Persiapan menuju RME

dan
implementasinya di RSCM dan
lingkup nasional

1
 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Kelas RS : A (Rujukan Nasional) Total Area

12,1 hectares
Pemilik :
Kementerian Kesehatan Area Bangunan :
Badan Layanan Umum (BLU) Lebih dari 36,4 hektar,
Lebih dari 50 Bangunan (Gedung)
Jenis : (1914 – 2012)
Rumah Sakit Pendidikan
Kapasitas Tempat Tidur
SDM :
1.033 Beds
5. 483 Karyawan

2
 Denah
RSUPN. dr. Cipto Mangunkusumo

3
OUTLET REKAM MEDIS RSCM

PKIA (KIARA)

GERIATRI RADIOTERAPI

URM

KIRANA
UNIT REKAM
MEDIS
PJT

KENCANA
TRAFFIC REKAM MEDIS RSCM
Radio OK/
70 200
Geriatri Prosedur
terapi
40
Kirana 400 5

80 ICU/
IGD Rawat
10
ICCU 400
Inap
PJT 300 100 Kiara
90 30

URM
500 Rekam Poli
150

Kenca Medis 2000 klinik 200 Peneli

na
tian

Traffic Rekam Medis RSCM = ± 3000 RM per hari

 32
RUNNER
KETERBATASAN REKAM MEDIS KERTAS
• Tidak dapat diakses dari berbagai tempat
• Semua orang dapat melihat isi data
• Tidak memungkinkan pencarian cepat
• Entri data tidak terstruktur
• Sulit utk disertai dengan sistem pendukung
keputusan
• Tidak support untuk penelitian
• Tidak support sistem multidisiplin
• Tidak support sistem pembayaran (INACBGs)
• Pertukaran data membutuhkan waktu
• Pengulangan penulisan
RME DAPAT MENGATASI KELEMAHAN PADA
REKAM MEDIS BERBASIS KERTAS
• Aksesibilitas informasi kesehatan pasien belum real time
• Kelengkapan, keakuratan dan keamanan informasi kesehatan
pasien masih rendah
• Pemanfaatan data pasien dalam pengambilan keputusan,
perencanaan, penelitian, dan evaluasi di RS belum optimal
• Lambatnya pelayanan rekam medis karena luasnya
jangkauan pelayanan
 LATAR BELAKANG RME
Penyelenggaraan Rekam Medis mengacu pada :
• Pasal 46 dan Pasal 47 UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
• Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis. Pembahasan dari dua dokumen perundangan tersebut
belum secara spesifik mengatur tentang RKE, hanya pada Bab
II pasal 2 ayat 1 dijelaskan bahwa “Rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik”.
• Secara tersirat pada ayat tersebut memberikan ijin kepada
sarana pelayanan kesehatan membuat rekam medis secara
elektronik, Electronic Health Record (EHR).
Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI
 FAKTOR PENDUKUNG & PENGHAMBAT
RME
Faktor pendukung sistem informasi bukan hanya terletak pada aspek
teknologinya (TI), namun yang terpenting adalah pada :
• faktor dukungan manajemen,
• kesiapan Sumber Daya Manusia (SDM).
• Adanya keinginan dari seluruh komponen untuk beralih ke EHR.

Adapun faktor penghambat pelaksanaan EHR antara lain:

• Lemahnya sistem organisasi;
• Kurangnya perencanaan yang memadai;
• Kurang personil yang handal;
• Kurangnya partisipasi manajemen dalam bentuk keikutsertaan para
pemangku kebijakan dalam merancang sistem, mengendalikan upaya
pengembangan sistem dan memotivasi seluruh personil yang terlibat.

Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI

 KEBUTUHAN PENGEMBANGAN RME
Kebutuhan akan pengembangan dan implementasi sistem informasi
berbasis komputerisasi sudah mendesak,
• Identifikasi kesiapan RS untuk dapat mengimplementasikan RME.
• Kesiapan dalam mempersiapkan sarana (hardware),
• kesiapan prosedur,
• aspek legal
• Kesiapan membangun budaya didalam organisasi dari tingkat
pimpinan sampai tingkat operator.

Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI

 STANDAR MOI JCI VER.5
Standard MOI. 5
Kebutuhan data dan informasi di dalam dan luar rumah sakit
terpenuhi tepat pada waktunya dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan

Standard MOI. 6
Teknologi sistem informasi kesehatan telah dilakukan penilaian
dan telah diuji coba terlebih dahulu untuk diimplementasikan di
dalam rumah sakit dan dievaluasi untuk mutu dan keselamatan
pasien
STANDAR MOI JCI VER.5
Standard MOI. 7
Catatan dan informasi dilindungi dari kerusakan,
kehilangan, gangguan, dan akses atau penggunaan
tidak sah

Standard MOI. 8

Pembuat keputusan dan anggota staf lainnya telah

diedukasi dan dilatih dalam dasar-dasar penggunaan
dan manajemen informasi
STANDAR MOI JCI VER.6
 TAHAPAN PENGEMBANGAN

Sumber : Laporan Helath Information System Project CEEBM RSCM/FKUI

 9 Manfaat RME
16 § Kelancaran administrasi pasien : # Registrasi online,
#Bed Manajemen
§ Kemudahan akses data medis : Pemeriksaan Lab,
Radiologi, PA >> Simultan dai berbagai lokasi

§ Keselamatan Pasien : Cetak label untuk

memastikan identitas pasien

§ Efisiensi Proses : ePrescribing untuk

mendukung One Unit Dose Dispensing
§ Validasi & Kecepatan Klaim : Entri pelayanan
akan mengupdate biaya, RESUME MEDIS
elektronis
§ Kontrol Biaya : Pencatatan ICD-10 dan ICD-9- CM
menghasilkan biaya klaim INA-CBG
§ Statistik & Pelaporan RS : KPI, orbiditas,Mortalitas,
Obat dll
§ Mendukung praktik evidence based medicine

§ Mendukung Kegiatan Penelitian : Melalui Sistem Informasi

Riset Klinis, data RME dapat digunakan untuk penelitian
§ 25/10/1
7
 Konten RME
Proses penyusunan konten RME:
1. Identifikasi form RM kertas
2. Pilih form RM kertas (prioritas)
3. Kumpulkan data dari form RM kertas
(prioritas)
4. Menyatukan data duplikasi
 Struktur Form Rekam Medis

1.1. Section

1. Form

1.1.1. Object
 Struktur Form Rekam Medis

1.1. Section
Anamnesis

1. Form
Pengkajian Awal Pasien
Terintegrasi

1.1.1. Object
Keluhan Utama
 Penyatuan Form Rekam Medis
Form Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi

Dewasa Anak Kebidanan Form Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi

> 800 Form Rekam Medis Kertas < 50 Form Rekam Medis Elektronik
 Daftar Form RM
No Nomor Form Nama Form Pokja, Unit Kerja
1 0001/rev01/PRM/2012 Resume Medis ACC
2 0002/rev01/PRM/2012 Daftar Masalah (RI) ACC
3 0003/rev01/PRM/2012 Data Dasar (RI) ACC
4 0004/rev01/PRM/2012 Data Dasar Sambungan 2 (RI) ACC
5 0005/rev01/PRM/2012 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) ACC
6 0006/rev02/PRM/2013 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ACC
7 0007/rev02/PRM/2015 Profil Pasien Rawat Jalan ACC
8 0008/rev02/PRM/2013 Data Dasar (RJ) ACC
9 0009/rev02/PRM/2013 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) ACC
10 0010/rev04/BKE/2015 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap AOP
11 0011/rev00/PRM/2011 Formulir Transfer Pasien Antar Ruang ACC

735 0735/rev00/IPD/2015 FORMULIR EDUKASI EKSISI KORNEA BAGI DONOR Transplantasi

736 0736/rev00/IPD/2015 FORMULIR EDUKASI TRANSPLANTASI KORNEA BAGI RESIPIEN Transplantasi

CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR TRANSPLANTASI GINJAL
737 0737/rev00/IPD/2015 Transplantasi
FKUI/RSCM
CHECKLIST PASCA OPERASI RESIPIEN DAN DONOR
738 0738/rev00/IPD/2015 Transplantasi
TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM
CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR
739 0739/rev00/IPD/2015 Transplantasi
TRANSPLANTASI GINJAL FKUI/RSCM
CHECKLIST PERSIAPAN RESIPIEN DAN DONOR
740 0740/rev00/IPD/2015 Transplantasi
TRANSPLANTASI HATI FKUI/RSCM
741 0741/rev00/IPD/2015 TRANSPLANTASI KORNEA FKUI/RSCM Transplantasi
742 0743/rev00/IKA/2015 Peraturan Unit Dialisis Anak IKA

743 0745/rev00/IKA/2015 TRAVELLING DIALYSIS FORM / FORMULIR DIALISIS TRAVELLING UNIT DIALISIS ANAK IKA
 Form RM Prioritas
No Nomor Form Nama Form Pokja, Unit Kerja
1 0001/rev01/PRM/2012 Resume Medis ACC
2 0002/rev01/PRM/2012 Daftar Masalah (RI) ACC
3 0003/rev01/PRM/2012 Data Dasar (RI) ACC
4 0004/rev01/PRM/2012 Data Dasar Sambungan 2 (RI) ACC
5 0005/rev01/PRM/2012 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RI) ACC
6 0006/rev02/PRM/2013 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ACC
7 0007/rev02/PRM/2015 Profil Pasien Rawat Jalan ACC
8 0008/rev02/PRM/2013 Data Dasar (RJ) ACC
9 0009/rev02/PRM/2013 Pengkajian Masalah dan Perencanaan (RJ) ACC
10 0010/rev04/BKE/2015 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap AOP
 Data RME Prioritas
Form Initial Assessment
Id Data Data RME 1. 2. 2. 0. Kepala dan Leher
1. 0. 0. 0. Form Initial Assessment 1. 2. 3. 0. Dada
1. 1. 0. 0. Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap 1. 2. 3. 1. Paru
1. 1. 1. 0. Anamnesis 1. 2. 3. 2. Jantung
1. 1. 2. 0. Keluhan Utama 1. 2. 4. 0. Perut dan Punggung
1. 1. 3. 0. Riwayat Penyakit Sekarang 1. 2. 5. 0. Anggota Gerak
1. 1. 4. 0. Riwayat Penyakit Dahulu dan Alergi 1. 2. 6. 0. Genitalia dan Anus
1. 1. 5. 0. Riwayat Pengobatan 1. 3. 0. 0. Pemeriksaan Penunjang
1. 1. 6. 0. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
1. 3. 1. 0. Laboratorium Klinik
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan
1. 3. 2. 0. Patologi Anatomi
1. 1. 7. 0. Kebiasaan
1. 3. 3. 0. Radiologi
1. 2. 0. 0. Pemeriksaan Jasmani
1. 2. 1. 0. Pemeriksaan Umum 1. 3. 4. 0. EKG
1. 2. 1. 1. Kesadaran 1. 4. 0. 0. Daftar Masalah dan Diagnosis
1. 2. 1. 2. Tekanan Darah 1. 4. 1. 0. Masalah dan Diagnosis
1. 2. 1. 3. Nadi 1. 5. 0. 0. Rencana Penatalaksanaan
1. 2. 1. 4. Suhu 1. 5. 1. 0. Rencana Penatalaksanaan
1. 2. 1. 5. Pernapasan 1. 5. 2. 0. Instruksi Medis
1. 2. 1. 6. Keadaan Umum 1. 5. 3. 0. DPJP
1. 2. 1. 7. Keadaan Gizi 1. 6. 0. 0. Daftar Masalah Rawat Inap
1. 2. 1. 8. Tinggi Badan 1. 6. 1. 0. Tanggal
1. 2. 1. 9. Berat Badan 1. 6. 2. 0. Masalah
1. 6. 3. 0. Tanggal Masalah Selesai
1. 6. 4. 0. Dokter Penanggungjawab
 Data RME Prioritas
Resume Medis
Id Data Data RME 1. 0. 0. 22. Instruksi/Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
1. 0. 0. 0. Resume Medis 1. 0. 0. 23. Kondisi Waktu Keluar
1. 0. 0. 1. Nomor RM 1. 0. 0. 24. Pengobatan Dilanjutkan
1. 0. 0. 2. Nama Pasien 1. 0. 0. 25. Tgl Kontrol Poliklinik
1. 0. 0. 3. Tgl Lahir 1. 0. 0. 26. Terapi Pulang
1. 0. 0. 4. Umur 1. 0. 0. 27. Nama Obat
1. 0. 0. 5. Jenis Kelamin 1. 0. 0. 28. Jumlah
1. 0. 0. 6. Tgl Masuk 1. 0. 0. 29. Dosis
1. 0. 0. 7. Tgl Keluar 1. 0. 0. 30. Frekuensi
1. 0. 0. 8. Ruang Rawat Terakhir 1. 0. 0. 31. Cara Pemberian
1. 0. 0. 9. Penanggung Pembayaran 1. 0. 0. 32. Dokter Penanggungjawab
1. 0. 0. 10. Diagnosis/Masalah Waktu Masuk
1. 0. 0. 11. Ringkasan Riwayat Penyakit
1. 0. 0. 12. Pemeriksaan Fisik
1. 0. 0. 13. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Terpenting
1. 0. 0. 14. Terapi/Pengobatan Selama di Rumah Sakit
1. 0. 0. 15. Hasil Konsultasi
1. 0. 0. 16. Diagnosis Utama
1. 0. 0. 17. Diagnosis Sekunder
1. 0. 0. 18. Tindakan/Prosedur
1. 0. 0. 19. Alergi (Reaksi Obat)
1. 0. 0. 20. Hasil Laboratorium Belum Selesai
1. 0. 0. 21. Diet
 Fungsional (utama) RME
1. Informasi dan data medis, termasuk didalamnya diagnosa medis
dan keperawatan, daftar obat, alergi, demografi, narasi klinis dan
hasil pemeriksaan lab;

1. Manajemen hasil pemeriksaan: mengelola seluruh jenis hasil

pemeriksaan (semisal tes laboratorium, hasil pemeriksaan lab;

2. Order entri, mendukung penerapan beragam order entri melalui

komputer oleh tanaga medis;

3. Dukungan keputusan: menerapkan kemampuan pendukung

keputusan klinis terkomputerisasi seperti pengingat, peringatan
dan pendukung penetapan diagnosa
 Tahapan Kemajuan RME
Stage 7 Medical record fully electronic; HCO able to contribute CCD as
byproduct of EMR; Data warehousing in use
Stage 6 Physician documentation (structured templates), full CDSS (variance &
compliance), full R-PACS
Stage 5 Closed loop medication administration
Stage 4 CPOE, CDSS (clinical protocols)
Stage 3 Clinical documentation (flow sheets), CDSS
(error checking), PACS available outside Radiology
Stage 2 Clinical Data Repository, Controlled Medical Vocabulary, Clinical Data
Support System, may have Document Imaging
Stage 1 Ancillaries – Lab, Rad, Pharmacy - All Installed
Stage 0 All Three Ancillaries Not Installed
Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG
 Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG

25/10/17 28
 Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG

25/10/17 29
Resume Medis Elektronis
32

• Dokter menetapkan
REKAM MEDIS Administrasi
pasien pulang
• Membuat Resume Verifikasi Koding Ruang rawat :
Elektronis Cetak Resume

Ruang
IGD ICU RAWAT

25/10/17
ELECTRONIC Manfaat:
• Meningkatkan keselamatan pasien
PRESCRIBING • Mempercepat pelayanan
• Mempercepat proses tagihan
Electronic Radiology
Electronic Laborotory
Pengembalian RM RJ
36

25/10/17
37

25/10/17
38

25/10/17
39

25/10/17
40

25/10/17
41

25/10/17
 Fungsi Verifikasi Internal
(Koder,Dokter,Perawat,
Alur INACBG di RS Adm Klaim :
Deteksi dini salah koding

Online (emr)
Pelayanan Penyiapan berkas Data entry SW INA-CBG Grouping
Koding Penyakit & INACBG oleh
RI dan RJ pendukung oleh Prosedur oleh online EHR RSCM oleh
Petugas RM Petugas RM
Administrasi Klaim Koder Unit RM

Resu
me
medis

Koder Koder

Masalah Adm.
BPJS
Klaim

Berkas Klaim +
Pengajuan Klaim Hasil Grouping
Verifikasi Internal dikirim ke
Adm Klaim
 Alih Media RM
(Digitalisasi RM)
 RME online menggunakan
teknologi pengenal wicara

Keuntungannya
Umum Operasional Rumah Sakit
Kecepatan penulisan Meningkatkan Meningakan
enggunaan suara 5x profesionlisme dan profesionalisme dan
lebih cepat drpd kinerja manajemen RS kinerja manajemen RS
mengetik
Petugas medis akan Akurasi data, kesalahan ketik Menghasilkan dokumen yang
mendapat kemudahan, dapat dihindari auditable dan accountable
kecepatan dan kenyamanan shg mendukung koordinasi
RME antar dep/unit dlm RS
Data RME lebih tepat Efisiensi krn kecepatan dan Mudah diberlakukan
akurasi data meningkat standarisasipraktek
kedokteran yang baik da
benar
Total cost menurun