CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

CEKLIS
No KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan........
2 Petugas yang mendampingi
berkompeten
Sebutkan.......
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS rujukan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan......
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line..............................
O2....................................
Lain2................................

Mantewe, 2023

Ttd Petugas

(........................................)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRITAS
(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama
danparaf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang
seluruh rencana perawatan)
INSTRUKSI
(ditulis dengan
SOAP : SUBJEKTIF,
Unit/ Nama rinci dan jelas,
OBJEKTIF, ANALISIS, Verifikasi
Tanggal Profesi/ jelas & termasuk
DAN PLANNING DPJP
/ Bagian Tanda pasca
(termasuk didalamnya (Nama jelas
Jam tangan bedah/tindaka
target dan tujuan terukur) dan TTd)
n individu
lainnya)

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

*Mewakili *orangtua/ anak / ......kami, dengan identitas sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Alamat :

No JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko / penyulit selama
perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian saya
beri tanda √ di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu memberi informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Kami telah mendapat penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan

yang terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan
bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan Rujukan terhadap diri *saya sendiri / orang
tua/ anak /.......untuk d rujuk ke RS.

( Lingkari RS yang dipilih )

a.

Disampaikan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

Mantewe,..........

Petugas Pasien/Wali

(.....................) (.....................)

Saksi 1. Saksi 2.

(.....................) (.....................)

Monitoring selama rujukan

Nama : No RM :

[ ]

Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

Umur :

Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN

KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI

PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Corculation
 TD
 Nadi
 SpO2 E: V: M: E: V: M: E: V: M:
- GCS

KONDISI SPESIFIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN/ TERAPI

Mengetahui Mantewe,

(..............................) (..............................)
Perawat Pemeriksa Perawat Perujuk