 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH PASIEN

  
 Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :
 Yth.Dokter ……………………………………. Rumah Sakit X
 Jakarta
  
 Dengan hormat,
  
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
 Nama : ……………………………………………………………………….. Umur :
……………………………………………………………………….. Pekerjaan :
………………………………………………………………………..
 Alamat :  ………………………………………………………………………..
 Dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit X Jakarta sejak tanggal……………………
sampai dengan tanggal ………………………Dengan ini memohon dan memberikan
kuasa kepada dokter Rumah Sakit X Jakarta yang telah merawat saya, untuk
memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia
kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah Sakit X Jakarta pada
tanggal tersebut di atas.
  
 Untuk keperluan :………………………………………………………………..
  
 Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia
tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah
Sakit X Jakarta di kemudian hari.
 Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Jakarta,… 20….
 Hormat saya,
  
  
 ……………………………….
 NB: * coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH PASIEN
  
 Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :
 Yth.Dokter ……………………………………. Rumah Sakit X
 Jakarta
  
 Dengan hormat,
  
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
 Nama : ……………………………………………………………………….. Umur :
……………………………………………………………………….. Pekerjaan :
………………………………………………………………………..
 Alamat :  ………………………………………………………………………..
 Dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit X Jakarta sejak tanggal……………………
sampai dengan tanggal ………………………Dengan ini memohon dan
memberikan kuasa kepada dokter Rumah Sakit X Jakarta yang telah
merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala
sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah
Sakit X Jakarta pada tanggal tersebut di atas.
  
 Untuk keperluan :………………………………………………………………..
  
 Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia
tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah
Sakit X Jakarta di kemudian hari.
 Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Jakarta,… 20….
 Hormat saya,
  
  
 ……………………………….
 NB: * coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH PASIEN
  
 Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :
 Yth.Dokter ……………………………………. Rumah Sakit X
 Jakarta
  
 Dengan hormat,
  
 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
 Nama : ……………………………………………………………………….. Umur :
……………………………………………………………………….. Pekerjaan :
………………………………………………………………………..
 Alamat :  ………………………………………………………………………..
 Dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit X Jakarta sejak tanggal……………………
sampai dengan tanggal ………………………Dengan ini memohon dan
memberikan kuasa kepada dokter Rumah Sakit X Jakarta yang telah
 merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala
sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah
Sakit X Jakarta pada tanggal tersebut di atas.
  
 Untuk keperluan :………………………………………………………………..
  
 Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia
tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah
Sakit X Jakarta di kemudian hari.
 Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Jakarta,… 20….
 Hormat saya,
  
  
 ……………………………….
 NB: * coret yang tidak perlu
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH KELUARGA PASIEN

Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :

Yth.Dokter Cansu Hazael Rumah Sakit Lintang Nuswantoro

Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : WIWIT

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : swasta

Alamat : Jl. Mekarsari No.2 RT01/RW 11 Semarang

Dirawat inap di Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang sejak tanggal 25 Juni 2016 sampai
dengan tanggal 27 Juni 2016 Dengan ini memohon dan memberikan kuasa kepada dokter Rumah
Sakit Lintang Nuswantoro Semarang yang telah merawat saya, untuk memberikan keterangan
tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di
Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang pada tanggal tersebut di atas.

Untuk keperluan : Asuransi

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya
menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang di
kemudian hari.

Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang, 29 Oktober 2021

Hormat saya,

WIWIT

NB: * coret yang tidak perlu

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH KELUARGA PASIEN

Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :

Yth.Dokter Cansu Hazael Rumah Sakit Lintang Nuswantoro

Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Wahyu. T

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Mekarsari No.2 RT 01/RW 11 Semarang

Hubungan keluarga dengan pasien : Suami

Selaku wali / penanggung jawab pasien :

Nama : WIWIT
Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Mekarsari No.2 RT 01/RW 11 Semarang

Pasien tersebut di atas telah dirawat inap di Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang sejak
tanggal 25 Juni 2016 sampai dengan tanggal 27 Juni 2016 dengan ini memohon dan memberi kuasa
kepada dokter Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang yang telah merawatnya, untuk
memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakitnya
selama dirawat di Rumah Sakit Lintang Nusantoro Semarang pada tanggal tersebut di atas.

Untuk keperluan : Asuransi

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya
menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang di
kemudian hari. Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Semarang, 29 Oktober 2021

Hormat saya,

( materai Rp. 6000,-)**)

Wahyu T

NB : * Coret yang tidak perlu

** Pemohon harus mempunyai hubungan keluarga dengan pasien

No : 1

Hal : Surat Keterangan Medis

KOP SURAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Cansu Hazael

Jabatan : Dokter Kebidanan & Kandungan

Menerangkan bahwa pasien:

Nama : WIWIT

No. RM : 00.10.32

Umur : 25 tahun

Alamat : Jl. Mekarsari No.2 RT 01/RW 11 Semarang

Keperluan : Asuransi

Pada tanggal 25 Juni 2016 s/d 27 Juni 2016 di rawat inap di ruang

VIP II kelas II Rumah Sakit Lintang Nuswantoro Semarang dengan :

Anamnesa : Myoma Uteri

Pemeriksaan : PIV ifluksus (+)

Diagnosa Akhir : Myoma Uteri

Tindakan/ Operasi : Hysterektomi Supraservical

Terapi : Pro / Kuretase bertingkat

Keterangan :-

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 29 Oktober 2021

Dokter yang merawat,

( dr.Cansu Hazael )