FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : .............................................................................Jenis kelamin L /P
Umur : .............................................................................Status Perkawinan
……………..
Agama : ........................................................................................................................
...........
Alamat asal : ........................................................................................................................
...........

2 DATA :
. KELUARGA
Nama : ........................................................................................................................
..........
Hubungan : ........................................................................................................................
..........
Pekerjaan : ........................................................................................................................
..........
Alamat : ...................................................................Telp : .........................................
..........
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
 KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
Limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
 Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
 Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
 Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil :
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ..............................................................................
..
..............................................................................
..
Persepsi tentang
kematian :...............................................................................................................
..........................................................................................................
......
Dampak pada
ADL :.........................................................................................................................
...................................................................................................................
......
Spiritual
 Aktivitas
ibadah :................................................................................................................
...........................................................................................................
.....
 Hambatan :..........................................................................................................
......
.............................................................................................................
.....
KETERANGAN :......................................................................................................................
......
 .....................................................................................................................................................
......

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :.....................................................................................................................................
.....

 Kamar
mandi :...............................................................................................................................

 Dalam rumah :...................................................................................................................

 Luar
rumah :.................................................................................................................................

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis :
 Stresor Psikologis:
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran :
 Kebiasaan positif :
 Kebiasaan negatif :
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan
 Efek samping obat

8. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

9. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
4. Resiko Jatuh
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. APGAR
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor
mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15
 Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau
2 orang)
 Skor 10= dengan bantuan minor
(verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15
dengan kursi roda )
 Skor 5= ketergantungan kursi roda,
termasuk pegangan
 Skor 10= berjalan dengan bantuan 1
orang (verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10
8 Penggunaan toilet 0 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10
TOTAL 100

Interpretasi
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
INDEKX KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
kekamar mandi

B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari hal tersebut
diatas
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi
tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian,

kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E atau F
ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam) untuk mengukur status kognitif lansia

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
1) Hari : ……………………
2) Tanggal : ……………………
3) Bulan : ……………………
4) Tahun : ……………………
5) Musim : ……………………
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
1) RT/RW : …………………… (atau wisma)
2) Kelurahan : …………………… (atau panti)
3) Kabupaten/kota : ……………………
4) Propinsi : ……………………
5) Negara : ……………………
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi
2) Meja
3) Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 3
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : ...................................

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
 Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
..................................................................................
0 - 17 : gangguan kognitif berat
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) untuk mengukur fungsi kognitif

Bena Salah No Pertanyaan

r .
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Dimana alamat Anda ?
5. Berapa nomor rumah Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa presiden Indonesia ?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun.
Jumlah

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
KUESIONER KUALITAS TIDUR

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) untuk mengukur kualitas tidur

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan di malam hari
g) Kepanasan di malam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah = 0
 Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
 Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Interpretasi Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
TES KESEIMBANGAN
Time Up Go Test untuk mengukurkeseimbangan dan risiko jatuh lansia

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan

Interpretasi hasil:
Usia Normal
60-69 7,9 (+/- 0,9)
70-79 7,7 (+/- 2,3)
80-89 Tanpa alat bantu : 11,0 (+/- 2,2)
Dengan alat bantu : 19,9 (+/- 6,4)
≥90 Tanpa alat bantu : 14,7 (+/- 7,9)
Dengan alat bantu : 19,9 (+/-2,5)

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan)

No Tes koordinasi Keterangan Nilai

.
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal, menutup
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri pada satu kaki
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi
netral
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki
di depan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada
lantai
10 Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan
4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1= Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai:
42-54= Mampu melakukan aktifitas
28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan
14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 = Tidak mampu melakukan
Geriatric Depression Scale
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
.
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
FUNGSI SOSIAL LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005