MR01/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

P
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. Rekam Medis
Nama Pasien : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tanggal Lahir : Agama: 1.Islam 2. Kristen 3.Hindu 4.Budha
Pendidikan : Cara masuk melalui : 1. URJ 2. UGD
Pekerjaan : 3. Langsung TP2RI
Alamat : Peserta : 1. Bpjs 3. Umum
2. Jamkesda 4.Lainnya
Telp./ HP : Cara Masuk,
Suku/ Bahasa : Dikirim Oleh : 1. Dokter 4.Instansi Lain
Status : 2. Puskesmas 5. Kasus Polisi
1. Kawin 2. Belum Kawin
3. RS. Lain 6. Datang Sendiri
3. Janda 4. Duda 5. Di Bawah Umur
Tanggal Bulan Tahun
Nama Penanggung : Tanggal
jawab pembayaran Masuk Jam :
Dipindahkan Tanggal/ Bln
Bag. Spesialis Ruang Rawat Kelas Ke Ruang
tanggal Bulan Tahun
Tanggal
Keluar Jam :
Diagnosis Masuk : Lama Rawat : Hari :
Diagnosis Utama/ Akhir Kode ICD
Ditulis dengan Huruf Balok
Kode Kode
ICD ICD
Diagnosis Sekunder 1. 6.
(Komplikasi+Penyerta)
Ditulis dengan Huruf 2. 7.
Balok 3. 8.
4. 9.
5. 10.
Penyebab Luar Cedera & Keracunan/ morfologi Neoplasma :
Nama Operasi/ Tindakan Gol. Jenis Anestesi Tanggal Kode
Operasi ICD
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG Pengobatan Radio Therapi/ Kedokteran/ nuklir:
2. DPT3. TFT 4. DT 5. Campak
6....................
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah : cc/ Gol
Keadaan Keluar : 1. Sembuh Cara Keluar :
2. Membaik 1. Diijinkan Pulang
3. Belum Sembuh 2. Pulang Paksa (Alasan) :
4. Mati < 48 jam 3. lari
5. Mati > 48 jam 4. Pindah RS Lain
5. Rujuk ke...........................
Dokter yang merawat: Tanda tangan dokter yang merawat:
 MR01/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

SEBAB KEMATIAN
 MR01/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

Penyakit tsb. Dalam ruang a.

I
disebabkan oleh (akibat dari) : Lamanya(kira-kira)
a. Penyakit atau keadaan yang mulai sakit hingga
langsung mengakibatkan kematian a. Respiratory Disteress Syndrom meninggal dunia
of the New Bron 3 jam 3 menit
b. Penyakit (bila ada) yang menjadi
b. Asfiksia/ Kurang Suplai Oksigen
lantaran timbulnya sebab kematian O2 yang menyebabkan
tsb. Pada a. Dengan menyebut kegagalan fungsi organ
penyakit yang menjadi pokok

c.
Di samping penyakit-penyakit tsb.
II
diatas terdapat pula penyakit :
Penyakit-penyakit lain yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian itu,
tetapi tidak ad hubungan dengan
penyakit-penyakit tersebut dalam I. a.
b. c

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARNA RUDAPAKSA (Violent death).

a. Macam ruda paksa a. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakan
b. Cara kejadian ruda paksa
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh)

II. KELAHIRAN MATI

a. Apakah ini janin lahir matiYa/Tidak
b. Sebab kelahiran mati

III. PERSALINAN KELAHIRAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya/Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan Ya/Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi Ya/Tidak
b. Jenis operasi

Labungkari ,8 September 2019

Yang memberi keterangan sebab kematian

(dr. Febriza)
TTD dan nama jelas dokter
 MR01/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI