SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

*Mewakili *orangtua / anak / ………………………. Kami, dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Alamat :

No. JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1. Diagnosis dan jenis penyakit
2. Alasan dan tujuan dirujuk
3. Resiko penyakit
4. Transportasi rujukan
5. Resiko / penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ di kolom kanannya, dan
telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan Rujukan terhadap diri *saya sendiri /
orang tua / anak / ………………….. untuk dirujuk ke RS.
(Lingkari RS yang dipilih)
a. RSUD Sawerigading Palopo b. RSUD dr. Palemmai Tandi Palopo c. RSUD. Andi Djemma Masamba
d. RSU Hikma Masamba e. RS. Mujaisyah Palopo f. RS. Bintang Laut Palopo
g. RS. AT-Medika Palopo h. RS. ST. Madyang Palopo i. RS. Mega Buana Palopo
j. Klinik Mitra Husada Palopo k. RS Lain ……………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Lamasi Timur, ………………………….

Petugas, Pasien/Wali,

(……………………) (………………………..)

Saksi 1, Saksi 2,

(……………………) (………………………..)
 CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

CEK LIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
Transportasi Rujukan
sebutkan ……………………………………..
Petugas yang mendampingi berkompeten
sebutkan ……………………………………..
Keluarga yang mendampingi
Surat persetujuan rujukan
Form Rujukan + resume
Menghubungi RS tujuan
Jaminan/asuransi kesehatan
sebutkan ……………………………………..
Obat-obatan :
I.V line ………………………………………
O2 …………………………………………...
Lain-Lain ……………………………………

Lamasi Timur, …………………….. 2023

Ttd Petugas

(……………………………………….)
 MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : No. RM :

Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

Umur :

Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
 TD
 Nadi
 SaO2 E: V: M: E: V: M: E: V: M:
- GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, Lamasi Timur, ……………………………..

………………………… …………………………………………..
(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………………...
b. ………………………………………………………………………………………………………...
c. ………………………………………………………………………………………………………...
d. ………………………………………………………………………………………………………...
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………………...
b. ………………………………………………………………………………………………………...
c. ………………………………………………………………………………………………………...
d. ………………………………………………………………………………………………………...
VII Alasan merujuk :

Lamasi Timur, …………………….2023

Dokter yang merujuk,

dr. Anike,M.Kes
NIP. 19680530 200112 2 003
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
f. Nama pasien :
g. Umur :
h. Jenis Kelamin :
i. Alamat :
j. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien

III Pemeriksaan Fisik

e. Keadaan Umum :
f. GCS :
g. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
h. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

e. ………………………………………………………………………………………………………...
f. ………………………………………………………………………………………………………...
g. ………………………………………………………………………………………………………...
h. ………………………………………………………………………………………………………...
VI Terapi yang telah diberikan :
e. ………………………………………………………………………………………………………...
f. ………………………………………………………………………………………………………...
g. ………………………………………………………………………………………………………...
h. ………………………………………………………………………………………………………...
VII Alasan merujuk :

Lamasi Timur, …………………….2023

Dokter yang merujuk,

dr. Muhammad Ayyub Primadi

NIP. 19911007 202203 1 002