KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Swt. Yang maha pengasih lagi maha penyayang, puji syukur
kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-nya.
Sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan tentang “Pendokumentasian Pediatrik dengan Menggunakan SOR”.
Makalah ini beriisikan tentang bagaimana pendokumentasian pada pediatrik dengan
menggunakan model dokumnetasi SOR. Model dokumentasi SOR sendiri merupakan
pendokumentasian yang berorientasi pada sumber.
Kami bersyukur karena telah menyelesaikan tugas makalah ini yang menjadi tugas mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan. Selain itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu untuk menyelesaikan makalah ini.
Kami berharap semoga dengan makalah sederhana ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan
dapat menginspirasi kepada semua orang. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya
bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh
karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami
dapat memperbaiki makalah ini.
Demikian semoga makalah yang kami tulis dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Serang, 29 Oktober 2019

Penulis

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................ 1

Daftar Isi ........................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 3
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 3
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................................. 3
1.3 Tujuan .................................................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 5

2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan ................................................................................ 5
2.2 Dokumentasi Proses Keperawatan .................................................................................. 5
2.3 Standar Dokumentasi ....................................................................................................... 6
2.4 Tujuan Utama Dokumentasi ........................................................................................... 7
2.5 Definisi Dokumentasi Pediatrik ....................................................................................... 7
2.6 Proses Asuhan Keperawatan Pediatrik ............................................................................. 8
2.7 Dokumentasi Pediatrik Menggunakan SOR .................................................................... 10
2.8 Dokumnetasi Pediatrik Menggunakan POR .................................................................... 13
BAB III PENUTUP ..................................................................................................................... 15
3.1 Kesimpulan ....................................................................................................................... 15
3.2 Saran ................................................................................................................................. 15
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 16

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Di era globalisasi dimana tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan/perawatan semakin meningkat, sehingga memberi dampak positif bagi setiap
profesi kesehatan untuk selalu berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai
kebutuhan masyarakat (Pohan, 2007)
Peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit harus melibatkan semua unsur, termasuk
didalamnya adalah unsur manajer malalui fungsi manajemen yang terdiri dari lima fungsi
manajemen, yaitu planning, organizing, leading, coordinating, and controlling, Semua
kegiatan yang dilakukan oleh perawat baik sebagai pelaksana ataupun sebagai manajer
harus dicatat dan dilaporkan sebagai laporan kinerja yang bisa dijadikan bahan evaluasi
untuk pengambilan keputusan. Salah satu yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah
pencatatan tingkat pencapaian dokumentasi asuhan keperawatan.
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang sangat penting,
karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan telah dilaksanakan secara
profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa pelayanan dan
perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan Dokumentasi proses asuhan
keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar.
Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka
sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar
(Pancaningrum D, 2015).
1.2. Rumusan Masalah
1.2.1 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
1.2.2 Bagaimana dokumentasi proses keperawatan?
1.2.3 Bagaimana standar dokumentasi?
1.2.4 Apa saja tujuan utama dokumentasi?
1.2.5 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pediatric?
1.2.6 Bagaimana proses asuhan keperawatan pediatrik?

3
 1.2.7 Bagaimana dokumentasi pediatrik menggunakan model dokumentasi sor (source-
oriented-record)?
1.2.8 Bagaimana dokumentasi pediatrik menggunakan model dokumentasi por (problem-
oriented-record)?

1.3. Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui dokumentasi keperawatan
1.3.2 Untuk mengetahui dokumentasi proses keperawatan
1.3.3 Untuk mengetahui standar dokumentasi
1.3.4 Untuk mengetahui tujuan utama dokumentasi
1.3.5 Untuk mengetahui dokumentasi pediatric
1.3.6 Untuk mengetahui proses asuhan keperawatan pediatrik
1.2.7 Untuk mengetahui pediatrik menggunakan model dokumentasi sor (source-oriented-
record)
1.2.8 Untuk mengetahui dokumentasi pediatrik menggunakan model dokumentasi por
(problem-oriented-record)

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapatdiandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang ( Potter &Perry, 2005 ).
Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatankesehatan
di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang
rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, danpembayaran. Dokumentasi
adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etika perawat terhadap pasien sudah
dipenuhi dan bahwa ada pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu (Patricia,
2000).
Dari beberapa definisi di atasa dapat di simplkan bahwa dokumentasi adalah segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi individu khususnya perawat yang
berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hokum dan etika perawat.
2.2 Dokumentasi Proses Keperawatan
Menurut Wijayaningsih (2010) contoh pendokumentasian proses keperawatan yang
efektif :
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,dan
evaluasi).
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen. data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien
pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data
tersebut meliputi observsi keadaan fisik klien atauemosional,keputusan keperawatan,
kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran
kepada klien. Tetapi, penulisan tidak hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-
waktu terjadi masalah pada klienkhususnya pada waktu yang belum atau tidak
direncanakan.
c. Dianosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatanpermanen.

5
 e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selamadirawat,dirujuk,pulang,ataupun
perubahan keadaan klien.Respon klien terhadaptindakan intervensi keperawatan dan
medis juga perlu dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkandari
klien.
2.3 Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitasdokumentasi
dipertimbangan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Dibawah ini adalah contoh
penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif :
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan,tanda
tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk.Pengukuran
keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan dengan perioperatif,
catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan
peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang
adamenjabarkan apa yang dilakukan perawat.perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap responklien
terhadap masalah kesehatan klien actual resiko/potensial.Pencatatan yang ada
menunjukkan bahwa perawat mempunyai keterampilan dalam memberikan asuhan
keperawatan keperawatan secara professional, mempunyai otoritas, sebagaimana dokter
memepunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.
c. Peraturan tentang Praktik Keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen.
Diagnosa keperawatan secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis
sebaliknya diagnose medis tidak terdapat pada catatan keperawatan. Data yang dituliskan
sering meliputi pengobatan dan program dokter, perawatan luka dan aktifitas.Demikian
juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran
berkurangnya rasa nyeri,untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/ mencegah
kecemasan klien.

6
 d. Pedoman akreditas harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keparawatan adalah dituliskannya data setiap
klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan
klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar
dari rumah sakit.(Wijayaningsih, 2013)
2.4 Tujuan Utama Dokumentasi
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
catatantersebut dapat diartiakan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utam dari pendokumentasian adalah untuk :
a. Mangidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini jugamenyediakan:
Bukti kualitas asuhan keperawatan.
c. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kapada klien.
d. Informasi terhadap pelindungan individu.
e. Bukti apabila standar praktik keperawatan.
f. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
g. Pengurangan biaya informasih
h. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukani.
i. Komunukasi konsep resiko tindakan keperawatan.
j. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etika danmempertahankan
kerahasiaan informasi klien.
k. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang. (Wijayaningsih,2013)

2.5 Definisi Dokumentasi Pediatrik

Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang bergunabagi
individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawabhukum dan
etika perawat khusus untuk klien pediatrik.(Suriadi,2010)

7
2.6 Proses Asuhan Keperawatan Pediatrik
Menurut Suriadi ,2010 proses asuhan keperawatan pada pediatrik terdiri dari :
a. Pengkajian
Tahap ini merupakan awal dari proses keperawatan. Tahap pengkajian memerlukan
kecermatan dan ketelitian untuk mengenal masalah. Keberhasilan proses keperawatan
berikutnya sangat bergantung pada tahap ini.
b. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan kegiatan menghimpun dan mencatat data untuk
menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan/keperawatan. Jenis data yang
dikumpulkan adalah data yang tepat atau relevan. Artinya, data terrsebut mempunyai
pengaruh atau hubungan dengan situasi yang sedang ditinjau. Data ini dapat dibedakan
menjadi dua jeni, yaitu:
1. Data objektif, yaitu data yang dapat dilihat, diobservasi, dan diukur oleh perawat.
Misalnya pasien demam dengan suhu 39°C, tekanan darah pasien 120/80 mmHg.
2. Data subjektif, yaitu data yang merupakan pernyataan yang disampaikan oleh klien.
Misalnya “Kepala saya pusing”, “Ceater ini menyiksa saya”. Sumber dapat diperoleh
dari:
a) Pasien
b) Keluarga/orang yang mengenal pasien
c) Tenaga kesehatan (dokter, perawat, ahli radiologi, dan lain-lain)
d) Catatan yang dibuat oleh tenaga kesehatan
e) Hasil pemeriksaan.
c. Cara pengumpulan data
Secara umum data dapat dikumpulkan dengan cara:
1. Wawancara, yaitu pembicaaan terarah yang umunya dilakukan pada pertemuan-
pertemuan tatap muka
2. Observasi, yaitu mengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh data tentang
tingkat kesehatan pasien. Observasi dilakukan dengan menggunakan alat inderaa
lainnya. Misalnya meraba, menyentuh, dan mendengar.
3. Pemeriksaan fisik, yang dilakukan secara keseluruhan dari kepala sampai ujung kaki,
di antaranya inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi, dan pemeriksaan lain. Yang

8
 dimaksud pemeriksaan lain adalah pemeriksaan dengan menggunakan instrument
atau alat ukur, misalnya thermometer, tensimeter, dan lain-lain.
d. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti, tentang
masalah pasien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan
keperawatan. Diagnosis keperawatan dapat dibagi dua sesuai dengan masalah kesehatan
klien.
1. Diagnosis keperawatan actual
Yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang sudah ada
sejak saat pengkajian dilakukan. Misalnya diperoleh data suhu badan 39°C, bibir
pecah-pecah, pasien diare 5× sehari dan banyak, dan turgor jelek. Diagnosisnya
dapat dirumuskan: peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan kehilangan cairan
yng berlebih (diare).
2. Diagnosis keperawatan potensial
Yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah nyata akan terjadi
bila tindakan keperawatan tidak dilakukan. Maksudnya, masalahnya belum ada tetapi
penyebabnya sudah ada. Misalnya fungsi seksual mungkin terganggu sehubungan
dengan dampak tindakan histerektomi. Sifat yang hakiki dalam merumuskan
diagnosis keperawatan yaitu:
a) Berorientasi kepada kebutuhan dasar manusia (hierarki Maslow);
b) Menggambarkan tanggapan (respon) individu terhadap proses sakit, kondisi, dan
situasi;
c) Berubah bila tanggapan (respon) pasien berubah.
e. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan, untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan
yang telah ditentukan. Tujuan perencanaan keperawatan adalah terpenuhinya kebutuhan
pasien.
f. Tindakan Keperawatan (implementasi keperawatan)
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan,
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan

9
 dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri, atau
mungkin dilakukan secara bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lain, misalnya ahli
gizi dan fisioterapi.Hal yang akan dilakukan ini sangat bergantung pada jenis tindakan,
pada kemampuan/keterampilan dan keinginan pasien, serta tenaga perawat itu sendiri.
Dengan demikian, tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan semata-mata tugas
perawat, tapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian, yang memiliki tanggung jawab
secara keseluruhan adalah tenaga perawat.
g. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan.
2.7 Dokumentasi Pediatrik Menggunakan Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-
Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. 9Nursalam,2008)
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain - lain. Dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.(Nursalam,2008)
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik atau penyakit.
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus

10
 Format model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/Bu Waktu Meliputi :
lan/Tahun Intervensi Pengkajian keperawatan
Diagnosis keperawatan
Rencana keperawatana
Tindakan/Implementasi keperawatan
P Evaluasi keperawatan

Tanda Tanggan

Perawat

Meliputi :
Pengkajian keperawatan
Diagnosis keperawatan
Rencana keperawatana
Tindakan/Implementasi keperawatan
D Evaluasi keperawatan

Tanda Tanggan

Dokter

Meliputi :
Pengkajian keperawatan
Diagnosis keperawatan
F Rencana keperawatana
Tindakan/Implementasi keperawatan
Evaluasi keperawatan

11
 Tanda Tanggan

Fisioterapi

Meliputi :
Pengkajian keperawatan
Diagnosis keperawatan
Rencana keperawatana
Tindakan/Implementasi keperawatan
G
Evaluasi keperawatan

Tanda Tanggan

Ahli Gizi

Sumber :
P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi
Keuntungan model dokumentasi SOR :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil. (Nursalam,2008)
Kerugian model dokumentasi SOR :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.

12
 3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.(Nursalam,2008)
2.8 Dokumentasi Pediatrik Menggunakan Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-
Record)
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.(Suriadi & R,Yuliani, 2006)
Keuntungan model dokumentasi POR
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang
digunakan dalam pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. (Suriadi & R,Yuliani, 2006)
Kerugian model dokumentasi POR
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan.

13
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang
tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap
pencatatannya. Dalampraktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya. (Suriadi & R,Yuliani, 2006)

14
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi individu
khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hokum dan etika
perawat.
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang bergunabagi
individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawabhukum dan
etika perawat khusus untuk klien pediatrik.
POR (Problem Oriented Record) adalah pendokumentasian yang beorientasi pada
masalah klien dengan mendokumentasikan dalam bentuk narasi yang meliputi pengkajian,
masalah keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan yang ditulis dalam bentuk paragraph. SOR (Source Oriented Record) yaitu
pendokumentasian yang berorientasi pada sumber informasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi kemudian semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu.

3.2 Saran
Dengan makalah ini saya harap agar mahasiswa dapat mengetahui tentang dokumentasi
keperawatan pada pediatric dengan pasien anak DHF (Demam Berdarah Dengue). Meskipun
hasilnya dari materi masih banyak yang harus diperbaiki.

15
 DAFTAR ISI

Nursalam, dkk. (2008). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta : Salemba Medika

Suriadi, & Yuliani, R. (2006). Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta : Penebar Swadaya

Suriadi. (2010). Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta : Sagung Seto.

Wijayaningsih, K.S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta : Trans Info Media

16