled to act for and
on behalf of the Company, further in this
Agreement shall be referred to as the “AJMI”.
(severally shall be referred to as a “Party” and
collectively the “Parties”).
SERVICE PROVIDER and AJMI firstly state the
dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PENYEDIA LAYANAN adalah suatu
perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang
usaha pemilikan dan pengelolaan rumah sakit
yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan
kesehatan masyarakat termasuk diantaranya
memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan dan
rawat inap, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan standar pelayanan dan medis
yang baik.
2. Bahwa AJMI adalah suatu perseroan terbatas
yang bergerak dalam bidang usaha asuransi jiwa
dan kesehatan, dengan tujuan dan misi untuk
memberikan pelayanan asuransi jiwa dan
kesehatan kepada masyarakat dengan
memberikan layanan yang baik, mudah dan
efisien.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas,
PENYEDIA LAYANAN dan AJMI setuju untuk
menjalin kerja sama yang saling menguntungkan
dalam penyediaan layanan kesehatan rawat jalan
dan rawat inap guna mencapai masing-masing
tujuan usahanya.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka, ketentuan-
ketentuan berikut ini harus dibaca bersama-sama
dengan dan merupakan bagian dari Syarat dan
Ketentuan Perjanjian yang terlampir dalam Perjanjian
ini:
1. POTONGAN HARGA
Atas biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan
Rawat Inap dari Tertanggung, PENYEDIA
LAYANAN setuju untuk memberikan potongan
harga yang dihitung dari total biaya Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap sebesar
0 persen (0%).
2. PEMBAYARAN
Pembayaran tagihan oleh AJMI kepada
PENYEDIA LAYANAN akan dilakukan secara
pemindahbukuan dana ke rekening berikut:
Bank BNI
Cabang Kebumen
Nomor Rekening 0249857451
Atas nama Yayasan Swana Santa
atau rekening lain yang sewaktu-waktu akan
diberitahukan secara tertulis oleh PENYEDIA
LAYANAN kepada AJMI.
following:
1. Whereas SERVICE PROVIDER is a limited liability
company engaging in the business of possessing
and administering hospital which engages in the
business activities of community medical
treatment which include in providing outpatient
and inpatient medical treatment, with goals and
mission of providing medical treatment to the
community under a good services and medical
standards.
2. Whereas AJMI is a limited liability company
engaging in the business of life and health
insurance, with goals and mission of providing life
and health insurance services to the community
by way of providing good, simple and efficient
services.
3. Whereas based on the above-mentioned matters,
SERVICE PROVIDER and AJMI agree to enter
into mutual beneficial co-operation in providing
outpatient and inpatient medical treatment in order
to achieve their respective business goals.
Now, therefore, the following terms shall be taken in
conjunction with and jointly form under the Terms and
Conditions Agreement as attached to this Agreement:
1. DISCOUNT
On the cost of Insured’s Outpatient and Inpatient
Medical Treatment, SERVICE PROVIDER agrees
to provide a discount which shall be calculated
from the total cost of the Outpatient and Inpatient
Medical Treatment amounting to [*] percent ([*]%).
2. PAYMENT
The payment for invoices by AJMI to SERVICE
PROVIDER shall be made by way of transfer of
funds to the following bank account:
Bank [*]
Branch [*]
Account Number [*]
In the name of [*]
or such other account notified from time to time in
writing by SERVICE PROVIDER to AJMI.
3. JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku sejak [***] untuk jangka
waktu satu (1) tahun dan akan selalu secara
otomatis diperpanjang untuk waktu yang sama,
kecuali apabila diakhiri oleh salah satu Pihak
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari Pasal ini.
4. PEMBERITAHUAN
Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi
lainnya yang diperlukan atau diperkenankan untuk
disampaikan kepada salah satu Pihak
sehubungan dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan
dilakukan secara tertulis yang disampaikan secara
langsung atau melalui pos tercatat (dalam setiap
hal tentunya diperlukan tanda terima yang
bertanda tangan), dikirimkan melalui faksimili atau
e-mail (yang dikonfirmasikan) kepada salah satu
dari Para Pihak pada alamat sebagai berikut:
(a) jika ke PENYEDIA LAYANAN, sebagai berikut:
NAMA Rumah Sakit : RSU Palang Biru
Gombong
Alamat : Jl. Kartini No. 37 Gombong
Nomor Telepon: (0287) 471290
Nomor Faksimili: (0287) 471496
E-mail: rspalangbirugombong@gmail.com
Untuk Perhatian: Anna Satriyaningsih
(b) jika kepada AJMI, sebagai berikut:
PT ASURANSI JIWA MANULIFE
INDONESIA
Sampoerna Strategic Square, South Tower,
Lantai 3-17,
Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930
No Telepon: 021-2555 7788 ext. 642094
Nomor Faksimili: 021-2555 2234
E-mail: GLH_CS_id@manulife.com
Untuk Perhatian: Provider Relation
DEMIKIANLAH, Perjanjian ini dibuat dalam dua (2)
rangkap, bermeterai cukup, masing-masing berlaku
sebagai aslinya dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh Para
Pihak sebagaimana mestinya.
PENYEDIA LAYANAN/ SERVICE PROVIDER
RSU Palang Biru Gombong
3. TERM OF AGREEMENT
This Agreement shall be effective as of [***] for
the period of 1 (one) year and shall always
automatically extended for the same period,
unless otherwise terminated by either Party in
accordance with the provisions of this Article.
4. NOTICES
All the notices and other form of communication
required or allowed to be served on either Party in
connection with the provisions in this Agreement
shall be made in the Indonesian language and in
writing which shall be hand-delivered or by way of
registered mail (in each case must be against
signed receipt thereof), sent by facsimile or e-mail
(which shall be confirmed) to either one of the
Parties to the following addresses:
(a) if to SERVICE PROVIDER, as follows:
Name of Hospital :
Address :
Telephone: [***]
Facsimile: [***]
E-mail: [***]
Attention: [***]
(b) if to AJMI, as follows:
PT ASURANSI JIWA MANULIFE
INDONESIA
Sampoerna Strategic Square, South Tower,
3rd-17th Floor,
Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930
Telephone: 021-25557788 ext. 642094
Facsimile: 021-2555 2234
E-mail: GLH_CS_id@manulife.com
Attention: Provider Relation
IN WITNESS WHEREOF, This Agreement is made in two
(2) copies, duly stamped, each shall serve as original and of
the same legal power to be executed and observed by the
Parties as appropriate.
AJMI/ AJMI
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Dr. AF. Bambang Suryanto, SpPD Finasim Nelly Husnayati
Direktur Wakil Presiden Direktur/
Vice President Director

Nur Hasan Kurniawan

Chief Employee Benefits