SELF ASSESSMENT SDM RUMAH SAKIT

BAGIAN ............................................

JENIS KETENAGAAN
NO NAMA JENIS KETENAGAAN TETAP (ASN / TIDAK TETAP /
Pegawai RS Tetap) MITRA
(1) (2) (3) (4) (5)

Diisi berdasarkan jenis

ketenagaan (Dokter, Berikan tanda check Berikan tanda
Diisi nama lengkap Dokter Spesialis, Dokter check list (√)
dengan gelar Sub Spesialis, Perawat, list (√) sesuai status sesuai status
Bidan, Apoteker, ketenagaan
ketenagaan
Fisioterapi, dll)

1
2
3
4
5
dst

Catatan : - Alamat RS Baru

- Yang sedang dalam proses masukan No. Resi
 SDM RUMAH SAKIT
..............................

MASA SIP 1 (DI RS SIP 2 (DI RS SIP 3 (DI RS

NO SIP BERLAKU SIP Ke-1) Ke-2) Ke-3)

(6) (7) (8) (9) (10)

Diisi Nama Diisi Nama Diisi Nama RS

Diisi Masa
Diisi nomor SIP Berlaku SIP RS sesuai RS sesuai sesuai SIP Ke-
SIP Ke-1 SIP Ke-2 3