RINGKASAN MASUK KELUAR

RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN

No. Rekam Medis

Nama Lengkap : Agama :
Tgl/Bln/Th Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Jam Masuk: Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui: 1. IRJ 2.IRD
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1.Dokter :
Telp. / HP. : 2.PUSKESMAS :
Status Perkawinan: 3.RS. Lain :
1.Kawin 3.Janda 4.Instasi Lain :
2.Belum Kawin 4.Duda 5.Di bawah umur 5.Kasus Polisi 6.Datang Sendiri
Nama Penanggung :
Jawab Pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Bag./ Spes. Ruang Rawat Kelas Tanggal Keluar

Lama dirawat: Hari

Diagnosis Masuk :

No. Kode
Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)

No. Kode No. Kode

Diagnosis Sekunder 1. 6.
(Komplikasi + Penyertaan) 2. 7.
(Ditulis Dengan Huruf Balok)
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Riwayat Alergi Transfusi darah : Cc/Gol
Nama Operasi/ Tindakan Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokornial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapatkan: 1. BCG 2. DPT 3. Polio Pengobatan Radiotherapi / Kedokteran Nuklir
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak 8………….

Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara Keluar: 4. Lari

Keadaan Keluar :
2. Membaik
4. Mati < 48 jam
Makassar,………………………..
Nama Dokter yang merawat :
1 Diijinkan Pulang 5. Pindah RS.
2. Pulang paksa (TTD) & Alasan
1. Sembuh
…………………………………………………………………………………………
3. Belum Sembuh
………………………………………………………………………………………….
5. Mati > 48 Jam
3. Dirujuk ke………………………………………………………………………
Tanda Tangan
Dokter yang merawat: