RUMAH SAKIT INSAN PERMATA

Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsia.insanpermata@gmail.com

FORMULIR CUTI DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Spesialis : ..........................................................................................

Cuti tanggal : .........................................................................................

Sampai dengan : ..........................................................................................

Tujuan : ..........................................................................................

Nomor yang bisa dihubungi : ..........................................................................................

Dokter Pengganti : ..........................................................................................

Demikian pengajuan cuti ini, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tangerang Selatan, .................................

Pemohon, Mengetahui

( ) (dr. Venty Widjajanti )

Manajer Pelayanan Medis

Menyetujui,

(dr. Hj. R. Mela Roselawaty, MARS)

Direktur RS Insan Permata