MANAJEMEN KEARSIPAN DAN DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

Perancangan Desain Form

Tugas ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti praktikum manajemen kearsipan dan
desain formulir rekam medis

DOSEN PENGAMPU :
Dr. Rinda Nurul K. M.Kes.

DISUSUN OLEH :
Golongan B | Semester III
Ahmad Dandy H. (G41181312/12)
Ardiyanti Setyorini (G41181323/13)
Afida Nuzula Wardani (G41181334/14)
Dewi Candra Agustin (G41181346/15)
Alim Nur Hakim (G41181360/16)
Adinda Dwi Ajeng P. (G41181361/17)
Andy Malarangai (G41181370/18)
Nurul Khomariah (G41181385/19)
Firdausi Mauliddyanita P. (G41181395/20)
Dona Yanuarita Azis (G41181420/21)

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
TAHUN 2019
 Kata Pengantar

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat
dan salam tak lupa pula kami sanjungkan atas kehadirat Nabi Muhammad saw. Yang telah
memandu umatnnya dari jalan yang gelap gulita menuju cahaya Islam yang terang benderang.

Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Kearsipan dan
desain formulir rekam medis. Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini karena
bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini
kami menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah berupaya
dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik
dan oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,
saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Kami berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.

Jember,  22 Oktober 2019

   Penulis
 Daftar Isi

Kata Pengantar............................................................................................................................................2
Daftar Isi......................................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang...................................................................................................................................4
1.2 Tujuan................................................................................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN.............................................................................................................................5
Analisis Formulir Identitas Pasien...........................................................................................................5
Analisis Formulir Catatan Perkembangan Pasien....................................................................................6
Analisis Lembaran Poliklinik..................................................................................................................8
Analisis Salinan Resep..........................................................................................................................10
Analisis Formulir Pengantar Rawat Inap...............................................................................................11
Analisis Formulir Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).....................................................13
Analisis Formulir Resume Medis..........................................................................................................15
Analisis Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar..................................................................................17
Analisis Formulir Intruksi dokter..........................................................................................................19
Analisis Formulir Asuhan Keperawatan................................................................................................21
Analisis Lembaran Konsultasi Gizi.......................................................................................................23
Analisis Salinan Catatan Perkembangan Tindakan dan Evaluasi Keperawatan.....................................25
Analisis Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium..............................................................................26
Analisis Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi....................................................................................28
Analisis Surat Kematian........................................................................................................................30
Analisis Formulir Laporan Kematian....................................................................................................32
Analisis Surat Terima Jenazah...............................................................................................................34
Analisis Formulir Triage IGD................................................................................................................36
Analisis Formulir DNR.........................................................................................................................37
BAB III PENUTUP...................................................................................................................................40
3.1 Kesimpulan......................................................................................................................................40
Lampiran...................................................................................................................................................41
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seperti kita ketahui bahwa di dalam rekam medis memuat data yang sangat banyak dan
beragam jenisnya, sehingga di dalamnya terkandung berbagai aspek. Aspek-aspek tersebut antara
lain yaitu aspek administrasi, legal, financial, riset, pendidikan dan aspek dokumentasi. Formulir
rekam medis dapat diaplikasikan baik secara manual/hardcopy maupun secara
computer/elektronik harus mempertimbangkan berbagai aspek yang melekat di dalam rekam
medis. Dapat diartikan, bahwa dalam mendesain formulir rekam medis, kita harus
mempertimbangkan mulai dari bagaimana mengoleksi data, hingga bagaimana kita menyimpan
rekam medis nantinya dengan baik dan aman dengan tidak mengesampingkan satupun dari aspek
yang ada di dalamnya. Sehingga apabila nantinya rekam medis diperlukan untuk kepentingan
aspek terkait, sudah dapat digunakan secara optimal.

Sebagai contoh, desain formulr rekam medis harus mengakomodasi aspek administrasi,
salah satunya menyangkut penyelenggaraan terkait dengan wewenang dan tanggung jawab yaitu
bahwa dalam mendesain formulir rekam medis, harus menyediakan space nama jelas dan tanda
tangan bagi setiap tenaga kesehatan yag terlibat dalam pelayanan pasien uunyuk memberikan
kepastian siapa yang bertanggung jawab dalam pelayanan kesehatan yang diberikan. Demikian
juga untuk aspek lain seperti yang telah disebutkan sebelumnya, harus dapat diakomodasi di
dalam formulir rekam medis yang akan dipergunakam untuk pelayanan kepada pasien, termasuk
bagaimana desain formulir rekam medis menempatkan space nomor rekam medis untuk tujuan
kemudahan dalam penyimpanannya.oleh karena itu dibutuhkan sebuah perancangan dokumen
rekam medis untuk mempermudah pengisian bagi tenaga kesehatan yang bersangkutan dan
memuat data medis yang sesuai dengan tindakan dalam pelayanan pasien.

1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini antara lain :

a) Membuat rancangan desain formulir rekam medis

b) Membuat analisis mengenai desain formulir yang sudah didesain sesuai dengan aspek
isi,anatomi, dan fisik.
 BAB II PEMBAHASAN

Analisis Formulir Identitas Pasien

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada formulir tersebut sudah terdapat heading berupa identitas Rumah Sakit
(kop), nama instansi, alamat, dan juga kontak yang dihubungi. Penataan letak
heading pada bagian tengah dari lembar formulir sudah sesuai dengan ketentuan.
Pemberian nomor formulir di bagian pojok kanan atas dapat membantu petugas
assembling melakukan perakitan.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Terdapat pada tulisan “Pengkajian
Data Umum Pasien” dan “Persetujuan Umum / General Consent” yang terletak
sebelum bagian isi dari masing-masing item.
 Instruction
Pada formulir tersebut dudah terdapat instruksi yang jelas, contohnya terdapat
instruksi untuk melingkari pernyataan yang dipilih dan memberi tanda centang/
checklist pada kotak yang disediakan, sehingga akan memudahkan pengisian dan
mengurangi kesalahan.
 Isi (Body)
a. Margins yang digunakan dalam formulir tersebut sudah memenuhi
standard dan sudah proporsional, yaitu : kiri : 1,5 cm, sisi atas, bawah, dan
kanan : 1 cm.
b. Spacing yang digunakan sudah proporsi pada setiap barisnya, yaitu 1.
Sehingga memudahkan dalam pengisian formulir karena terdapat ruang
yang cukup.
c. Jenis huruf yang digunakan dalam formulir ini adalah Times New Roman
dengan font size 12, font tersebut sudah sesuai dengan standart, dan item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama dicetak dengan huruf yang
sama di semua bagian formulir, sedangkan untuk kepentingan yang beda
dicetak dengan fontsize yang lebih besar dan tebal.
 Penutup
Pada formulir terdapat penutup pada bagian bawah formulir berupa tanda tangan
petugas pendaftaran rumah sakit dan pasien yang dilayani.

2. Aspek Fisik
 Warna
 Warna yang digunakan dalam formulir ini adalah kertas putih dengan tinta hitam,
sehingga memudahkan pasien dalam membaca formulir dan meminimalisasi
kesalahan dalam pengisian.
 Bahan
Bahan yang digunakan dalam formulir ini adalah standart dan untuk penyimpanan
jangka panjang tidak mudah rusak, sehingga dipilih HVS 120 gr.
 Ukuran
Kertas yang digunakan pada formulir ini menggunakan kertas ukuran A4 yang
standart dengan formulir.
 Bentuk
Bentuk yang digunakan adalah persegi panjang vertikal yang sudah sesuai dengan
standart.
3. Aspek Isi
 Item – item
Data yang dimasukkan pada formulir adalah data yang dibutuhkan untuk
kelanjutan procedural, misal data nama, nomor rekam medis, dan alamat pasien.
 Pengurutan
Pengurutan item-item pada lembar formulir sudah sesuai dengan pengelompokan
data, misal identitas pasien diletakkan sebelum persetujuan umum.
 Caption
Formulir ini menggunakan kata yang jelas sehingga tidak menimbulkan
kerancuan saat pengisian formulir.
 Pengelompokan Data
Formulir ini sudah mengelompokkan data menurut jenisnya masing-masing.
 Terminologi Data
Pada formulir ini terminilogi medis yang digunakan sudah umum, sehingga
apabila orang awam yang membaca tidak akan bingung.

Analisis Formulir Catatan Perkembangan Pasien

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada formulir tersebut sudah terdapat heading berupa identitas Rumah Sakit
(kop), nama instansi, alamat, dan juga kontak yang dihubungi. Penataan letak
heading pada bagian tengah dari lembar formulir sudah sesuai dengan ketentuan.
Pemberian nomor formulir di bagian pojok kanan atas dapat membantu petugas
assembling melakukan perakitan.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Terdapat pada tulisan “Catatan
 Perkembangan Pasien Rawat Jalan” yang artinya tujuan dari formulir tersebut
digunakan untuk menuliskan catatan perkembangan dari pasien rawat jalan.
 Instruction
Pada formulir tersebut dudah terdapat instruksi yang jelas, contohnya terdapat
instruksi untuk melingkari pernyataan yang dipilih sehingga akan memudahkan
pengisian dan mengurangi kesalahan.
 Isi (Body)
a. Margins yang digunakan dalam formulir tersebut sudah memenuhi
standard dan sudah proporsional, yaitu : kiri : 1,5 cm, sisi atas, bawah, dan
kanan : 1 cm.
b. Spacing yang digunakan sudah proporsi pada setiap barisnya, yaitu 1.
Sehingga memudahkan dalam pengisian formulir karena terdapat ruang
yang cukup.
c. Jenis huruf yang digunakan dalam formulir ini adalah Times New Roman
dengan font size 12, font tersebut sudah sesuai dengan standart, dan item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama dicetak dengan huruf yang
sama di semua bagian formulir, sedangkan untuk kepentingan yang beda
dicetak dengan fontsize yang lebih besar dan tebal.
 Penutup
Pada formulir tidak diperlukan penutup karena bukti Autentikasi
(Authentification) berupa tanda tangan petugas sudah terdapat pada kolom di
bagian isi.

2. Aspek Fisik
 Warna
Warna yang digunakan dalam formulir ini adalah kertas putih dengan tinta hitam,
sehingga memudahkan pasien dalam membaca formulir dan meminimalisasi
kesalahan dalam pengisian.
 Bahan
Bahan yang digunakan dalam formulir ini adalah standart dan untuk penyimpanan
jangka panjang tidak mudah rusak, sehingga dipilih HVS 120 gr.
 Ukuran
Kertas yang digunakan pada formulir ini menggunakan kertas ukuran A4 yang
standart dengan formulir.
 Bentuk
Bentuk yang digunakan adalah persegi panjang vertikal yang sudah sesuai dengan
standart.
3. Aspek Isi
 Tabel
 Pada formulir ini pengisian formulir dibantu dengan penggunaan tabel dari
beberapa kolom untuk membedakan masing-masing kelompok data.
 Item – item
Data yang dimasukkan pada formulir adalah data yang dibutuhkan untuk
kelanjutan procedural, misal data nama, nomor rekam medis, dan alamat pasien.
 Pengurutan
Pengurutan item-item pada lembar formulir sudah sesuai dengan pengelompokan
data, misal identitas pasien diletakkan sebelum tabel catatan perkembangan.
 Caption
Formulir ini menggunakan kata yang jelas sehingga tidak menimbulkan
kerancuan saat pengisian formulir.
 Pengelompokan Data
Formulir ini sudah mengelompokkan data menurut jenisnya masing-masing.
 Terminologi Data
Pada formulir ini terminilogi medis yang digunakan sudah umum, sehingga
apabila orang awam yang membaca tidak akan bingung.

Analisis Lembaran Poliklinik

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada formulir tersebut sudah terdapat heading berupa identitas Rumah Sakit
(kop), nama instansi, alamat, dan juga kontak yang dihubungi. Penataan letak
heading pada bagian tengah dari lembar formulir sudah sesuai dengan ketentuan.
Pemberian nomor formulir di bagian pojok kanan atas dapat membantu petugas
assembling melakukan perakitan.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Terdapat pada tulisan “Lembaran
Poliklinik” yang artinya tujuan dari formulir tersebut digunakan untuk menuliskan
riwayat pemeriksaan pasien poli.
 Instruction
Pada formulir tersebut dudah terdapat instruksi yang jelas, contohnya terdapat
instruksi untuk melingkari pernyataan yang dipilih sehingga akan memudahkan
pengisian dan mengurangi kesalahan.
 Isi (Body)
d. Margins yang digunakan dalam formulir tersebut sudah memenuhi
standard dan sudah proporsional, yaitu : kiri : 1,5 cm, sisi atas, bawah, dan
kanan : 1 cm.
 e. Spacing yang digunakan sudah proporsi pada setiap barisnya, yaitu 1.
Sehingga memudahkan dalam pengisian formulir karena terdapat ruang
yang cukup.
f. Jenis huruf yang digunakan dalam formulir ini adalah Times New Roman
dengan font size 12, font tersebut sudah sesuai dengan standart, dan item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama dicetak dengan huruf yang
sama di semua bagian formulir, sedangkan untuk kepentingan yang beda
dicetak dengan fontsize yang lebih besar dan tebal.
 Penutup
Pada formulir tidak diperlukan penutup karena bukti Autentikasi
(Authentification) berupa tanda tangan dokter penanggung jawab pelayanan sudah
terdapat pada kolom di bagian isi.

2. Aspek Fisik
 Warna
Warna yang digunakan dalam formulir ini adalah kertas putih dengan tinta hitam,
sehingga memudahkan pasien dalam membaca formulir dan meminimalisasi
kesalahan dalam pengisian.
 Bahan
Bahan yang digunakan dalam formulir ini adalah standart dan untuk penyimpanan
jangka panjang tidak mudah rusak, sehingga dipilih HVS 120 gr.
 Ukuran
Kertas yang digunakan pada formulir ini menggunakan kertas ukuran A4 yang
standart dengan formulir.
 Bentuk
Bentuk yang digunakan adalah persegi panjang vertikal yang sudah sesuai dengan
standart.
3. Aspek Isi
 Tabel
Pada formulir ini pengisian formulir dibantu dengan penggunaan tabel dari
beberapa kolom untuk membedakan masing-masing kelompok data.
 Item – item
Data yang dimasukkan pada formulir adalah data yang dibutuhkan untuk
kelanjutan procedural, misal data nama, nomor rekam medis, dan alamat pasien.
 Pengurutan
Pengurutan item-item pada lembar formulir sudah sesuai dengan pengelompokan
data, misal identitas pasien diletakkan sebelum tabel catatan perkembangan.
 Caption
Formulir ini menggunakan kata yang jelas sehingga tidak menimbulkan
kerancuan saat pengisian formulir.
  Pengelompokan Data
Formulir ini sudah mengelompokkan data menurut jenisnya masing-masing.
 Terminologi Data
Pada formulir ini terminilogi medis yang digunakan sudah umum, sehingga
apabila orang awam yang membaca tidak akan bingung.

Analisis Salinan Resep

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada formulir tersebut sudah terdapat heading berupa identitas Rumah Sakit
(kop), nama instansi, alamat, dan juga kontak yang dihubungi. Penataan letak
heading pada bagian tengah dari lembar formulir sudah sesuai dengan ketentuan.
Pemberian nomor formulir di bagian pojok kanan atas dapat membantu petugas
assembling melakukan perakitan.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Terdapat pada tulisan “Salinan
Resep” yang artinya tujuan dari formulir tersebut digunakan untuk menuliskan
daftar obat yang harus ditebus di bagian farmasi.
 Instruction
Pada formulir tersebut dudah terdapat instruksi yang jelas, contohnya obat tidak
boleh diganti sepengetahuan dokter.
 Isi (Body)
g. Margins yang digunakan dalam formulir tersebut sudah memenuhi
standard dan sudah proporsional, yaitu : kiri : 1,5 cm, sisi atas, bawah, dan
kanan : 1 cm.
h. Spacing yang digunakan sudah proporsi pada setiap barisnya, yaitu 1.
Sehingga memudahkan dalam pengisian formulir karena terdapat ruang
yang cukup.
i. Jenis huruf yang digunakan dalam formulir ini adalah Times New Roman
dengan font size 12, font tersebut sudah sesuai dengan standart, dan item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama dicetak dengan huruf yang
sama di semua bagian formulir, sedangkan untuk kepentingan yang beda
dicetak dengan fontsize yang lebih besar dan tebal.
 Penutup
Pada formulir ini diperlukan bukti Autentikasi (Authentification) berupa tanda
tangan dokter penanggung jawab pelayanan sudah terdapat pada kolom di bagian
isi.

2. Aspek Fisik
  Warna
Warna yang digunakan dalam formulir ini adalah kertas putih dengan tinta hitam,
sehingga memudahkan pasien dalam membaca formulir dan meminimalisasi
kesalahan dalam pengisian.
 Bahan
Bahan yang digunakan dalam formulir ini adalah standart dan untuk penyimpanan
jangka panjang tidak mudah rusak, sehingga dipilih HVS 70 gr dengan bahan
karbon.
 Ukuran
Kertas yang digunakan pada formulir ini menggunakan kertas dengan ukuran
panjang kurang lebih 15-20 cm dan lebar kurang lebih 10-12 cm.
 Bentuk
Bentuk yang digunakan adalah persegi panjang vertikal yang sudah sesuai dengan
standart.
3. Aspek Isi
 Item – item
Data yang dimasukkan pada formulir adalah data yang dibutuhkan untuk
kelanjutan procedural, misal data nama pasien, nama dokter, dan tanggal.
 Caption
Formulir ini menggunakan kata yang jelas sehingga tidak menimbulkan
kerancuan saat pengisian formulir.
 Terminologi Data
Pada formulir ini terminilogi medis yang digunakan sudah umum, sehingga
apabila orang awam yang membaca tidak akan bingung.

Analisis Formulir Pengantar Rawat Inap

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir Pengantar
Rawat Inap.
 Introduction
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
 Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia. Instruction tersebut terletak
dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
- Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama terang dokter yang mengirim dan petugas loket.
2. Aspek Fisik
 Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
• Bahan dan Ukuran
Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 80gr berukuran
A4.
• Bentuk
Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
• Butir Item
Terdapat butir item yaitu identitas pasien,cara pembayaran.
• Pengelompokan (Grouping)
Tidak terdapat grouping dalam formulir pengantar rawat inap
• Pengurutan
Pengurutan kelompok data pada formulir di atas sudah sesuai mulai identitas
pasien hingga tanda tangan dokter pengirim
• Terminologi Medis Pada formulir di atas terdapat terminologi medis atau istilah
medis yang dicantumkan, tetapi tidak membingungkan petugas dikarenakan
petugas yang mengisi sudah memahami istilah tersebut.
Analisis Formulir Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir Persetujuan
Tindakan
• Introduction
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang ada pada
heading.
 Instruction
Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia,menuliskan huruf kapital pada
tanda *) , mencoret salah satu kata yang bertanda bintang (*) serta singkatan LK
untuk laki-laki dan PR untuk perempuan.
Instruction tersebut terletak dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
- Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama petugas sebagai saksi 1 dan pembuat pernyataan sebagai saksi 2.
2. Aspek Fisik
• Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
• Bahan dan Ukuran
 Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 80gr
berukuran A4.
• Bentuk
Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
• Butir Item
Terdapat butir item yaitu identitas penanggung jawab dan identitas pasien.
• Pengelompokan (Grouping)
Terdapat dua kelompok data yaitu data identitas pembuat persetujuan dan
identitas pasien
• Pengurutan
Pengurutan kelompok data pada formulir di atas sudah sesuai mulai
identitas pasien hingga tanda tangan petugas.
• Terminologi Medis Pada formulir di atas terdapat terminologi medis atau
istilah medis yang dicantumkan, tetapi tidak membingungkan dan mudah
dimengerti orang awam.

Analisis Formulir Resume Medis

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir Resume
Medis
 Introduction
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia. Instruction tersebut terletak
dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
 - Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama terang DPJP.
2. Aspek Fisik
• Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
• Bahan dan Ukuran
Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 120gr
berukuran A4.
• Bentuk
Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
• Kolom
Kolom disebut juga dengan daerah entri. Merupakan tempat yang disediakan
untuk mengisi data. Pada formulir diatas daerah entri sudah cukup karena
tidak terlalu longgar dan tidak terlalu sempit.
• Item-item
Item-item merupakan kelayakan tempat dari item-item pada formulir. Pada
formulir diatas peletakan item-item kebutuhan sudah sesuai alur pengisian
dari pasien awal masuk hingga mendapatkan diagnosa jelas dan tindakan.
• Kejelasan kata
Perancangan formulir harus menjaga penggunaan dan memiliki tulisan yaitu
dengan kejelasan kata untuk pencarian yang baik dalam penggunaan kata
harus tepat. Pada formulir diatas kata yang digunakan merupakan kata-kata
sehari-hari dan dapat dengan mudah dimengerti sehingga meminimalisir
terjadinya kesalahan pengisian akibat salah tafsir arti kata.
• Terminologi data
Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya. Apabila ada bahasa medis
adalah pada saat pengisian oleh dokter(mis : penyakit, tindakan, dll).
Analisis Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar
1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir Resume
Medis
 Introduction
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia. Instruction tersebut terletak
dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
- Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama terang dokter yang merawat.
2. Aspek Fisik
• Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
• Bahan dan Ukuran
Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 120gr
berukuran A4.
• Bentuk
 Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
• Kolom
Kolom disebut juga dengan daerah entri. Merupakan tempat yang disediakan
untuk mengisi data. Pada formulir diatas daerah entri sudah cukup karena
tidak terlalu longgar dan tidak terlalu sempit.
• Item-item
Item-item merupakan kelayakan tempat dari item-item pada formulir. Pada
formulir diatas peletakan item-item kebutuhan sudah sesuai alur pengisian
dari pasien awal masuk hingga mendapatkan diagnosa jelas dan tindakan.
• Kejelasan kata
Perancangan formulir harus menjaga penggunaan dan memiliki tulisan yaitu
dengan kejelasan kata untuk pencarian yang baik dalam penggunaan kata
harus tepat. Pada formulir diatas kata yang digunakan merupakan kata-kata
sehari-hari dan dapat dengan mudah dimengerti sehingga meminimalisir
terjadinya kesalahan pengisian akibat salah tafsir arti kata.
• Terminologi data
Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya. Apabila ada bahasa medis
adalah pada saat pengisian oleh dokter(mis : penyakit, tindakan, dll).

Analisis Formulir Intruksi dokter

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya memuat judul formulir, nama dan
alamat rumah sakit, nomor formulir, tanggal penerbiatan, dan halaman formulir.
Pada bagian heading formulir instruksi dokter rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera,
memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas
formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah nama dan
informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain
itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir
untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian
pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman
yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa
diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)

Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan

tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir instruksi dokter tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
 heading.
 Instruction

Berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, dan cara
pengiriman. Pada formulir diatas tidak dicantumkan bagian instruction
dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll sudah jelas. Karena formulir
instruksi dokter merupakan lembar yang diisi oleh dokter penanggung jawab
untuk mengetahui data klinis pasien yang ditangani.
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Penutup
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close” atau penutup. Penutup
merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan nama
terang. Pada formulir diatas ditunjukkan dengan adanya kolom nama dan paraf
dokter penanggung jawab.

2. Aspek Fisik
 Bahan : HVS 120 gr
 Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
 Ukuran : A4
 Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain suatu formulir. Berdasarkan formulir instruksi dokter tersebut, butir
data atau item sudah sesuai dengan apa informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat
data nomor rekam medis, nama, ruang rawat inap dan kelas, tanggal dan jam
penanganan, perjalanan penyakit, instruksi dokter, serta nama dan paraf dokter
penangung jawab.
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir instruksi dokter sudah sesuai dengan datanya. Pada
bagian awal memuat data sosial pasien lalu data klini pasien sesuai dengan data
yang dibutuhkan dalam formulir instruksi dokter.
  Caption
Caption merupakan kejelas kata pada suatu formulir. Bagian caption menyatakan
kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk menyatakan siapa yang harus
mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada formulir instruksi dokter
tersebut caption sudah seuai yaitu berisi kata-kata untuk menyatakan siapa yang
harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan. Pada bagian akhir juga
terdapat keterangan cara pengisian pada kolom ktak-kotak yang tersedia dengan
menggunakan checklist.
 Pengelompokan Data
Pada formulir instruksi dokter sudah sesuai karena data sudah dibedakan menjadi
data sosial dan data klinis pasien.
 Terminologi Data
Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya sehingga sudah bisa dipahami.

Analisis Formulir Asuhan Keperawatan

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir asuhan keperawatan rumah sakit Nurul Sehat
Sejahtera, memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian
tengah atas formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah
nama dan informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama
formulir rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah
sakit. Selain itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan
nomor formulir untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat.
Pada bagian pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah
halaman yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar
formulir bisa diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pada formulir asuhan keperawatan tidak perlu lagi ditambahkan introduction
karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada heading.
 Instruction
Pada formulir asuhan keperawatan terdapat instruksi cara pengisian dengan
menggunakan tanda checklist pada kotak yang tersedia dan melingkari pilihan
yang sesuai pada kolom kelas perawatan. Selain itu, pada formulir asuhan
keperawatan terdapat instruksi untuk melakukan pengisian sesuai dengan data dan
fakta yang didapat dari pasien dalam melakukan penanganan oleh setiap perawat
yang bertugas. Bagian instruksi ini terlatak di bagian bawah formulir..
 Isi (Body)
 Margin
 o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Penutup
Pada formulir asuhan keperawatan ditunjukkan dengan adanya kolom nama dan
paraf perawat yang bertanggung jawab serta pada bagian akhir pengkajian
keperawatan diberikan kolom tersendiri untuk pengisian nama dan tanda tangan
perawat
2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS 120 gr
o Bentuk : Persegi Panjang (Segi empat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan formulir asuhan keperawatan tersebut, butir data atau item sudah
sesuai dengan apa informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor rekam
medis, nama, ruang rawat inap dan kelas, tanggal MRS dan tanggal penkajian
pada data sosial dan riwayat kesehatan, pengkajian keperawatan, analisa data, dan
diagnosis keperawatan pada data klinis pasien.
 Pengurutan
Pada bagian awal memuat data sosial pasien lalu data klini pasien sesuai dengan
data yang dibutuhkan dalam formulir asuhan keperaawatan.
 Caption
Bagian caption menyatakan kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada
formulir asuhan keperawatan tersebut caption sudah seuai yaitu berisi kata-kata
untuk menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan.
Pada bagian akhir juga terdapat keterangan cara pengisian pada kolom kotak-
kotak yang tersedia dengan menggunakan checklist dan melingkari pilihan yang
tersedia.
 Pengelompokan Data
Pada formulir asuhan keperawatan sudah sesuai karena data sudah dibedakan
menjadi data sosial dan data klinis pasien.
 Terminologi Data
 Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya sehingga sudah bisa dipahami.
Bagian terminologi data dapat dilihat dari penjelasn istilah antropometri dan diet
pattern

Analisis Lembaran Konsultasi Gizi

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir konsultasi gizi rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera,
memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas
formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah nama dan
informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain
itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir
untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian
pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman
yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa
diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pada formulir konsultasi gizi tidak perlu lagi ditambahkan introduction karena
sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada heading.
 Instruction
Pada formulir konsultasi gizi terdapat instruksi cara pengisian dengan
menggunakan tanda checklist pada kotak yang tersedia. Selain itu, pada formulir
konsultasi gizi terdapat instruksi yang bertanda (*) untuk pengisian datanya
dilakukan oleh dokter gizi yang bertanggung jawab. Bagian instruksi ini terlatak
di bagian bawah formulir.
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Penutup
Pada formulir konsultasi gizi ditunjukkan dengan adanya ruang untuk tempat
tanda tangan dan penulisan nama terang ahli gizi yang bertanggung jawab pada
bagian kanan bawah lembar formulir.
 2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS dengan bahan kertas berkarbon
o Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan formulir konsultasi gizi, butir data atau item sudah sesuai dengan
informasi apa yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor rekam medis, nama,
ruang rawat inap dan kelas, jenis kelamin, tanggal lahir, tanggal pelaksanaan, dan
nama dokter penanggung jawab pada data sosial dan analisis hasil pemeriksaan
penunjang, diagnosis medis, pengobatan penting, pengkajian gizi, diagnosis gizi,
intervensi, dan monitoring serta evaluasi gizi pada data klinis pasien.
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir konsultasi gizi sudah sesuai dengan datanya. Pada
bagian awal memuat data sosial pasien lalu data klini pasien sesuai dengan data
yang dibutuhkan dalam formulir konsultasi gizi.
 Caption
Bagian caption menyatakan kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada
formulir konsultasi gizi tersebut caption sudah seuai yaitu berisi kata-kata untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan. Pada
bagian akhir juga terdapat keterangan cara pengisian pada kolom kotak-kotak
yang tersedia dengan menggunakan checklist.
 Pengelompokan Data
Pada formulir konsultasi gizi sudah sesuai karena data sudah dibedakan menjadi
data sosial dan data klinis pasien.
 Terminologi Data
Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya sehingga sudah bisa dipahami.
Bagian terminologi data dapat dilihat dari penjelasn istilah antropometri dan
riwayat gizi.

Analisis Salinan Catatan Perkembangan Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi
keperawatan rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera, memuat nama, logo, dan alamat
rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas formulir. Judul formulir terdapat
pada bagian kiri formulir dibawah nama dan informasi organisasi rumah sakit.
 Pada bagian atas juga terdapat nama formulir rekam medis sesuai dengan urutan
yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain itu, pada bagian pojok kiri bawah
terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir untuk mengetahui tanggal
penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian pojok kanan bawah formulir
terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman yang ada pada setiap formulir
agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pada formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan tidak
perlu lagi ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang
terdapat pada heading.
 Instruction
Pada formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan terdapat
instruksi cara pengisian dengan menggunakan tanda checklist pada kotak yang
tersedia. Bagian instruksi ini terlatak di bagian bawah formulir.
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Penutup
Pada formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan
ditunjukkan dengan adanya kolom untuk bagian paraf dan nama perawat yang
melakukan pengisian terhadap formulir yang bersangkutan.

2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS 120 gr
o Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan,
butir data atau item sudah sesuai dengan informasi apa yang dibutuhkan, yaitu
terdapat data nomor rekam medis, nama, ruang rawat inap dan kelas, serta tanggal
lahir pada data sosial dan tanggal/jam, catatan tindakan keperawatan, nomor
 diagnosa keperawatan, catatan evaluasi, serta paraf dan nama perawat pada data
klinis pasien.
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi
keperawatan sudah sesuai dengan datanya. Pada bagian awal memuat data sosial
pasien lalu data klini pasien sesuai dengan data yang dibutuhkan dalam formulir
catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan.
 Caption
Pada formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan tersebut
caption sudah sesuai yaitu berisi kata-kata untuk menyatakan siapa yang harus
mengisi lembar formulir yang bersangkutan. Pada bagian akhir juga terdapat
keterangan cara pengisian pada kolom kotak-kotak yang tersedia dengan
menggunakan checklist.
 Pengelompokkan Data
Pada formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi keperawatan sudah
sesuai karena data sudah dibedakan menjadi data sosial dan data klinis pasien.
 Terminologi Data
Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana, dan juga istilah
medis umum yang telah disepakati sebelumnya sehingga sudah bisa dipahami.

Analisis Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya memuat judul formulir, nama dan
alamat rumah sakit, nomor formulir, tanggal penerbiatan, dan halaman formulir.
Pada bagian heading formulir instruksi dokter rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera,
memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas
formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah nama dan
informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain
itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir
untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian
pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman
yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa
diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium
tidak perlu lagi ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang
terdapat pada heading.
  Instruction
Berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, dan cara
pengiriman. Pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium diatas tidak
dicantumkan bagian instruction dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll
sudah jelas. Karena formulir hasil pemeriksaan laboratorium merupakan lembar
yang diisi oleh pemeriksa (petugas laboratorium) untuk menyerahkan hasil
laboratorium kepada pasien.
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Penutup
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close” atau penutup. Penutup
merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan nama
terang. Pada formulir diatas tersedia ruang untuk tanda tangan pemeriksa (petugas
laboratorium)
2. Aspek Fisik
 Bahan : HVS 120 gr
 Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
 Ukuran : A4
 Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain suatu formulir. Berdasarkan formulir hasil pemeriksaan laboratorium
tersebut, butir data atau item sudah sesuai dengan apa informasi yang dibutuhkan,
yaitu terdapat data nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, tanggal, nama
dokter, diagnosis dan ruang untuk tanda tangan pemeriksa (petugas laboratorium).
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
datanya. Pada bagian awal memuat data sosial pasien lalu data hasil laboratorium
pasien.
 Caption
Caption merupakan kejelas kata pada suatu formulir. Bagian caption menyatakan
kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk menyatakan siapa yang harus
 mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada formulir hasil pemeriksaan
laboratorium tersebut caption sudah seuai yaitu berisi kata-kata untuk menyatakan
siapa yang harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan.
 Pengelompokan Data
Pengelompokan data merupakan data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing. Pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium sudah
sesuai.
 Terminologi Data
Terminologi data merupakan ada tidaknya istilah medis yang tidak diketahui oleh
orang awam. Pada formulir diatas menggunakan bahasa medis yang sudah sesuai
karna pengisian formulir dilakukan oleh pemeriksa (petugas laboratorium).

Analisis Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya memuat judul formulir, nama dan
alamat rumah sakit, nomor formulir, tanggal penerbiatan, dan halaman formulir.
Pada bagian heading formulir instruksi dokter rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera,
memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas
formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah nama dan
informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain
itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir
untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian
pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman
yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa
diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir hasil pemeriksaan radiologi tidak
perlu lagi ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang
terdapat pada heading.
 Instruction
Berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, dan cara
pengiriman. Pada formulir hasil pemeriksaan radiologi diatas tidak dicantumkan
bagian instruction dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll sudah jelas.
Karena formulir hasil pemeriksaan radiologi merupakan lembar yang diisi oleh
dokter untuk menyerahkan hasil laboratorium kepada pasien.
 Isi (Body)
 Margin
 o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Pentutup
Pada formulir hasil pemeriksaan radiologi ditunjukkan dengan adanya kolom
nama dan paraf dokter.
2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS 120 gr
o Bentuk : Persegi Panjang (Segi empat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan formulir hasil pemeriksaan radiologi tersebut, butir data atau item
sudah sesuai dengan apa informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor
dan tanggal registrasi, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, nama
dokter pengirim, pemeriksaan dan ruang untuk mencantumkan dok maupun foto
dan ruang untuk tanda tangan dokter.
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan datanya.
Pada bagian awal memuat data sosial pasien lalu data hasil radiologi pasien.
 Caption
Bagian caption menyatakan kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada
formulir hasil pemeriksaan radiologi tersebut caption sudah sesuai yaitu berisi
kata-kata untuk menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang
bersangkutan.
 Pengelompokan Data
Pengelompokan data merupakan data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing. Pada formulir hasil pemeriksaan radiologi sudah sesuai.
 Terminologi Data
Terminologi data merupakan ada tidaknya istilah medis yang tidak diketahui oleh
orang awam. Pada formulir diatas menggunakan bahasa yang sederhana dan
sudah sesuai.
Analisis Surat Kematian
1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir konsultasi gizi rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera,
memuat nama, logo, dan alamat rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas
formulir. Judul formulir terdapat pada bagian kiri formulir dibawah nama dan
informasi organisasi rumah sakit. Pada bagian atas juga terdapat nama formulir
rekam medis sesuai dengan urutan yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain
itu, pada bagian pojok kiri bawah terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir
untuk mengetahui tanggal penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian
pojok kanan bawah formulir terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman
yang ada pada setiap formulir agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa
diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pada surat kematian tidak perlu lagi ditambahkan introduction karena sudah
terwakili oleh judul yang terdapat pada heading
 Instruction
Berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, dan cara
pengiriman. Pada formulir hasil pemeriksaan radiologi diatas tidak dicantumkan
bagian instruction dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll sudah jelas.
Karena surat kematian merupakan lembar yang diisi oleh dokter untuk
menyerahkan surat kematian kepada keluarga jenazah..
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Pentutup
Penutup merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan
nama terang. Pada surat kematian tersedia ruang untuk tanda tangan dokter yang
merawat.

2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS dengan bahan kertas berkarbon
o Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
o Ukuran : A4
 o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan surat kematian tersebut, butir data atau item sudah sesuai dengan apa
informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor, nama, nomor rekam medis,
tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat, tanggal dirawat,
ruangan, waktu meninggal dan ruang untuk tanda tangan dokter yang merawat.
 Pengurutan
Pengurutan dalam surat kematian sesuai dengan datanya. Pada bagian awal
memuat data sosial pasien lalu data hasil radiologi pasien.
 Caption
Bagian caption menyatakan kata-kata yang dicetak di dalam formulir untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi data dan apa saja yang harus diisikan. Pada
surat kematian tersebut caption sudah sesuai yaitu berisi kata-kata untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan.
 Pengelompokan Data
Pengelompokan data merupakan data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing. Pada surat kematian sudah sesuai.
 Terminologi Data
Terminologi data merupakan ada tidaknya istilah medis yang tidak diketahui oleh
orang awam. Pada formulir diatas menggunakan bahasa yang sederhana dan
sudah sesuai.

Analisis Formulir Laporan Kematian

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi
keperawatan rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera, memuat nama, logo, dan alamat
rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas formulir. Judul formulir terdapat
pada bagian kiri formulir dibawah nama dan informasi organisasi rumah sakit.
Pada bagian atas juga terdapat nama formulir rekam medis sesuai dengan urutan
yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain itu, pada bagian pojok kiri bawah
terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir untuk mengetahui tanggal
penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian pojok kanan bawah formulir
terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman yang ada pada setiap formulir
agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir laporan kematian tidak perlu lagi
 ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
Berisi penjelasan singkat tentang jumlah lembar, cara pengisian, dan cara
pengiriman. Pada formulir laporan kematian diatas tidak dicantumkan bagian
instruction dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll sudah jelas. Karena
formulir laporan kematian merupakan lembar yang diisi oleh dokter yang
menangani kematian, dan pengisan pada lembar formulir laporan kematian
penyebab kematian diisi dengan cara di checklist.
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Pentutup
Pada formulir laporan kematian tersedia ruang untuk tanda tangan saksi dan
dokter yang menangani kematian.
2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS 120 gr
o Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan formulir laporan kematian tersebut, butir data atau item sudah sesuai
dengan apa informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor rekam medis,
nama, alamat, waktu meninggal, umur saat meninggal, ruangan (kelas) dirawat,
nama dokter pemeriksa jenazah, penyebab kematian pada pasien, dan kode ICD
X.
 Pengurutan
Pengurutan dalam formulir laporan kematian sesuai dengan datanya. Pada bagian
awal memuat data sosial pasien lalu data penyebab kematian pasien
 Caption
Pada formulir laporan kematian tersebut caption sudah sesuai yaitu berisi kata-
kata untuk menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang
bersangkutan.
  Pengelompokkan Data
Pengelompokan data merupakan data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing. Pada formulir hlaporan kematian sudah sesuai.
 Terminologi Data
Pada formulir laporan kematian diatas menggunakan bahasa medis dan
menggunakan kode ICD X dan yang mengisi diagnosa penyebab kematian adalah
dokter yang menangani kematian dan kode ICD X diisi oleh seorang perekam
medis.

Analisis Surat Terima Jenazah

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading formulir catatan perkembangan tindakan dan evaluasi
keperawatan rumah sakit Nurul Sehat Sejahtera, memuat nama, logo, dan alamat
rumah sakit yang terletak pada bagian tengah atas formulir. Judul formulir terdapat
pada bagian kiri formulir dibawah nama dan informasi organisasi rumah sakit.
Pada bagian atas juga terdapat nama formulir rekam medis sesuai dengan urutan
yang disepakati oleh bagian rumah sakit. Selain itu, pada bagian pojok kiri bawah
terdapat tanggal penerbitan dan nomor formulir untuk mengetahui tanggal
penerbitan formulir yang sudah dibuat. Pada bagian pojok kanan bawah formulir
terdapat halaman disertai dengan jumlah halaman yang ada pada setiap formulir
agar jika terjadi kehilangan lembar formulir bisa diketahui dengan mudah.
 Pendahuluan (Introduction)
Pada surat terima jenazah tidak perlu lagi ditambahkan introduction karena sudah
terwakili oleh judul yang terdapat pada heading.
 Instruction
Pada surat terima jenazah diatas tidak dicantumkan bagian instruction
dikarenakan cara pengisian, cara pengiriman, dll sudah jelas. Karena surat terima
jenazah merupakan lembar yang diisi oleh petugas kamar jenazah untuk untuk
menyerahkan jenazah kepada pihak keluarga
 Isi (Body)
 Margin
o Atas : 1 cm
o Bawah : 1 cm
o Kanan : 1 cm
o Kiri : 1,5 cm
 Font : Times New Roman dengan ukuran font adalah 12
 Spacing : 1
 Ukuran : A4/ Portrait
 Pentutup
 Penutup merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan
nama terang. Pada formulir diatas tersedia ruang untuk tanda tangan keluarga
jenazah dan petugas kamar jenazah.

2. Aspek Fisik
o Bahan : HVS 120 gr
o Bentuk : Persegi Panjang (Segiempat)
o Ukuran : A4
o Warna : Warna dasar putih dengan tinta hitam
3. Aspek Isi
 Item – item
Berdasarkan surat terima jenazah tersebut, butir data atau item sudah sesuai
dengan apa informasi yang dibutuhkan, yaitu terdapat data nomor registrasi,
nomor rekam medis, nama, tempat tanggal lahir, umur, tanggal dan jam kematian,
jenis kelamin, asal ruangan, serta nama dan paraf keluarga dan petugas kamar
jenazah.
 Pengurutan
Pengurutan dalam surat terima jenazah sudah sesuai dengan datanya. Pada bagian
awal memuat data sosial pasien lalu data kematian pasien sesuai dengan data yang
dibutuhkan dalam formulir serah terima jenazah.
 Caption
Pada surat terima jenazah tersebut caption sudah seuai yaitu berisi kata-kata untuk
menyatakan siapa yang harus mengisi lembar formulir yang bersangkutan.
 Pengelompokkan Data
Pengelompokan data merupakan data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing. Pada surat terima jenazah sudah sesuai.
 Terminologi Data
Terminologi data merupakan ada tidaknya istilah medis yang tidak diketahui oleh
orang awam. Pada formulir diatas sudah menggunakan bahasa sederhana dan
kata-katanya sudah sesuai.

Analisis Formulir Triage IGD

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir Triage IGD.
Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
 ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia. Instruction tersebut terletak
dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
- Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama terang dokter yang bertugas di IGD.
2. Aspek Fisik
 Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
• Bahan dan Ukuran
Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 80gr berukuran
A4.
• Bentuk
Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
• Butir Item
Terdapat butir item yaitu identitas pasien dan tanda-tanda vital dan sebagainya.
• Pengelompokan (Grouping)
Terdapat pengelompokan data identitas,cara pasien masuk IGD,pengantar dan
sebagainya
 Pengurutan
Pengurutan kelompok data pada formulir di atas sudah sesuai mulai identitas
pasien hingga tanda tangan dokter yang bertugas.
 • Terminologi Medis Pada formulir di atas terdapat terminologi medis atau istilah
medis yang dicantumkan, tetapi tidak membingungkan petugas dikarenakan
petugas yang mengisi sudah memahami istilah tersebut.

Analisis Formulir DNR

1. Aspek Anatomi
 Heading
Pada bagian heading suatu formulir biasanya terdiri dari nama instansi, judul
formulir, subjudul, logo, nomor kode, dan pelengkap lainnya. Bagian heading
pada formulir diatas meliputi nama instansi yaitu Rumah Sakit Nurul Sehat
Sejahtera dan identitas pelengkap, serta Judul formulir yaitu Formulir DNR.
 Pendahuluan (introduction) biasanya memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir. Pada formulir diatas tidak perlu lagi
ditambahkan introduction karena sudah terwakili oleh judul yang terdapat pada
heading.
 Instruction
Terdapat instruction pada formulir, yakni petunjuk cara pengisian formulir dengan
menulis tanda centang pada kotak yang tersedia. Instruction tersebut terletak
dibagian paling bawah formulir.
 Body
- Margin
Margin pada formulir, yakni batas kanan 1 cm dan kiri berukuran 1,5 cm,
batas atas, 1 cm (batas minimum margin), dan batas bawah cm.
- Space Spasi yang digunakan pada formulir di atas sudah menyesuaikan
dengan isi yang ada di dalamnya. Untuk spasi antar kalimat dalam satu
pengelompokan menggunakan after spacing 0 pt.
- Rules Rules pada formulir di atas sudah menyesuaikan dengan
pengelompokan masing-masing item.
- Type Style Pengetikan huruf pada formulir di atas sudah dibuat serapi
mungkin.
- Font Style Jenis Huruf yang digunakan sudah konsisten, yakni Times New
Roman dengan ukuran 12 berwarna hitam.
 Close
Close Pada formulir di atas terdapat penutup dengan mencantumkan tanda tangan
dan nama terang dokter pemberi instruksi DNR/DPJP.
2. Aspek Fisik
 Warna
Warna kertas yang digunakan adalah putih, dan menggunakan tinta hitam
 Bahan dan Ukuran
 Bahan yang digunakan untuk formulir di atas adalah kertas HVS 80gr berukuran
A4.
 Bentuk
Formulir dibuat dalam bentuk portrait.
3. Aspek Isi
 Butir Item
Terdapat butir item yaitu identitas pasien dan tanda-tanda vital dan sebagainya.
 Pengelompokan (Grouping)
Terdapat pengelompokan data identitas,cara pasien masuk IGD,pengantar dan
sebagainya
 Pengurutan
Pengurutan kelompok data pada formulir di atas sudah sesuai mulai identitas
pasien hingga tanda tangan dokter yang bertugas.
 Terminologi Medis Pada formulir di atas terdapat terminologi medis atau istilah
medis yang dicantumkan, tetapi tidak membingungkan petugas dikarenakan
petugas yang mengisi sudah memahami istilah tersebut.
 BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dalam pembuatan desain formulir rekam medis, kita harus membentuk tim pendesainnya
terlebih dahulu untuk menganalisis setiap lembar formulir yang ingin dibuat, mempelajari
cara mendesain formulir rekam medis yang dibenarkan, memperhatikan pertimbangan apa
saja dalam mendesain formulir rekam medis, melakukan pengontrolan untuk pembuatan
formulir rekam medis yang efektif, dan melakukan pengendalian terhadap penggunaan rekam
medis.
Lampiran