MAKALAH DESAIN FORMULIR DAN MANAJEMEN

TENTANG KONTROL FORMULIR REKAM MEDIS

Disusun Oleh:

1. Aninda Ika Prasasti (180205051/18A2)

2. Erika Wahyu Puspita Sari (180205061/18A2)
3. Pipin Pratiwi (180205078/18A2)

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan
baik. Shalawat dan salam tak lupa pula kami sanjungkan atas kehadirat Nabi Muhammad
Saw, yang telah memandu umatnnya dari jalan yang gelap gulita menuju cahaya Islam yang
terang benderang.

Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Desain Formulir dan
Manajemen. Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan
tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam
kesempatan ini kami menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah
berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai
dengan baik dan oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka
menerima masukan, saran dan usul sebagai penyempurnaan makalah ini. Kami berharap
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Surakarta, September 2019

Penulis
 Daftar Isi

HALAMAN JUDUL...................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN....................................................................ii
KATA PENGANTAR..............................................................................iii
DAFTAR TABEL.....................................................................................iv
DAFTAR ISI..............................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................4
C. Tujuan.......................................................................................................4
D. Manfaat.....................................................................................................5
E. Ruang Lingkup..........................................................................................6
BAB II LANDASAN TEORI
A. Konsep Rekam Medis...............................................................................7
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.......................................................9
C. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis...............................25
D. ICD-10.....................................................................................................43
E. ICD-9-CM................................................................................................50
F. Sistem Cardiovascular.............................................................................52
G. Sistem Respiratory...................................................................................56
BAB III HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit...............................................................59
B. Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit (RS) PKU Muhammadiyah Sampangan
Surakarta.....................................................................65
C. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah
Sakit (RS) PKU Muhammdiyah Sampangan Surakarta...........................68
D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis......................................................78
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau
gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan. (CV. Anugrah Utama, 2010).
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya trensaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan
kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan rancangan formulir adalah kegiata
merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan atau
pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010)
Sedangkan Formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah terformat,
tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau alat untuk mencatat,  merekam  semua
tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan,  tindakan dan  pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama dirawat di Rumah Sakit baik rawat jalan, UGD maupun rawat
Inap. Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama
adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau atau untuk laporan
informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar. Informasi adalah data yang telah diproses
dengan suatu maksud dan kegunaan.
Desain formulir rekam medis sangat diperlukan di setiap instansi rumah sakit, formulir
rekam medis berfungsi untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja dan
dapat sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi. Agar dapat menjamin desain dan
bentuk formulir yang efektif maka diperlukan kontrol formulir rekam medis, kontrol
formulir dapat meliputi pengendalian formulir rekam medis.
Pengendalian formulir merupakan suatu kegiatan mengelola formulir agar pengadaan
dan penggunaannya efisien dan efektif, pengendalian formulir meliputi perancangan,
pengorganisasian, penggerakan, dan pengawasan.
Formulir rekam medis dapat diaplikasikan baik secara manual atau hardcopy maupun
secara komputer atau elektronik. Desain formulir rekam medis baik dalam bentuk
hardcopy maupun elektronik harus mempertimbangkan berbagai aspek yang melekat
didalam rekam medis. Dapat diartikan, bahwa dalam mendesain formulir rekam medis
kita harus mempertimbangkan mulai dari bagaimana mengoleksi data, hingga
bagaimana kita menyimpan rekam medis nantinya dengan baik dan aman dengan tidak
 mengesampingkan salah satu aspek yang ada di dalamnya. Sehingga apabila
nantinya rekam medis diperlukan untuk kepentingan aspek terkait, sudah dapat
dipergunakan secara optimal.
Sebagai contoh, desain formulir rekam medis harus mengakomodasi aspek
administrasi, salah satunya meyangkut penyelenggaraan terkait dengan wewenang dan
tanggung jawab yaitu bahwa dalam mendesain formulir rekam medis, harus
menyediakan space nama jelas dan tanda tangan bagi setiap tenaga kesehatan yang
terkibat dalam pelayanan pasien untuk memberikan ke pasian siapa yang
bertanggungjawab dalam pelayanan kesehatan yang diberikan. Demikan juga untuk
aspek lain harus dapat diakomodasikan di rekam medis yang akan dipergunakan untuk
pelayanan kepada pasien, termasuk bagaimana desian formulir rekam medis
menempatkan space nomor rekam medis untuk tujuan kemudahan dalam penyimpanan.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana cara mengendalikan desain formulir?
2. Siapa yang terlibat dalam mendesain formulir?
3. Apa tugas dari seorang pendesain formulir?
4. Bagaimana pelaksanaan evaluasi formulir?
 BAB II
ISI

A. Landasan Teori
Desain biasanya diterjemahkan sebagai seni terapan, arsitektur dan sebagai
pencapaian kreatif lainya. Dalam sebuah kalimat, kata desain biasa digunakan baik
sebagai kata kerja maupun kata benda. Sebagai kata kerja, desain memiliki arti proses
untuk membuat dan menciptakan obyek baru. Sebagai kata benda, desain digunakan
untuk menyebutkan hasil akhir dari sebuah proses kreatif, baik itu berwujud sebuah
rencana, proposal, atau berbentuk obyek nyata. Desain adalah suatu bentuk komunikasi
visual yang menggunakan teks dan atau gambar untuk menyampaikan informasi atau
pesan. Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Dalam arti
sempit, formulir dapat diarti kan sebagai bukti transaksi atau sering juga sisebut
dokumen. Jadi desain formulir itu adalah proses produksi kreatifitas seseorang pada
formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk komunikasi visual yang
mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk menyampaikan informasi atau pesan kepada
setiap orang yang telah diatur formatnya sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan
tertentu. (Wahono,2010).
Dasar hukum dari desain formulir rekam medis yaitu Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis. Di dalam peraturan ini, disebutkan isi
minimal dari sebuah rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan. Di dalam
peraturan ini juga, memuat ketentuan mengenai umur rekam medis sehingga rekam
medis sudah dapat dimusnahkan.
SE Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995, tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis.
Pembuatan desain formulir rekam medis memerlukan adanya kontrol formulir. Ruang
lingkup dari kontrol formulir yaitu inventarisasi formulir,identifikasi formulir,analisisis
formulir,pembelian formulir(pengadaan). Langkah pertama dalam penerapan kontrol
formulir adalah mendapatkan inventory semua formulir. Inventarisasi ini kemudian Bahan
Ajar Desain Formulir Rekam Medis harus dijaga supaya selalu up to date, sebuah
inventarisasi berisi file riwayat formulir dan file subjek/judul formulir. File riwayat formulir
adalah Memberikan gambaran yang komplit mengenai setiap formulir di unit rekam
medis mulai dari pengembangannya sampai dengan statusnya saat ini, File riwayat
 formulir dapat dibentuk dengan membuat sebuah folder untuk setiap formulir dan dengan
pengarsipan sesuai dengan nomor. File Subjek atau Judul Formulir yaitu Menyediakan
mekanisme untuk menghubungkan formulirformulir yang saling berkaitan.
Kontrol formulir selanjutnya adalah identifikasi formulir biasanya berupa nomor yang
diterbitkan secara berurutan dan memiliki prefix atau suffix berupa kode yang
menunjukkan departemen atau bagian asal pengguna formulir. Bila formulir rekam medis
memiliki lembar bolak-balik maka: 0001a untuk nomor halaman depan, 0001b untuk
halaman baliknya. 11/13 adalah keterangan bulan dan tahun terbit formulir yaitu bulan
November pada tahun 2013.
Analisis formulir terdiri dari review dan revisi formulir, konfirmasi data, dan
menantang formulir dengan membuat pengguna memikirkan keperluan dan biaya-biaya
masing-masing item. Review dan revisi formulir yang berkesinambungan merupakan
langkah kritis dalam kontrol formulir, Konfirmasi data Fakta-fakta mengenai suatu formulir
diringkas dan disajikan kepada pengguna-pengguna untuk pemeriksaan dan verifikasi,
Analisis formulir harus dimulai dengan pencarian fakta, suatu proses yang memberikan
informasi komplit mengenai formulir. Kegiatan analisis formulir ini dapat dibuktikan
dengan lembar evaluasi formulir rekam medis.

B. Kontrol Formulir
Menurut Turgandi (2010) kontrol formulir sebagai suatu bentuk lembaran catatan
dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka,jawaban-
jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan
atau intruksi-intruksi yang ada.
Menurut Turgandi (2010) kontrol formulir adalah kegiatan secara
teratur dan terus menerus untuk:
1. Mencegah jangan sampai ada formulir yang digunakan tidak
sebagaimana mestinya
2. Mencegah jangan sampai ada formulir yang dirubah tanpa persetujuan
sebelumnya
3. Mencegah jangan sampai ada formulir yang beredar tanpa persetujuan
yang berwenang
4. Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, sehingga formulir
tidak dirubah secara mendadak
Objek kontrol formulir adalah:
1. Untuk menjamin desain dan konstruksi formulir yang efisien dan
intregrasinya ke dalam semua fase sistem pemrosesan informasi
2. Untuk mengembangkan dan mempertahankan spesifikasi yang benar
untuk pembuatan dan penggunaan formulir secara ekonomis
3. Untuk mendidik dan membantu petugas operasional dalam mendesain
formulir mereka sendiri yang sesuai program pengontrolan formulir
4. Untuk menghentikan rencana pembuatan formulir yang tidak berguna,
menggabungkan formulir-formulir yang melayani keperluan yang
serupa, menghilangkan formulir yang tidak diperlukan, dan untuk
menciptakan formulir tambahan kalau penambahan tersebut dapat
melayani informasi lebih baik daripada formulir gabungan
5. Untuk menyediakan penahan yang efektif terhadap keinginan petugas
untuk mengubah formulir yang ada tanpa manajemen yang baik
Ruang Lingkup Kontrol formulir kertas:
1. Inventarisasi formulir
2. Identifikasi formulir
3. Analisis formulir
4. Pembelian formulir (pengdaan)
Untuk masing-masing penjelasan ruang lingkup formulir adalah:
1. Inventarisasi Formulir
Langkah pertama dalam penerapan kontrol formulir adalah mendapatkan inventory
semua formulir. Inventarisasi ini kemudian harus dijaga supaya selalu up to date.
Sebuah inventarisasi berisi file riwayat formulir dan file subjek/judul formulir.
a. File Riwayat Formulir Memberikan gambaran yang komplit mengenai setiap
formulir di unit rekam medis mulai dari pengembangannya sampai dengan
statusnya saat ini. File riwayat formulir dapat dibentuk dengan
membuat sebuah folder untuk setiap formulir dan dengan pengarsipan
sesuai dengan nomor formulir
b. File Subjek atau Judul Formulir
c. Menyediakan mekanisme untuk menghubungkan formulirformulir yang saling
berkaitan. Satu kopi dari setiap formulir diklasifikasikan menurut tujuannya dan
ditempatkan di dalam folder subjek atau judul
2. Identifikasi
Identifikasi formulir biasanya berupa nomor yang diterbitkan secara berurutan dan
memiliki prefix atau suffix berupa kode yang menunjukkan departemen atau bagian
 asal pengguna formulir. Bila formulir rekam medis memiliki lembar bolak-balik maka:
0001a untuk nomor halaman depan, 0001b untuk halaman baliknya
11/13 adalah keterangan bulan dan tahun terbit formulir yaitu bulan November
padatahun 2013. Register kontrol formulir penting untuk pengontrolan nomor
formulir yang telah diterbitkan, sebagimana juga untuk informasi
pengindentifikasi lain. Register mencangkup informasi tentang:
a. Nomor Formulir
b. JudulFormulir
c. UkuranFormulir
d. TanggalPenerbitanFormulir
e. TanggalRevisiFormulir
f. Unit/Instalasi yang MengeluarkanFormulir
3. Analisis Formulir
analisis formulir terdiri dari review dan revisi formulir, konfirmasi data, dan
mengevaluasi formulir dengan membuat pengguna memikirkan keperluan dan biaya-
biaya masingmasing item.
a. Review dan revisiformulir
Review dan revisi formulir yang berkesinambungan merupakan langkah kritis
dalam kontrol formulir. Analisis formulir harus dimulai dengan pencarian fakta,
suatu proses yang memberikan informasi komplit mengenai formulir
b. Konfirmasi data
Fakta-fakta mengenai suatu formulir diringkas dan disajikan kepada pengguna-
pengguna untuk pemeriksaan dan verifikasi
c. Melakukan formulir dengan membuat pengguna memikirkan keperluan dan biaya
kegiatan konformulir
d. Pembelian
Bagian pembelian dan percetakan harus bekerja dengan prinsip yang sama yaitu
bahwa tidak satupun formulir boleh dipesan, dipesan ulang, atau diubah tanpa
persetujuan pimpinan komite formulir yang sesuai atau yang mewakilkannya.
Biasanya cukup dipesan formulir untuk 6-12 bulan, tergantung
pada diskon yang didapatkan dan ruangan yang tersedia. Kalau
formulir ini berkemungkinan akan ada perubahan dalam waktu
singkat, maka hendaknya dipesan suplai yang sedikit
 Pengendalian Desain Formulir
Pengendalian formulir merupakan suatu kegiatan mengelola formulir agar pengadaan
dan penggunaannya efisien dan efektif. Dalam pengendalian formulir terdapat
manajemen formulir yang meliputi perencanaan, pengorganisasian, penggerakan, dan
pengawasan.
Dalam pengendalian desain formulir rekam medis terdapat tujuan dari pengendalian,
tahap-tahap, dan keuntungan dari pengendalian.
1. Tujuan Pengendalian:
a. Menghentikan formulir yang tidak berguna dan menggabung formulir yang
memiliki kesamaan
b. Membatasi formulir yang tidak diperlukan dan menciptakan formulir tambahan bila
dianggap penting
2. Tahap-tahap dari pengendalian:
a. Penghematan dengan pengelompokan dan penggabungan susunan meliputi
inventarisasi, pengelompokan, meneliti semua formulir yang sedang digunakan
b. Formulir dikaji untuk mengetahui apakah butir yang terkandung dalam formulir
masih memiliki kegunaan
c. Memastikan jumlah formulir yang digunakan dan rancangnan terbaik agar
prosesnya efisien, formulir yang ada diatur digolongkan untuk memudahan
penilaian apabila diperlukan atau tidak
3. Keuntungan dari pengendalian:
a. Meningkatkan ketepatan dengan merancang formulir yang tepat
b. Memperbaiki efisiensi dengan menempatkan dan informasi yang tepat
c. Mengurangi biaya dengan menggabungkan, eliminasi, pilihan proses duplikasi

C. Desain Formulir
Desain formulir adalah kegiatan merancang farmulir berdasarkan kebutuhan
pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan
organisasi (Wahono,2010).
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada
siapa dokumen tersebut  akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering dokumen
tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan,yang didalammya harus memuat
komponen, Heading, Introduction, Instruction, Body, Close. Formulir rekam medis juga
memiliki beberapa manfaat didalamnya, meliputi:
1. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit
2. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada pasien
3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan semua
kejadian dalam bentuk tulisan
4. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan
5. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke
orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain

Tim Pendesain Formulir Rekam Medis

Rekam medis dihasilkan dari suatu upaya pelayanan kesehatan pasien yang
diberikan oleh tenaga kesehatan yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu. Sehingga desain
formulir rekam medis harus melibatkan setiap unsur utama yang terlibat dalam
pelayanan kepada pasien. Unsur utama tersebut minimal terdiri dari dokter, perawat, dan
praktisi rekam medis atau dapat ditambahkan juga tenaga kesehatan lainnya yang erat
kaitannya dengan pelayanan kepada pasien. Semua unsur utama tersebut dibentuk
dalam sebuah wadah yang dinamakan Panitia Rekam Medis. Dalam dinamikanya,
Panitia Rekam Medis harus dapat mengidentifikasi kebutuhan data maupun memastikan
bagaimana cara pemenuhan kebutuhan datanya, dengan tetap memperhatikan tujuan
akhirnya, yaitu untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada setiap pasien.

Cara Pendesain Formulir

Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan cara mengadakan diskusi
dengan yang meminta formulir saat melakukan diskusi tersebut dapat dengan mencari
atau menggali informasi dari pihak terkait sehubungan dengan formulir yang akan
dirancang. Pada saat sudah melakukan diskusi dan mencari informasi semua konsep
atau ide yang ditemukan dapat langsung dibuat agar semua ide tersebut dapat di
diskusikan kembali dan tahap terakhir mengadakan penyempurnaan dari semua ide yang
telah di diskusikan. Dalam pembuatan desain formulir memerlukan aturan dasar dan
prinsip desain formulir untuk mengacu pada pembuatan desain formulir.

1. Aturan Dasar Desain Formulir

Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama
adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau atau untuk laporan
 informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar. Informasi adalah data yang telah
diproses dengan suatu maksud dan kegunaan.
Aturan dasar desain meliputi :
a. Pelajari / rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir serta buatlah
desainnya sesuai keinginan pemakai
b. Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau informasi yang
tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan mudah diaplikasikan
c. Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau gunakan defenisi-
defenisi beri label/judul semua informasi
d. Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau
interpretasi
e. Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber dokumen atau
dalam susunan penangkapan data; sajikan informasi dalam susunan yang dapat
menarik minat pembaca
f. Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai kebutuhan dan
penyimpanan
g. Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan seragam
h. Jangan mempergunakan garis atai titik-titik di ruang yang harus diisi
2. Prinsip Desain Formulir
Untuk membuat formulir perlu memperhatikan prinsip desain formulir antara lain :
a. Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi
b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut
c. Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas
d. Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir
e. Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien seharusnya
tercantum pada setiap halaman formulir. (bar coding)
f. Bar coding juga mencakup indeks formulir
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated)
i. Layout formulir secara fisik harus logis
Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
j. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan semua
dengan huruf
 k. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
l. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir
m. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir
n. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data
3. Cara Mendesain Formulir Rekam Medis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis:
a. Pelajari tujuan dan penggunaan formulir, dan buat desain formulir sesuai dengan
apa yang dikehendaki oleh user.
b. Desain form sesederhana mungkin. Buang data atau informasi yang tidak
diperlukan.
c. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau sediakan definisi
jika diperlukan.
d. Sediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk memastikan konsistensi
pengumpulan data atau interpretasi data.
e. Urutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan dokumen sumber atau
sesuai kebiasaan yang ada; sajikan informasi dengan cara yang menarik
perhatian.
4. Pertimbangan Dalam Desain Formulir Rekam Medis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis berbentuk
kertas atau hardcopy:
a. Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama dan
alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman.
Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukan jenis
dan kegunaannya. Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat
digunakan untuk meenunjukan keunikan. Dapat diletakkan di pojok kiri bawah
atau kanan bawah. Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukan
sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap
halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang
hilang dapat diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini biasanya diletakkan pada
sebelah kanan atas.
b. Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Kadang-kadang tujuan ditunjukan
 oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bias
dimasukkan kedalam formulir untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (instruction)
Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat sesingkat mungkin.
Perintah yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat dengan segera
mengetahui berapa lembar salinan yang diperlukan, siapa yang harus
menyerahkan/mengirimkan formulir, kepada siapa lembar salinan dikirimkan, dan
semacamnya. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry,
karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisisan. Formulir yang baik harus bersifat self instruction, artinya harus berisi
intruksi- intruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus
bertanya lagi.
d. Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang disediakan khusus
untuk pekerjaan substantive formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-
urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan
dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi:
1) Margin (batas pinggir)
2) Margin minimum untuk batas 2/16”=0,32cm
3) Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28cm
4) Margin minimum untuuk batas sisi 2/18”=0,28cm
e. Spacing
1) Horizontal spacingdisediakan 1/12” untuk huruf “elite”,1/10 untuk huruf “pica”
2) Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik
standart, elite atau pica. Berikan 1/16” atau kelipatannya, untuk setiap baris
pengetikan
3) Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing
1/10” sampai 1/12” perkarakter verticalvertical spacing ¼” ¼” sampai 1/3”.
Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada formulir sampai 1/3”. Spasi
antar baris dan spasi antar karakter pada formulir harus diperhatikan,
terutama bila formulir akan diisi dengan data yang dicetak dengan mesin
f. Rules atau garis
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa langsung,
terputus-putus atau paralel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.
1) Type style atau jenis huruf, jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan
penonjolan untuk satu formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit
mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan yang
sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama disemua bagian formulir
2) Cara pencatatan, cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan,
atau computer.
g. Penutup (close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close” atau penutup,
merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan ketik
persetujuan.
Secara aspek fisik dalam pembuatan formulir harus memperhatikan:
a. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tiinta yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir yang
dipergunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca,
terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah
b. Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan
kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan
c. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan
kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran
kertas standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya dibuat
ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti ukuran
standar dibagi 2,3,4 dst
d. Bentuk
Menyatakan bentuk (vertikal, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa
faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan,
yaitu :
1) Lama formulir akan disimpan
2) Penampilan dari formulir
 3) Banyak formulir tersebut ditangan
4) Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh
pemakainya)
5) Kemudahan untuk digunakan
6) Tahan lamanya untuk pengisian yang lama
7) Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)
8) Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan, mesin)
9) Keamanan terhadap pudarnya data semakin lama formulir akan disimpan,
formulir tersebut harus semakin baik. Semakin sering digunakan, kelas kertas
harus semakin baik pula.
Secara aspek Isi Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi
yaitu :
a. Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain formulir
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau belum.
c. Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir, kata-kata yang dicetak di formulir
untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.
d. Pengelompokan data. Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya
masing-masing
e. Terminologi data. Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh
orang awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis
berbentuk elektronik/komputer adalah dalam segi Format Skrin dan segi Print-out.

D. Evaluasi Formulir
Evaluasi adalah pengukuran dan perbaikan dalam kegiatan yang dilaksanakan,
seperti membandingkan hasil-hasil kegiatan yang dibuat. Tujuannya agar rencana-
rencana yang telah dibuat untuk mencapai tujuan yang ditetapkan dapat
terselenggarakan. Dapat diartikan, evaluasi adalah suatu proses perbandingan dan
pengukuran dari hasil akhir pekerjaan yang dinyatakan dicapai dengan hasil-hasil yang
seharusnya dicapai. Hasil evaluasi dimaksudkan untuk perencanaan kembali, dan juga
 berfungsi sebagai administrasi dan manajemen yang terakhir yaitu mengkombinasikan
dan mengumpulkan data dengan standar tujuan.
Evaluasi formulir berarti salah satu kegiatan yang dilaksanakan untuk mengecek isi
formulir tersebut secara keseluruhan yang hasilnya digunakan untuk perbaikan dan
perencanaan kembali.

E. Contoh Kasus Desain Formulir

Berikut ini merupakan contoh desain formulir rekam medis :
1. Desain formulir rekam medis ringkasan masuk dan keluar pasien
2. Desain formulir rekam medis informed consent
3. Desain formulir rekam medis resume medis
4. Desain formulir rekam medis surat keterangan kematian
5. Desain formulir rekam medis surat keterangan lahir
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam pembuatan desain formulir rekam medis, kita harus membentuk tim
terlebih dahulu, mempelajari cara mendesain formulir rekam medis yang dibenarkan,
memperhatikan pertimbangan apa saja dalam mendesain formulir rekam medis,
melakukan pengontrolan untuk pembuatan formulir rekam medis yang efektif.
Sehubungan dengan pengendalian formulir rekam medis yang berisi data individual
yang bersifat rahasia,maka setiap formulir rekam medis harus dilindungi dengan cara
di masukan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder yang berisi data dan
imformasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu aman. Dalam hal
penyimpanan,folder dokumen rekam medis yang berisi formulir formulir rekam medis
tidak sama dengan folder atau map pada umumnya.
B. Saran

Pembuatan formulir rekam medis harus seefektif mungkin dan memperhatikan

aturan-aturan dalam pembuatan formulir rekam agar pada agar memudahkan dalam
pengisian rekam medis nantinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Tetayuyun. 2014. Manajemen Informasi Desain Formulir Rekam Medis.

http://tetayuyunwahyuniblog.blogspot.com/2014/11/manajemn-informasi-desain-
formulir.html. Diakses tanggal 10 september 2019 pukul 15.00 WIB

Hidayat, Nurul. 2017. Konsep Design Formulir Rekam Medis.

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/konsep-design-formulir-rekam-medis-
by-aep-nurul-hiday. Diakses tanggal 10 september 2019 pukul 15.30 WIB

Nurul, Feri. 2015. Pengendalian Formulir. https://slideplayer.info/slide/3214064/. Diakses

tanggal 11 september 2019 pukul 14.50 WIB

Rianto, Kristianus. 2018. Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan.

https://rekammedismik.wordpress.com/2018/06/01/desain-formulir-rekam-medis/.
Diakses tanggal 11 september 2019 pukul 15.40 WIB

Jasmine, Rafli. 2015. Formulir Rekam Medis. https://docplayer.info/73060642-Formulir-

rekam-medis-andi-turgandi-s-sos.html. Diakses tanggal 13 september 2019 pukul 13.00
WIB