MAKALAH

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Ns. Ayu Rahayu S Paneo,S.Kep.,M.Kep

DI SUSUN OLEH :

NURUL AZIZAH

FATIN SYAHIRAH

SUCI RAMADANI

IRNAWATI

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA MAKASSAR

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2022

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT

untuk setiap rahmat dan karunia-Nya sehingga saya bisa menyelesaikan

makalah ini yang berjudul “MODEL DAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN” membahas mengenai macam-macam

dokumentasi keperawatan.

Saya selaku penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari

kata sempurna baik dalam segi penyusunan, bahasa, maupun

penulisannya. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang

membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan dan pembelajaran

agar penulis lebih baik lagi di masa mendatang. Semoga makalah ini

bermanfaat sebaik-baiknya dalam menambah wawasan para pembaca

serta untuk perkembangan dan ilmu pengetahuan.

Makassar, 27 September 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

SAMPUL........................................................................................................1

KATA PENGANTAR .....................................................................................2

DAFTAR ISI...................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.............................................................................4
B. RUMUSAN MASALAH........................................................................5
C. TUJUAN ..............................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi SOR....................................................................6

B. Model Dokumentasi POR(Problem Oriented Record )
C. Model Dokumentasi POR ( Progress Oriented Record )....................7
D. Model Dokumentasi CBE....................................................................8
E. Model Dokumentasi PIE......................................................................9
F. Model Dokumentasi POS....................................................................9
G. Model Dokumentasi Core....................................................................9

BAB III PENUTUP

A. SARAN................................................................................................12
B. KESIMPULAN.....................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................14

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan
pencatatan, pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan dengan
pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu
kejadian dalam suatu waktu.Dokumentasi adalah bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat
dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab perawat
(Wahid & Suprapto,2012).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien atau klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001). Pedokumentasian
asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak
hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk
membantu pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan yang
lebih baik (Depkes RI,1996).
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah
sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012).Saat ini masalah yang
paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk
mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum
(Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Untuk melindungi tenaga

4
 perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan
dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar
tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta
memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi model dokumentasi SOR ?
2. Apa definisi model dokumentasi POR( Problem Oriented Record
)?
3. Apa definisi model dokumentasi POR(Progress Oriented Record
)?
4. Apa definisi model dokumentasi CBE ?
5. Apa definisi model dokumentasi PIE ?
6. Apa definisi model dokumentasi POS ?
7. Apa definisi model dokumentasi Core?
C. Tujuan
Tujuan dari kajian ini adalah Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka, mencatat kebutuhan klien,merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakanDokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

5
 BAB 2

PEMBAHASAN

A. Definisi Pendokumentasian Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang berisi data
lengkap,nyata dan bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien tetapi juga jenis,tipe,kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien yang dapat
dibuktikan/dijadikan bukti dari segala macam kebutuhan.

B. Definisi Model Dokumentasi

Dokumentasi adalah suatu model dalam pendokumentasian berupa
seluruh data mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan
prosedur dan format untuk memberikan gambaran mengenai
pemberian perawatan secara lengkap serta akurat.

C. Tujuan Model Dokumentasi

Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record )merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan…… Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain…….Dokter menggunakan lembar

6
 untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model
ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara
umum catatan ini berupa pesan Dokter.Catatan-catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen,
yaitu: Lembar penerimaan berisi biodata,  Lembar instruksi Dokter,
Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan perawat. dan Catatan
dan laporan khusus.Keuntungan model dokumentasi SOR (source-
oriented-record)adalah:Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

D. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.Dimana model
ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan
oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang

7
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a) Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien

yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari
klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b) Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar
atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini
mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari
data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada
setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat
adalah: Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah, Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya,  Daftar ini berada
pada bagian depan status klien, Tiap masalah diberikan
tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
c)  Daftar rencana awal asuhan keperawatanmerupakan
rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan diagnostic,
Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan
Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

8
 d)  Catatan perkembangan merupakan catatan tentang
perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien.Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah
kesehatan klien.Catatan perkembangan dapat digunakan
dalam bentuk: SOAP, SOAPIER, dan PIE.
E. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-

record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
perkembangan dan kemajuan klien.jenis-jenis catatan yang dapat
digunakan dalam model keperawatan POR (progress-oriented-
record) yaitu:Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam,
lembar alur, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan.

F. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh.Penyimpangan yang
dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang
menganggu kesehatan klien.Komponen Model dokumentasi
CBE (charting by exeption),meliputi : Dokumentasi berupa
kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan
standart praktik keperawatan.

G. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada
dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah

9
 keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.Karakteristik
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation) adalah:Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien
masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah
dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama
dan juga untuk masalah yang kronis, Intervensi yang dilaksanakan
dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet, Catatan perkembangan
digunakan untuk intervensi yang spesifik, Masalah yang ditemukan
pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”,  Intervensi
terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I (intervention)”,  Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi,
dibuat denga simbol “E (evaluation)” dan Setiap masalah yang
diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

H. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga

dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan

menggunakan format DAR, yaitu:Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan, dan Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu ::

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal

10
 dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.Sumber atau asal dokumentasi dapat di
peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan
aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.Biasanya kebijakan
institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.
2. Flowsheet (bentuk grafik)memungkinkan perawat untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat.Flow sheet yang selain untuk mencatat vital
sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet
lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat
dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi

11
 dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus
mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat

seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. Model Pendokumentasian
dalam asuhan keperawatan, antara lain :Model dokumentasi SOR
(source oriented record), Model dokumentasi POR (Problem-oriented-
record), Model dokumentasi POR (progress-oriented-record), Model
dokumentasi CBE (charting by exeption), Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation), Model dokumentasi POS (process-

12
 oriented-system), dan Sistem dokumentasi Core. Dalam
pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Bentuk naratif, Flowsheet
(bentuk grafik), dan Checklist

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
model dokumentasi keperawatan dan dapat menduplikasikannya
dalam pendokumentasian keperawatan. Asuhan keperawatan
memerlukan data yang lengkap, obyektiff dan dapat dipercaya.
Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam
membrikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokentasian keperawatan dicatat secara
sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif.
DAFTAR PUSTAKA

Dinarti, A. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta: Trans Info Media Jakarta

Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang

Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.

Potter, A.P.,& Perry, G.A. (2010).Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi

7.Jakarta : Salemba Medika

Potter, A., & Perry, A. (2017).Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik (4th ed.). Jakarta: Buku Kedokteran
EGC.

13
Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh Supervisi Terhadap Kelengkapan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruangan Non Bedah. Real
in Nursing Journal, 1(2), 67-76.

Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar.

Jakarta: EGC

Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Medika .

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat

Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan.
IKESMA, 4(2)

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.

Simamora, R. (2010). Komunikasi dalam keperawatan

Siswanto, L. H., Hariyati, R. T. S., & Sukihananto, S. (2013). Faktor-Faktor

yang berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 16(2), 77-84.

Supratti, S., & Ashriady, A. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan

Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal
Kesehatan Manarang, 2(1), 44-51.

Wulandini, P., Krianto, T., & Priwahyuni, Y. (2016). Faktor-Faktor yang

Berhubungan Dengan Perilaku Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di RSJ Tampan Pekanbaru Tahun 2014. NERS
Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-142.

Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan terhadap

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Puskesmas Kabupaten
Agam Propinsi Sumatera Barat. NERS Jurnal Keperawatan, 10(1),
24-31.

14
Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Karakteristik Perawat Dengan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum
Sidoarjo. Jurnal Keperawatan Sehat, 5(01).

15