MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI SOR DAN POR

DOSEN PENGAMPUH:

Mata Kuliah : Patofisologi

Dosen pengampuh : Jeni Rante Tasik,S.Kep,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

 ADE RIDO FAUZI TUHUTERU

 AMELIA KADEPA
 CALVIN WILLIAM PANDIANGAN
 CINDY
 DOLVI MIORI SOKI
 IRNO JOLEMAL
 LINCE UAMANG
 MARIA RESDIANA TOBA
 PUTRI DEA AZZARA
 SERLY YANTI RATUNARA
 YOHANASIMBIAK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN TIMIKA

KABUPATEN MIMIKA TAHUN 2020/2021

 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan karunia-Nya,
kami dapat menyelesaikan tugas penulisan makalah mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan dengan tepat waktu.

Penulisan makalah ini dapat diselesaikan karena bantuan banyak pihak. Kami berharap
makalah tentang Model Dokumentasi SOR dan POR ini dapat menjadi referensi bagi
banyak pihak. Selain itu, kami juga berharap agar pembaca mendapatkan sudut pandang
baru setelah membaca makalah ini.

Kami menyadari makalah ini masih memerlukan penyempurnaan, terutama pada bagian
isi. Kami menerima segala bentuk kritik dan saran pembaca demi penyempurnaan
makalah. Apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini, kami memohon maaf.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat.
Terima kasih.

Timika,30 Juli 2022

Pe
nyusun

Kelompok 3

DAFTAR ISI
Cover...................................................................................................................................1

Kata Pengantar............................................................................................................2

Daftar Isi....................................................................................................................3

BAB I PENDAHULAN

A. Latar Belakang...............................................................................................4
B. Rumusan Masalah..........................................................................................5
C. Tujuan............................................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN

1. Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan................................................6

2. Model Dokumentasi Keperawatan POR..........................................................7
3. Model Dokumentasi Keperawatan SOR.........................................................9
4. Kerugian Dan Keuntungan Dari Model Dokumentasi POR Dan SOR.............10

BAB III PENUTUP

1. Kesimpulan...................................................................................................11
2. Saran............................................................................................................11

Daftar pustaka..........................................................................................................12

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan

kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang
mengalami gangguan fisik, psikis, dan sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan
yang optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan
yang ada pada individu, mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitasi dari
suatu keadaan yang dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan keperawatan
profesional yang berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses keperawatan
yaitu suatu asuhan keperawatan sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah
keperawatan pasien untuk meningkatkan outcome pasien yang harus
didokumentasikan (Aziz,2002).
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan,
pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna
mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat dan lengkap
secara tertulis sebagai tanggung jawab perawat (Wahid & Suprapto,2012).

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR?
3. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR ?
4. Bagaimana kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi POR dan SOR ?

C. Tujuan
 1. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi
keperawatan
2. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi
POR.
3. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi
SOR.
4. Mahasiswa dapat mengetahui keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi
SOR dan POR.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana

data-data klien dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat
yang akan memberikan gambaran perawatan yang lengkap dan akurat. Dalam
 catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan
dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan
dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source
Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE
(Problems Intervention & Evaluation), Focus.
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga apek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami
aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada rekan sejawat atau tenaga keperawatan lainnya tentang apa yang
sudah,sedang ,dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi.Proses keperawatan merupakan metode
yang tepat danmemberi konstribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan
dengan baik dan benar.
c. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan.Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalammemberikan tindakan keperawatan.
B. Model Dokumentasi Keperawatan POR (Problem Oriented Record)

Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Weed

dari Amerika Serikat pada tahun 1969. Model dokumentasi POR (problem-oriented-
record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana
model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasikan dengan catatan perkembangan yang terintegrasi
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.

Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR, yaitu :

 1. Data Dasar
Data Dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data sesaat pasien masuk. Data
dasar ini meliputi data subjektif dan data objektif. Data subjektif merupakan hasil
anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya, riwayat penyakitkeluarga. Sedangkan data objektif meliputi data hasil
pemerisaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan
perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter,
perawat, bidan untuk menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan yang tepat.

2. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori
menurutprioritas.Untuk mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan
medik.Daftar masalah ini dapat mencerminkan keadaan pasien,masalah-masalah ini
diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk kemasalah tertentu dalam
catatan klinik tersebut.Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi
tanggal kapan masalah teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut
untuk pertama kalinya.Dengan demikian,daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks
maupun gambaran dari klien tersebut.

a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar,kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
c. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisologis, psikologis , sosiokultural
spiritual,tumbuh kembang,ekonomi dan lingkungan.
d. Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.

3. Daftar Rencana Awal

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan
untuk masalah yang telah teridentifikasi.Rencana asuhan harus mencakup instruksi
untuk memperoleh data tambahan,untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk
pasien.Setiap Masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,dilaksanakan
oleh siapa,frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan,tujuan jangka pendek dan
 jangka panjang.Batas waktuditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

a. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi rencana asuhan.

b. Rencana awal terdiri dari 3(tiga) bagian,yaitu :

1) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan
pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik
sangatlah penting.
2) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, penanganan secara khusus, observasi yang
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan keperawatan.

3) Pendidikan Klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.Tim kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang ada.
4) Catatan Perkembangan
Catatan Perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien
yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.Revisi atau
pembaharuan rencana dantindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.Catatan
perkembangan ini berisi perkemangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan
klien.

C. Model Dokumentasi Keperawatan SOR (Source Oriented Record)

Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan
 atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu, sehingga masing-
masing tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh
perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan dokter. Catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumentasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik, format pemberian
obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan dan
perkemangan klien, dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan diagnostic, formulir
masukrumah sakit, dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien
dan keluarga.
1. Model Dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen yaitu :
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medis atau penyakit
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan

D. Kerugian Dan Keuntungan Dari Model Dokumentasi POR Dan SOR ?

1. Keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR

a. Keuntungan model dokumentasi POR

1) Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
 2) Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan kebidanan.
3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik. Keduanya ini memperliatkan penggunaan logika untuk pengkajian
dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4) Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencaharian data
dalam proses asuhan .
6) Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data dasar )
dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR

1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan
yang negative.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus-
menerus diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering adanya
target evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
7) P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis ,bila
tidak hubungannya dengan pencatatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk
follow up.
 2. Keuntungan dan Kerugian Model dokumentasi SOR

a. Keuntungan model dokumentasi SOR

1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan
3) Proses pendokumentasikan menjadi sederhana
b. Kerugian model dokumentasi SOR
1) Sulit untuk mencari data sebelumnya
2) Waktu pelaksanan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data

klien dimasukkan kedalam format, catatan dan prosedur dengan tepat. Model
dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.sedangkan Model dokumentasi
keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan Dokumentasi. tekhnik pendokumentasian dengan menggunakan metode POR
dan SOR memiliki kelebihan dan kekurangan. Sehingga pendokumentasi harus lebih teliti
dalam tekhnik mendokumentasikan.

B. Saran

Demikian penyusunan makalah model dokumentasi keperawatan, kami sadar bahwa

makalahini jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan pengetahuan. Dengan
demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan dalam pembuatan
makalah kami
 DAFTAR PUSTAKA

(Adinda, Model pendokumentasian, Teknik Pendokumentasian, Asuhan keperawatan,

2019)

Dinarti, A. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Konsep, Proses, dan
Praktik (4thed.). Jakarta: Buku KedokteranEGC

MediaHutahaen Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Media Jakarta

Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan
dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1),
1-8

Supratti, S., & Ashriady, A. (2018). Pendokumentasian StandarAsuhan Keperawatan Di

RumahSakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44-51

Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans info
Medika
7