RS MITRA HUSADA IDENTIFIKASI PASIEN

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang No. RM :

Kuningan Telp. (0232) 878560 Nama :
Tgl. Lahir/ Umur/JK : ............................................. L / P *)
Ruang/ Kelas : ................................../
(sticker / label pasien)

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RSMH/RM-01RI/2021

Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : Umur : ……….. Th Agama :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. IGD
Pendidikan : Cara Masuk dikirim oleh :
Alamat Lengkap : 1. Dokter/Bidan : 2. Puskesmas :
RT : RW. No : 3. RS Lain : 4. Instansi Lain :
Kel/ Des : Kec : 5. Sendiri/ Keluarga 6. Kasus Kepolisian
Kab : Prov :
Status : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Cerai Mati 4. Cerai Hidup
Tanggal Masuk Tanggal Bulan Tahun Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun
Jam : Jam :
Lama dirawat : ………… hari Di Ruang : ……………………………………… Kelas : ………………..
Penanggung Jawab Pembayaran :
Alamat Penanggung Jawab Pembayaran :
Diagnosa Masuk ICD 10 :

Diagnosa Utama : Kode ICD-10 :

Diagnosa Sekunder :

Penyebab luar cedera & keracunan :

Tindakan / Operasi : Kode ICD-9 CM :

Tanggal dan Waktu :

Infeksi Nosokomial
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. TFT 5. DT 6. Campak
Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Meninggal <48 Jam 5. Meninggal >48 Jam
Cara Keluar 1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Dirujuk : …………………………………………….
4. Melarikan Diri 5. Pindah ke RS Lain
DPJP

………………………………
Jika pasien meninggal petugas harap mengisi lembar sebaliknya.
 SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau keadaan a. …………………………………………………………. Lamanya (kira-kira)
yang berlangsung meng- Penyakit tersebut dalam Ruangan disebabkan mulai sakit hingga
akibatkan kematian oleh (atau akibat dari) : meninggal dunia
………………………………
b. c. Penyakit-penyakit (bila b. ………………………………………………………….
ada) yang menjadi Penyakit tersebut dalam Ruangan disebabkan ………………………………
lantaran timbulnya oleh (atau akibat dari) :
sebab kematian tersebut
pada a. Dengan c. …………………………………………………………. ………………………………
menyebut penyakit yang
menjadi pokok pangkal
terakhir.
II Waktu kematian pasien
Penyakit-penyakit lain yang
berarti dan mempengaruhi
pula kematian itu, tetapi ………………………………
tidak ada hubungannya …………………………………………………………. ………………………………
dengan penyakit-penyakit
tersebut dalam I. a. b. c. ………………………………………………………….

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa b. …………………………………………………………………
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c. …………………………………………………………………
II. KELAHIRAN MATI (stillbirth)
a. Apakah janin ini lahir mati
b. Sebab kelahiran mati

III. PERSALINAN, KEHAMILAN :

A. Apakah ini peristiwa persalinan
B. Apakah ini peristiwa kehamilan

IV. OPERASI
A. Apakah di sini dilakukan operasi
B. Jenis Operasi
Kuningan,
Yang memberi keterangan sebab kematian
Tanda tangan :
Nama terang :
Catatan :