MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI

Dosen :

DISUSUN OLEH:

Afifah umaro

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN

TANJUNGKARANG
 PRODI DIII KEBIDANAN METRO

TP. 2021/2022

KATA PENGANTAR

Puji Syukur ke hadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan

hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“MODEL DOKUMENTASI” ini dalam bentuk sederhana dan tepat pada
waktunya. Penulisan ini bertujuan untuk melengkapi tugas yang diberikan
dosen mata kuliah, selain itu tugas ini juga bertujuan untuk membahas 
tentang model dokumentasi, karena itu, patutlah kami menyampaikan
terima kasih kepada dosen pengajar dan teman - teman yang tidak dapat
kami sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam menyelesaikan
tugas ini. Kami menyadari bahwa tugas ini jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami memohon maaf jika ada kata - kata yang tidak berkenaan
dihati pembaca. Serta masukan berupa kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat diharapkan. Semoga tugas ini dapat bermanfaat
khususnya bagi penulis dan pembaca pada umumnya.

Metro, Agustus 2021

 Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................
B. Rumusan Masalah...................................................................................
C. Tujuan......................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN
A. Problem oriented report (POR)...............................................................
B. Source oriented record (SOR) ................................................................
C. Model charting by expection ..................................................................
D. Kardeks ...................................................................................................
E. Computer ................................................................................................

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan..............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan

dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model
pendokumentasian yaitu model dokmentasi secara POR (Problem oriented
report), SOR (Source oriented record), CEB (Charting by expection),
Kardeks dan Computer.

Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat

antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk
dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan
dokumen yang syah.

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
 B. RUMUSAN MASALAH
1. Menjelaskan metode pendokumentasian secara SOR
2. Menjelaskan metode pendokumentasian secara POR
3. Menjelaskan metode pendokumentasian secara CEB
4. Menjelaskan metode pendokumentasian secara Kardeks
5. Menjelaskan metode pendokumentasian secara Computer

C. TUJUAN
Tujuan dari kajian ini adalah Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka,
mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
1.      Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan
termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing. 
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
2. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) 

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi

pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain
yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 

Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun
obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau
pertama kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori
menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada
didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien,
masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke
masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi
catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi
masalah tersebut untuk pertama kalinya.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk
masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk
memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.
Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh
siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan
jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana
asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu. 
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng
harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan kebidanan
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan
berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR 

a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus.

b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak
ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau
terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.

3.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yang tidak sehat yang menganggu kesehatan klien. Komponen Model dokumentasi
CBE (charting by exeption),meliputi : Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian danDokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik kebidanan.

4. Kardeks

Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun

1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin.
Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan
membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu
dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif
dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam
 memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari
dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar
alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan
instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan
berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca
yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi
CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

A. Komponen

1. Data pasien, meliputi :

      a. Nama, alamat, status perkawinan.

      b. Tanggal lahir.

      c. Social security sumber.

      d.  Agama dan kepercayaan

2. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi:

      a. Perawatan dan pengobatan.

      b. Diet.

      c. Intravenous therapy.

      d. Konsultasi.

4. Test Diagnostik, meliputi :

      a. Jadwal.

5. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatansehari-hari.

B. Informasi Yang Terdapat Dalam Kardeks
1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
 Data demografi dasar,
diagnosis medik utama, instruksidokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencanaasuhan kebidanan tertuli
s (digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan d
an prosedur tindakan, tindakpencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta
faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.
Rencana asuhan ditulis ketika bidan : 
1. Membahas tentang masalah kebutuhan klien
2. Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauanmasalah klien
3.Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien.
4.Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.

D. Keuntungan
           
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karenamemungkinkan mengkomunikasikan informasi yang bergunakep
ada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unikklien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulan
gan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepatuntuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
 
E. Kekurangan
           
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalamkardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidakl
engkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencanakebidanan bagi klien dalam memasukkan data
yang diperlukan dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidansebelum mereka memberikan pelayanan atau asu
han dan tidakup to date

5.       Computer

Komputer adalah alat yang dipakai untuk mengolah data menurut prosedur yang telah dirumuskan. Kata C
omputer semula dipergunakan untuk menggambarkan orang
yang perkerjaannya melakukan perhitungan aritmatika, dengan atautanpa alat bantu, tetapi arti
kata ini kemudian dipindahkankepada mesin itu sendiri. Asal mulanya, pengolahan informasihampir eksklusif berh
ubungan dengan masalah aritmatika, tetapi komputer modern dipakai untuk banyak tugas yang tidak berhubungan 
dengan matematika.Secara luas, Komputerdapat didefinisikan sebagai suatu peralatan elektronik yang terdiri dari b
eberapa komponen, yang dapat bekerja samaantara komponen satu dengan yang
lain untuk menghasilkansuatu informasi berdasarkan program dan data yang ada.
Adapun komponen komputer adalah meliputi : Layar Monitor, CPU, Keyboard, Mouse dan Printer
(sbg pelengkap). Tanpaprinter komputer tetap dapat melakukan tugasnya sebagaipengolah data, namun sebatas terl
ihat dilayar monitor belumdalam bentuk print out (kertas).
Saat ini, komputer sudah semakin canggih. Tetapi, sebelumnya komputer tidak sekecil, secanggih, sekeren dan seri
ngan sekarang. Dalam sejarah komputer, ada 5 generasidalam sejarah komputer.
 
Sejarah Komputer menurut periodenya adalah:
-Alat Hitung Tradisional dan Kalkulator Mekanik
-Komputer Generasi Pertama
-Komputer Generasi Kedua
-Komputer Generasi Ketiga
-Komputer Generasi Keempat
-Komputer Generasi Kelima

Fungsi Komputer Dalam Kehidupan Kita
Bidang Kesehatan
Di era sekarang ini computer
sangat dibutuhkan dalamdunia kesehatan, sehingga pekerjaan dibidang kesehatan dapatdengan mudah diselesaikan
,
salah satu contoh fungsicomputer dalambi dangkesehatan adalah adanya aplikasikomputer yang digunakan untuk 
USG ( UltraSonografi ).
 
Bidang Usaha Dan Bisnis
Dalam dunia bisnis computer
sangat diperlukan, karenadunia usaha dan bisnis membutuhkah sekali kecepatan dan ketepatan dalam proses meng
hitung neraca dan keuangan.
Salah satu contoh fungsi computer dalam dunia bisnis adalahadanya aplikasi akuntansi dan keuangan.
 
Dalam BidangPendidikan
Dalam dunia pendidikan fungsi komputer sangat banyaksekali, hal ini terbukti dengan banyaknya aplikasi pendidi
kanyang sekarang ada.
Salah satu contohnya adalah adanyaaplikasi pendaftaran, pembayaran, danujian yang kesemuanyamenggunakan pe
rangkat komputer. Selain itu mudahnyamencari informasi dan modul pendidikan denganmenggunakan komputer y
ang terhubung ke internet merupakan fungsi computer dalam dunia pendidikan yang paling utama.
 
Dunia Hiburan
Fungsi computer dalam dunia hiburan sangat banyaksekali, seperti mempermudah kita untuk melihat video, memu
tar musik, karaoke dan lain sebagainya. Dan yang paling banyak digandrungi sekarang ini adalah streaming video
yang bias dilakukan dengan menghubungakan computer dengan internet.
 
Bidang Komunikasi
Adanya computer
sangat mempermudah kita untukmelakukan komunikasi, sebagai contoh saat ini banyak sekalibermunculan aplikas
i chating, video call danjuga social media yang
sangat membantu sekali untuk komunikasi baik denganteman, rekan kerja atau dengan keluarga.

Cara Kerja Komputer
Kata komputer berasal dari bahasa Latin yaitu Computare yang artinya menghitung. Dalam bahasaInggris disebut t
o
compute. Secara definisi komputerditerjemahkan sebagai sekumpulan alat elektronik yang salingbekerja sama, dap
at menerima data (input), mengolah data (proses)
dan memberikan informasi (output) sertaterkoordinasi dibawah kontrol program yang tersimpan di memorinya.
Jadi cara kerja komputer dapat kita gambarkansebagai berikut
 

1. Menurut Hamacher, komputer adalah mesin penghitungelektronik yang cepat dan dapat menerima informasi inp
ut digital, kemudian memprosesnya sesuai dengan program yang tersimpan di memorinya.
 
2. Menurut Blissmer, komputer adalah suatu alat elektonikyang mampu melakukan beberapa tugas sebagai berikut: 
menerima input; memproses input tadi sesuai denganprogramnya; menyimpan perintah-perintah dan hasil daripeng
olahan.
 
3. Sedangkan Fuori berpendapat bahwa komputer adalahsuatu pemroses data
yang dapat melakukan perhitungan besarsecara cepat, termasuk perhitungan aritmetika dan operasilogika.

SARAN
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatupencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan ataukeja
dian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan(proses asuhan kebidanan).
 
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentikatau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam perso
alanhukum.Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dariberbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua cat
ataninformasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang ber
hubungandengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasadan klien sebagai pengguna jasa, maka dok
umentasidiperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanandijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasarkea
dilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harusmengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai ri
set dan nilai edukasi.Potter dan Perry (1989 citMuzdlillah, dkk,
2001) memberikan panduan legal sebagaipetunjuk cara mendokumentasikan dengan benar.

DAFTAR PUSTAKA

http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-
sor.html

https://repositori.uin-alauddin.ac.id/4137/1/SKRIPSI%20FATIMAH.pdf