JL. Raya Surabaya - Malang KM.

50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777

Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & resiko

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Pemberi Tanda
benar dan jujur dan mernberi-kan kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi Informasi Tangan

Dengan ini saya telah menerima informasi sebagaimana diatasyang Penerima Tanda
saya bed tanda/ paraf dikolom kanannya elan memahaminya Informasi Tangan

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi ,maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ INFORM CONCENT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………….. Umur ………. Thn, Alamat
…………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa ………………………………………….. Terhadap
diri saya/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/……………… saya yang bernama ………………………. Umur ……..
thn, Alamat ……………………………………………. Dirawat di ………………… RM …………..
Apakah pernah mengalami alergi terhadap makanan atau obat-obatan?
□ Tidak □ Ya,………………………………………………
Menyetujui tindakan medis ………………………………………..dan memahami penejelasan dokter
untuk resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis tersebut yaitu
…………………………………………………………………….
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Sukorejo, ………………. Pukul ………

Saksi
Dokter Perawat/Bidan Keluarga Pasien
JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

…………………….. …………………………… ……………………….. …………………….

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………….. Umur ………. Thn, Alamat
…………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa ………………………………………….. Terhadap diri
saya/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/……………… saya yang bernama ………………………. Umur ……..
thn, Alamat ……………………………………………. Dirawat di ………………… RM …………..

Saya memahami perlunya dan maanfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Sukorejo, ………………. Pukul ………

Saksi
Dokter Perawat/Bidan Keluarga Pasien

…………………….. …………………………… ……………………….. …………………….

ADAPUN TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

Nama Paraf Tanggal

Pemasangan Infus :

Pemasangan Kateter :

Tindakan Penyuntikan Obat :

Pengambilan Darah :

Pemasangan NGT :

Pemasangan O2 / Head Box :

Penyinaran / Foto Terapi :

JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P
RINGKASAN PASIEN MASUK Tgl. Lahir : Umur : Th
KELUAR
No. RM :

Alamat : Jl. …………………………………….. No. ……… RT. ……. RW. …….. Dirawat yg ke
Dusun : ………………………… Kelurahan : …………….
Kecamatan : ………………………… Kabupaten : …………….
…………………….
Status Kawin : 1. Kawin Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
2. Belum Kawin
Umur : BB : TB :
3. Janda / Duda
Pekerjaan : 1. PNS 4. Petani
2. Swasta 5. …………………
3. Wiraswasta

Agama : 1. Islam 5. Budha Jenis Biaya : 1. Umum

2. Kristen 6. Konghucu 2. BPJS Kesehatan
3. Katolik 7. ……………… 3.BPJS Ketenagakerjaan
4. Hindu 4. Asuransi/ Jasaraharja

Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. PT Rujukan dari : 1. Datang sendiri 4. RS/BP/RB

2. SLTP 5. 2. Puskesmas 5. Dokter
3. SLTA 3. Paramedik 6. Polisi

Nama Keluarga ( Suami / Istri / Ayah / Anak ) Nama penanggung jawab biaya

Alamat Keluarga Alamat penanggung jawab biaya

Masuk melalui : 1. POLI Tanggal :

2. UGD Masuk
Jam :
3. ……………... Tanggal :
Keluar
Kelas Perawatan : Jam :
Ruang Perawatan : Tanggal :
Meninggal
Lama Dirawat : ……………………. Hari Jam :
Diagnosa Masuk : ICD
Diagnosa Keluar : ICD
Diagnosa Utama :
Komplikasi / Penyakit : ICD

1. ICD

Diagnosis Lain-Lain : 2. ICD

( Tambahan )
3. ICD

Jenis Operasi : ICOPIM

Tanggal Operasi : Keadaan Keluar : 1. Sembuh
2. membaik
Golongan Operasi : 3. Belum Sembuh
4. Mati < 48 jam
Jenis Anasthesi : 5. Mati > 48 jam

Cara keluar : 1. Diijinkan DOKTER YANG MERAWAT

2. Pulang Paksa
3. Dirujuk Ke………………… Td. Tangan :
4. Melarikan diri Nama Terang :
JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tlp/Fax : (0343) 6743777
Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161

Nama : L/P
TRANSFER PASIEN INTERNAL Tgl. Lahir : Umur : Th
No. RM :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :........................................... Kesadaran : ………………………….
TTV : Tensi.......................... / mmHg Nadi: ……… x/mnt Suhu : ……….. C°
Keluhan : …………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit : ………………………………………………………………………..

Riwayat alergi : …………………………………………………………………………...

Alasan pindah ruangan : …………………………………………………………………..

1. Pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan

Laborat : ………………………………………………………………………………………….
USG : ………………………………………. Rotgen : ……………………………………..
EKG : ………………………………………. Foto scand : …………………………………
Lain – Lain :

2. Tindakan medis yang sudah dilakukan

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. Pemberian terapi
Infus : …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Injeksi : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Oral : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Lain – lain : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4. Level

5. Catatan Khusus
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Mengetahui

Pasien/ keluarga Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ………………………… ) ( ……………………….. ) ( ……………………….. )