MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : MITA OKTAVIYANI (1614401059)

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PRODI : D III KEPERAWATAN (TINGKAT II REG-2 )

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN TAHUN AJARAN
2017/2018

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya
sehingga makalah ini dapat tersusun hingga selesai . Tidak lupa kami juga
mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi
dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, Kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Bandar Lampung, September 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 3
1.3 Tujuan ............................................................................................ 3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan ........................................... 3

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan.................................................. 4

BAB III

3.1 Prinsip prinsip Dokumentasi Keperawatan .................................. 7

3.2 Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ...................... 8
3.3 Standar Dokumentasi Keperawatan ............................................... 9
3.4 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan ................................... 10
3.5 Kegunaan Dokumentasi Keperawatan ............................................ 11

BAB IV

4.1 Tujuan & Manfaat Dokumentasi Keperawatan Serta Contohnya ... 11

4.2 Prinsip Dokumentasi Serta Contohnya ............................................ 15

4.3 Contoh Melaksanakan Dokumentasi Proses Keperawatan ............ 17

BAB V

5.1 Kesimpulan Dokumentasi Secara Menyeluruh .............................. 24

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 25

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Menurut Tungplan (1983) dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari
obyek maupun pemberi jasa yang dianggap berharga dan penting.

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Tanpa dokumentasi yang benar
dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seorang
perawat tidak dapat di pertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien . Dokumentasi
merupakan sarana komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan
kesehatan klien.

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat memerlukan suatu

standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik pencatatan yang
sistematis dan mudah diterapkan. Oleh karena itu standar pembuatan dokumentasi
harus dipahami dengan benar oleh tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan
profesional lainnya. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang
akurat dan informasi yang bermanfaat, mempunyai hak terhadap dokumentasi
tersebut sesuai dengan standart yang berlaku.

Standart dokumentasi menjadi hal paling penting dalam setiap tindakan

keperawatan, hal ini kadang tidak disadari oleh perawat. Ditemukan di Rumah Sakit
format dokumentasi keperawatan yang telah disiapkan tidak pernah terisi. Bahkan di
Puskesmas tenaga keperawatan yang ada seolah melupakan dokumentasi
keperawatan dan lebih terampil untuk menulis diagnosa medis. Beberapa hal yang
sering menjadi alasan antara lain : (1) banyak kegiatan kegiatan di luar tanggung
jawab perawat menjadi beban dan harus dikerjakan oleh tim keperawatan , (2)
sistem pencatatan yang diajarkan terlalu sulit dan banyak menyita waktu, (3) tidak
semua tenaga perawat yang ada di institusi pelayanan memiliki pengetahuan dan

1
kemampuan yang sama untuk membuat dokumentasi keperawatan sesuai standar
yang ditetapkan dan dikembangkan oleh tim pendidikan keperawatan, sehingga
mereka tidak mau membuatnya.

Dari berbagai pengalaman lapangan tersebut di atas maka dikembangkan

sistem dokumentasi yang diharapkan dapat menjadi solusi dari beberapa
permasalahan yang ada. Dokumentasi ini memadukan antara peran perawat dalam
penerapan konsep asuhan keperawatan, tuntutan akreditasi perawat, dan peran
perawat dalam sistem pelayanan (fungsi mandiri, kolaborasi, dan limpah
wewenang).

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian diatas dapat diidentifikasikan pada beberapa permasalahan

pokok, antara lain yaitu:
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan ?
2. Apa tujuan dilakukannya dokumentasi keperawatan ?
3. Apa saja prinsip prinsip dokumentasi keperawatan ?
4. Apa manfaat dilakukannya dokumentasi keperawatan?
5. Apa saja standar dokumentasi keperawatan ?
6. Apa saja kecenderungan dokumentasi keperawatan ?
7. Apa saja kegunaan dokumentasi keperawatan ?
8. Apa Tujuan dan Manfaat Dilakukannya Dokumentasi Keperawatan
Serta Contohnya ?
9. Sebutkan Prinsip Dokumentasi Serta Contohnya !
10. Bagaimana contoh melaksanakan dokumentasi proses keperawatan ?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.
2. Memahami proses pendokumentasian dalam keperawatan.
3. Mengetahui prinsip, manfaat, tujuan, standar, kecenderungan, dan
kegunaan dokumentasi keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Fisbach (1991) menambahkan, dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data
lengkap , nyata, dan tercatat, bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien,
tetapi juga jenis, tipe, kualtas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan pasien.

Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi

antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau
dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak pihak lain yang memerlukannya dan
yang berhak mengetahuinya. Dokumentasi keperawatan merupakan sesuatu yang
mutlak harus ada sebagai bukti profesionalisasi keperawatan. Ia juga merupakan
salah satu upaya dalam mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang
luhur dan terpandang di masyarakat.

Dokumentasi proses keperawatan, mencakup pernyataan dan pelaporan,

terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan yang dilaksanakan pada
setiap tahap dalam proses keperawatan, mulai dari pengkajian (pengumpulan dan
analisis), diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan
keperawatan,melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengadakan evaluasi hasil
tindakan keperawatan. Dokumentasi meliputi pencatatan tentang segala sesuatu
yang terjadi pada setiap tahapan proses keperawatan . Kaitan dokumentasi proses
keperawatan dengan pelaksanaan proses keperawatan dapat digambarkan sebagai
berikut :

3
 Langkah* Formulir Dokumentasi
Pengkajian Formulir pengkajian awal, berbagai bagan alir.

Diagnosis Rencana asuhan keperawatan, jalur kritis, catatan

keperawatan perkembangan, daftar masalah.

Perencanaan Rencana asuhan keperawatan, alur kritis.

Implementasi Catatan perkembangan, bagan alir.

Evaluasi Catatan perkembangan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna

untuk :

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan / kebidanan pada klien.
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan

keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya

4
dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.

3. Sebagai Informasi Statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu

merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan
teknis.

4. sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/ kebidanan yang dilaksanakan secara baik

dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa
kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber

data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan
satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman efektif dan etis.

6. sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

melaui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar diharapkan

asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat
dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga untuk menetapkan
suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapi standar yang
telah ditentukan.

7. sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten

mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan
proses keperawatan.

5
8. sebagai pengganti pembayaran

Dokumentasi juga membantu fasilitas menerima penggantian pembayaran

dari pemerintah federal. Agar fasilitas mendapatkan pembayaran melalui Medicare,
catatan klinis klien harus berisi kode diagnosis-related group (DRG) yang benar dan
menyatakan bahwa asuhan yang tepat telah diberikan.

Diagnosis yang dapat diberi kode, seperti DRG, didukung oleh pencatatan
yang akurat dan saksama oleh perawat. Hal ini tidak hanya memfalisitasi
penggantian pembayaran dan dari pemerintah federal, tetapi juga dari perusahaan
asuransi dan pembayar pihak ketiga lain. Jika asuhan, terapi, atau lama rawat
tambahan diperlukan untuk kesejahteraan klien, pemetaan yang teliti akan
membantu memastikan kebutuhan tersebut.

6
 BAB III

3.1 Prinsip Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan.

1. isi pencatatan

a. Mengandung Nilai administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
b. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun
klien.
c. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan
tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
d. Mengandung Nilai Reset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
e. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan /kebidanan dapat diguanakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

2. Teknik Pencatatan

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat/bidan.

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru dan hitam.
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara faktual.
d. Ringkas, singkatan yang bisa digunakan dan dapat diterima , dapat diapkai.
Contoh : Kg untuk Kilogram.
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.

7
 f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata salah di atasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi
yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan.
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tesebut.

3.2 Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Oleh karena itu data - data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas obyektif,
dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana, tanggal, dan perlunya dihindari
adanya penulisa yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah (lebih lanjut
dibahas di Bab III).

2. Jaminan mutu
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauhmana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan perawatan klien. Hal ini
akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan
dalam kenaikan jenjang karir atau kenaikan pangkat.

8
3.3 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk

memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan.

Standar dokumentasi diperlukan sebagai petunjuk dan arah dalam mengelola

pencatatan kegiatan asuhan keperawatan dan membuat pola pencatatan yang
tepat.standar keperawatan mempunyai ciri utama yang didasarkan pada definisi
keperawatan . tujuan dari aplikasi standar terhadap semua aspek keperawatan
adalah dapat memberi petunjuk atau arah terhadap kegiatan keperawatan, sehingga
dapat tercapai dan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mutu asuhan
keperawatan.

Dalam standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, di antaranya:

1). Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.
Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya
protokol dalam praktik keperawatan. Karakteristik ini juga memberikan kriteria hasil
yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka kerja
bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktik keperawatan.

2). Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien.

Karakteristik tersebut dapat memberi tahu klien tentang ide ide mengenai :
tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien, dan
mereflesikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberi batasan pada klien
tantang suatu model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan kebutuhan
pelayanan keperawatan, dan keuntungan bagi klien.

9
3.4 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan

memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.

Gerakan Praktik Keperawatan. Praktik keperawatan semula tidak ada izin

praktik perseorangan, kemudian berubah menjadi ada izin praktek perseorangan.
Kondisi ini menuntut adanya perubahan dokumentasi keperawatan. Selama ini
dokumentasi dilakukan pada tatanan pelayanan klinik sehingga akan berubah
menjadi dokumentasi yang dilakukan pada tempat praktik perseorangan. Meskipun
demikian sistem pendokumentasian atau sistem pencatatannya tetap membutuhkan
catatan lengkap dan akurat.

Cakupan Praktik Keperawatan. Kecenderungan perubahan dalam cakupan

praktik keperawatan atau spesifikasi lingkup praktik keperawatan yang berkembang
menjadi praktik keperawatan anak, medikal bedah , maternitas, jiwa, komunitas,
dan gawat darurat akan membutuhkan perubahan dalam model dokumentasi yang
diterapkan pada lingkup praktik keperawatan tertentu.

Asuhan Keperawatan Sesuai Berat Ringannya Penyakit. Adanya

asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit yang diterapkan pada
tatanan pelayanan akan mempengaruhi cara dokumentasi yang diterapkan.
Misalnya, pencatatan (pendokumentasian) kasus kasus kritis yang membutuhkan
pencatatan singkat (bentuk lembar alur).

Konsumen Pengguna Jasa pelayanan. Klien sebagai pengguna jasa

keperawatan akan membutuhkan perlindungan dan jaminan keselamatan dari
tindakan yang telah diberikan. Pelayanan yang diberikan pada klien dapat
memberikan kepuasan dan ketidakpuasan. Perasaan tersebut dapat menuntut
adanya suatu bukti dari tindakan keperawatan yang diberikan dan bukti tersebut
harus ada dalam dokumentasi. Hal tersebut akan memungkinkan terjadinya
perubahan dalam pencatatan ke arah yang efektif, lengkap, dan akurat.

Peralatan Medis. Semakin banyak pelayanan keperawatan menggunakan

bantuan peralatan medis, menuntut perawat mampu menggunakan sistem

10
dokumentasi yang canggih , misalnya : sistem komputer. Sehingga metode
pendokumentasian akan terjadi perubahan ke arah sistem komputer.

Kontrol Akreditasi. Pelaksanaan akreditasi pelayanan keperawatan

membutuhkan petunjuk pelaksanaan asuhan keperawatan serta aturan aturan
dalam mendokumentasikan keperawatan. Untuk mengontrol kegiatan pelaksanaan
tersebut, dibentuk standar akreditasi dalam dokumentasi keperawatan sehingga
bentuk pendokumentasian mengikuti standar akreditasi yang telah ada dengan tidak
mengindahkan prinsip dokumentasi efektif.

Asuransi Kesehatan. Berkembangnya sistem asuransi kesehatan

membutuhkan dokumentasi efektif, mengingat tuntutan terhadap kualitas pelayanan
keperawatan semakin berkembang. Hal ini terbukti pada jasa pelayanan
keperawatan yang ditangani langsung oleh pihak asuransi kesehatan dalam hal
pemabyaran dan pihak asuransi dapat menuntut bila ada hal hal yang tidak jelas
dalam pendokumentasian, seperti dalam catatan keperawatan tentang pemberian
obat obatan. Kondisi demikian akan mempengaruhi perubahan dokumentasi
keperawatan ke arah yang lebih efektif, lengkap, dan akurat.

3.5 Kegunaan Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan

klien antara lain :

Sebagai alat dokumentasi. Dokumentasi dalam memberikan asuhan

keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah
informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat
dilakukan secara efektif dan efesien.

Sebagai mekaniskme pertanggunggugatan. Standar dokumentasi memuat

aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu,
kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan
dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.

11
 Metode pengumpulan data. Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat
data data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif
dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi. Dapat digunakan juga
sebagai bahan penelitian, karena data data nya otentik dan dapat dibuktikan
kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

Sarana pelayanan keperawatan secara individual. Tujuan ini merupakan

integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan
keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, psiko, sosial dan spiritual sehingga
individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.

Sarana evaluasi. Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah

didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal hal yang berkaitan dengan tindakan
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan. Melalui

dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan, akan saling
kerjasama dalam memberi tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya
lewat bukti bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut
akan berjalan secara profesional.

Sarana pendidikan lanjutan. Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem
pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan
klien. Khusus bagi tenaga keperawatan, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat
untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.

Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan. Dokumentasi berguna

untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan
dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

12
 BAB IV

4.1 Tujuan dan Manfaat Dilakukannya Dokumentasi Keperawatan Serta

Contohnya

Dokumentasi proses keperawatan juga mempunyai banyak tujuan dan

manfaat, baik untuk institusi penyelenggara pelayanan kesehatan, penyelenggara
proses kesehatan, institusi penyelenggara pendidikan keperawatan, organisasi
profesi dan ilmuan bidan keperawatan serta untuk individu perawat itu sendiri.

Dibawah ini beberapa contoh diantaranya

1. Bagi Institusi Dapat Digunakan:

a. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari
pihak maupun terhadap pelaksanaan pelayanan / asuhan
profesional.
b. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun
rencana pengembangan atau perencanaan kegiatan,
umpamanya yang berhubungan dengan aspek efesiensi dan
pembiayaan.
c. Membantu institusi untuk mebuat tagihan pelayanan dan
laporan keuangan. Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan
biaya semua tindakan yang belum, sedang ataupun yang telah
diberikan.
d. Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan, dari
pengkajian sampai dengan evaluasi.
e. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secra individual
dengan mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosiso-spiritual guna
mengetahui kebutuhan pasien.
f. Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan
keperawatan yang diberikan
g. Sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar
tenaga kesehatan. Dokumentasi merekam semua masalah
pasien dan solusinya.

13
 h. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh
tim kesehatan sehingga dapat emncegah pencatatan informasi
yang berulang atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan.
i. Alat pemantau kualitas dan kompetesi perawat. Proses ini
diperlukan sebagai landasan akreditasi institusi ataupun
perawat itu sendiri.

2. Bagi Organisasi Profesi,

dapat digunakan sebgai pegangan hukum dalam upaya menegakkan
hukum yang berhubungan dengan masalah masalah yang ada kaitannya
dengan profesi ( malpraktek keperawatan). Dokumentasi keperawatan
merupakan dokumen legal dan otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan sehingga dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan
kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebgai barang bukti di
pengadilan.

3. Bagi Institusi Pendidikan,

a. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga
mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan
praktik,
b. Merupakan sumber data pendididkan dan pengajaran karena berisi
kronologis asuhan keperawatan, dan
c. Merupakan referensi riset.

4. Bagi Individu (perawat), dapat digunakan sebagai pertanggungjawaban

pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan.

14
4.2 Prinsip Dokumentasi Serta Contohnya

Dokumentasi proses keperawatan mempunyai karakteristik dan prinsip yang

harus diketahui oleh perawat sehingga apa yang didokumentasikan dapat
komunikatif dan efektif. Menurut Kozier, dkk (2004), karakteristik dan prinsip yang
dimaksud adalah :

1. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan.

Catatan kesehatan pasien adalah catatan permanen yang sah, sehingga
inisial dan nama yang tidak lengkap dan catatan yang tidak ditandatangani
dapat membuat bingung, menyebabkan salah identifikasi ataupun berpotensi
mengakibatkan timbulnya tuntutan terhadap pembuatan berkas.
2. Tulisan harus singkat, teliti, dapat dibaca, menggunakan ejaan yang benar,
serta menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru ( bukan pensil karena bisa
dihapus).
3. Penulisan ditulis secara berurutan, lengkap, akurat, benar dan apa adanya,
termasuk perubahannya), obyektif (bukan merupakan penafsiran perawat).
4. Hindari istilah yang tidak jelas (kecuali merupakan hasil kesepakatan dan
kebijaksanaan institusi setempat, misalnya : TD untuk tekanan darah , BB
untuk berat badan).
5. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
6. Jangan menuliskan kritikan tentang klien ataupun tenaga kesehatan lain.
7. Bila ada suatu order (hasil kolaborasi) yang meragukan, lakukan klarifikai
terlebih dahulu atau catat bahwa perlu klarifikasi.
8. Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang dilakukan
oleh perawat lain.
9. Dalam pendokumentasian harus dibedakan antara materi hasil observasi dan
interpretasi.
10. Wajib memebaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain sebelum
menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien.
11. Catat data subyektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kutip () pada
kalimat pasien, misalnya : pasien mengatakan : saya sudah muntah 3x hari
ini, 1 kali muntah kurang lebih 100 cc.

15
12. Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan, walaupun
kealpaan yang tidak disengaja.
13. Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat loncat. Jangan
ada ruang antara kata terakhir dengan tanda tangan . bila ada ruang yang
kosong, isilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang tersebut.

Contoh dokumentasi keperawatan yang kronologis :

Tanggal Jam No. DX Catatan Keperawatan Paraf

9/7/2008 08.00 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital
Hasil : Tekanan darah 140/90 mmHg,
Nadi 82 x/mnt, Pernapasan 20 x/mnt,
Suhu 36,50 C Mayang

Mengobservasi status neurologi

09.00 1 Hasil : Kesadaran apatis, GCS E3
M6, pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
tidak ada keluhan mual, klien masih
mengalami nyeri kepala Sari

12.00 1 Memberikan obat sesuai hasil

kolaborasi : Brain act 500 mg melalui
parenteral
Hasil : obat dapat masuk dengan Mayang
baik, tidak ditemukan alergi

14. Tidak dibenarkan memusnahkan data dan dokumen. Menghilangkan atau

membuang data dapat menyebabkan ketidakakuratan interpretasi atau informasi.
Pembuangan data tersebut dapat merusak dan menjadikan dokumen tidak akurat.
Jika terdapat kesalahan menulis, makan jangan gunakan tip-ex. Cara yang paling
baik adalah dengan mencoret di tempat yang salah dan mengganti dengan data
yang benar. Jangan lupa menuliskan salah atau salah mencatat kemudian
diberi tanda tangan.

16
Contoh pendokumentasian jika terjadi kesalahan penulisan :

Tanggal Jam No. DX Catatan Keperawatan Paraf

9/7/2008 08.00 1 Mengukur tanda tanda vital
Hasil : Tekanan darah 140/90
mmHg, Nadi 82 x/mnt,
Pernapasan 20 x/mnt, Suhu
36,50 C ( salah )

Mayang

Tekanan darah 120/80 mmHg,

Nadi 65 x /mnt, pernapasan 16 Mayang
x/ mnt, suhu 370 C

4.3 Contoh melaksanakan dokumentasi proses keperawatan :

Tahap 1 : Dokumentasi pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan. Kegiatan

yang dilakukan pada saat pengkajian adalah mengumpulkan data, memvalidasi
data, mengorganisasian data, dan mencatat data yang diperoleh.

17
Gambar : Contoh Pengkajian Dengan Format Tanya Jawab

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
Ruang kelas/RS :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Bangsa / suku / bahasa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Sumber Biaya :
Sumber Informasi :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
b. Keluhan Utama :
c. Kronologis Keluhan :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan )

4. Riwayat psikososial dan spiritual

5. Kondisi lingkungan rumah :

18
6. Pola kebiasaan sehari hari sebelum dan sesudah sakit :
Pola Sebelum Sakit Setelah Sakit

Nutrisi
Eliminasi
Personal Hygiene
Istirahat dan Tidur
Aktivitas

PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem penglihatan :
2. Sistem pendengaran :
3. Sistem pernapasan :
4. Sistem kardiovaskuler :
5. Sistem saraf pusat :
6. Sistem pencernaan :
7. Sistem endokrin :
8. Sistem urogental :
9. Sistem integument :
10. Sistem muskuloskeletal :
11. Pemeriksaan diagnostik : (laboratorium, radiologi, EKG, USG, dll)

Perawat yang melakukan pengkajian,

Tanda tangan dan nama yang jelas

19
Tahap 2 : Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian yang

dirumuskan atas dasar interpretasi data yang tersedia. Diagnosa keperawatan
menggambarkan respon manusia pada diri pasien terhadap perubahan perubahan
dalam dimensi dimensi bio-psiko-sosial-spiritual. Kegiatan pendokumentasian
diagnosa keperawatan : analisa data , mengidentifikasi masalah, dan
memformulasikan diagnosa.

Gambar : Format Diagnosa Yang Biasa Dipakai

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruang / kelas :
Umur : No. Register :
Tanggal Data dan Symptom Etiologi Problem
Ditemukan (S)

Urutan prioritas diagnosa keperawatan :

1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan : memprioritaskan masalah merupakan langkah pertama dalam

menyusun rencana keperawatan.

20
Tahap 3 :Dokumentasi Rencana Keperawatan

Proses perencanaan meliputi perumusan tujuan dan menentukan intervensi

intervensi yang tepat. Proses ini dimulai dengan membuat daftar semua masalah
masalah pasien dan mencari masukan dari pasien atau keluarganya tentang
penentuan tujuan akhir yang dapat diterima dan dapat dicapai secara rasional.
Intervennsi dibuat untuk pasien secara individual. Bertambahnya informasi selama
pengkajian dapat memberikan pertimbangan pertimbangan khusus seperti kultural,
sosial, atau perkembangan status.

Gambar : Contoh Format Rencana Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruang / kelas :
Umur : No. Register :

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional Nama &

DX Hasil paraf
Tujuan : Mandiri :
1.
2.
3.dst
Kriteria Hasil : Kolaborasi : dst
1. 1.
2. 2.
3.dst 3.dst

dst

21
Tahap 4 :Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas keperawatan dari

hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasi dengan cermat. Perawat
melakukan pengawasan terhadap efektifitas intervensi yang dilakukan, bersamaan
pula menilai perkembangan pasien terhadap pencapaian tujuan atau hasil yang
diharapkan. Pada tahap ini, perawat harus melakukan melaksanakan tindakan
keperawatan yang ada dalam rencana keperawatan. Tindakan dan respon pasien
tersebut langsung dicatat dalam format tindakan keperawatan.

Gambar : Format Implementasi Yang Biasa Dipakai

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruang / kelas :
Umur : No. Register :

Tanggal Waktu No. DX Implementasi Paraf dan

dan respon nama

22
Tahap 5 :Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiap diagnosa

keperawatan. Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatan meliputi data subyektif
(S), data obyektif (O), analisa permasalahan (A) klien berdasarkan S dan O, serta
perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil analisa data diatas.

1. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.

S : subjective yaitu, pernyataan atau keluhan dari pasien.

O : objective yaitu, data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga (catatan : data
subyektif harus relevan dengan diagnosa keperawatan yang dievaluasi)

A : analisys yaitu, kesimpulan dari objektif dan subjektif (umumnya ditulis dalam
bentuk masalah keperawatan )

P : planning yaitu, rencana tindakan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis.

Contoh : S O A P

Tgl Waktu Masalah S . O. A. P Paraf & nama

25/9/14 Jam Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa
13.00 nyeri sekitar luka ketika
dipalpasi
O : pada balutan luka
terlihat warna jambu dan
tidak berbau
A : luka memperlihatkan
tanda awal dari
penyembuhan (atau
dapat pula ditulis :
masalah infeksi masih
menjadi risiko )
P : teruskan perawatan Mayang sari
luka.

23
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan dokumentasi keperawatan secara menyeluruh

Menurut Tungplan (1983) dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari
obyek maupun pemberi jasa yang dianggap berharga dan penting.

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam

pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan. Dokumentasi merupakan sarana
komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.

Dokumentasi proses keperawatan, mencakup pernyataan dan pelaporan,

terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan yang dilaksanakan pada
setiap tahap dalam proses keperawatan, mulai dari pengkajian (pengumpulan dan
analisis), diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan
keperawatan,melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengadakan evaluasi hasil
tindakan keperawatan. Dokumentasi meliputi pencatatan tentang segala sesuatu
yang terjadi pada setiap tahapan proses keperawatan .Tanpa dokumentasi yang
benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh
seorang perawat tidak dapat di pertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien

24
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara Kozier, Gienora Erb., (2010), Buku Ajar Fundamental Keperawatan;

Konsep, Proses dan Praktik, Edisi 7. Jakarta: EGC.

Hidayat Aziz A. 2002 . Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Handayaningsih Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan DAR. Jogjakarta: MITRA

CENDIKA Press

Dinarti; Ratna Aryani; Heni Chairani; Tutiany. 2009. Dokumentasi Keperawatan.

Jakarta: CV. Trans Info Media

25