MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI PROBLEM ORIENTED

RECORD (POR)
Dosen Pengampuh: Raehan, SST.,M.Kes

Disusun oleh:
Miranda (C221080)
Sarmila (C221075)
Nurmilasari (C221071)
A.Nurhaliza Mutmainnah A (C221050)

DIPLOMA II I KEBIDANAN
STIKES MARENDENG MAJENE
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunianya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini yang
alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “MODEL DOKUMENTASI
PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)”
Makalah ini berisikan mengenai definisi, komponen model dokumentasi POR
serta keuntungan dan kerugiannya. Kami berharap makalah ini bisa menjadi
prasarana dalam mempengaruhi mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami
harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih pada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhoi semua usaha kita. Aamiin.

Majene, 15 maret 2023

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1
A. Latar belakang.....................................................................................1
B. Rumusan masalah................................................................................1
C. Tujuan penulisan..................................................................................2
D. Manfaat penulisan................................................................................2
BAB II PEMBAHSAN..................................................................................3
A. Pengertian Problem Oriented Record (POR).......................................3
B. Komponen model Problem Oriented Record (POR)...........................3
C. Keuntungan dan kerugian Problem Oriented Recod(POR).................8
BAB III PENUTUP.......................................................................................11
A. Kesimpulan ........................................................................................11
B. Saran...................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................12

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Model dokumentasi POR (problem oriented record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun berdasarkan
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh Dr.Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatanperkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan
terhadap masalah pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah
berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha
mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
Pendekatan orientasi masalah pertama kali di perkenalkan oleh
Dr.Lawrence Weed tahun 1960 dari amerika serikat yang kemudian
pemakaiannya disesuaikan oleh perawat/bidan. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi dengan
sistem ini dan semua petugas kesehatan mencatat semua observasinya dari
semua daftar masalah. Sistem ini dianggap paling ilmiah dan banyak
digunakan diberbagai negara.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah sebagai berikut:
1. Apa yang dimaksud dengan POR (Problem Oriented Record)?
2. Apa saja model komponen POR?
3. Apa saja model dan kekurangan model POR?
4. Bagaimana tabel format pendokumentasian POR?

1
C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui pengertian POR
2. Untuk mengetahui apa saja model komponen POR
3. Untuk mengetahui apa saja kelebihan dan kekurangan model POR
4. Untuk mengetahui bagaimana tabel format pendokumentasian POR
D. Manfaat penulisan
Adapun manfaat penulisan makalah ini agar dapat menambah pengetahuan
kita mengenai model dokumentasi problem oriented record.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Problem Oriented Record (POR)

Problem oriented record adalah suatu model pendokumentasian yang
memusatkan data tentang klien kemudian di dokumentasikan dan disusun
berdasarkan masalah klien.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun berdasarkan masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data atau masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
pelayanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa pemberi
pelayanan tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu
diberikan (Iyer, PW., 2000).
POR (problem oriented record ) model ini diperkenalkan oleh Dr.
lawence weed pada tahun 1969 dengan nama problem oriented medical
record (POMR) kemudian di adopsi oleh dunia keperawatan dan
kebidanan dengan bentuk problem oriented record (POR) kemudian
dikembangkan menjadi SOAP (subjektif information, objektif information,
assessment and planning).
B. Komponen Model Problem Oriented Record (POR)
Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 komponen meliputi data
dasar, daftar masalah, daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
1. Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat
pasien pertama kali masuk rumah sakit baik itu data objektif maupun
data subjektif. Data dasar mencakup:
a. Pengkajian keperawatan
b. Riwayat penyakit atau kesehatan
c. Pemeriksaan fisik

3
 d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang hasil laboratorium
f. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar
masalah klien.
2. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan daftar yang berisi tentang masalah yang
telah diidentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokulturan, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar masalah ini bisa
mencerminkan keadaan pasien,dan daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. Dengan
demikian daftar masalah ini dapat berfungsi sebagai indeks maupun
gambaran dari klien tersebut.
a. Daftar masalah berisi daftar masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
c. Dafttar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan.
d. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut.

4
 Format Daftar Masalah
Tgl No Masalah klien Diidentifikasi Masalah
n oleh klien
1 1 (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

3. Daftar Awal Rencana Asuahan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan dituliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bila mana
terdapat tindakan kolaborasi maka dokter akan menuliskan
instruksinya pada catatan medis kemudian diterjemahkan oleh perawat
untuk dituliskan direncana keperawatan. Rencana asuhan merupakan
hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang
teridentifikasi. Rencana asuahan harus mencakup intruksi untuk
mencakup data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan
untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akab
asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang
diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu di
tentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun
kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian, yaitiu:
a. Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat
penting.

5
 b. Ulasan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,
penanganan secara khusus dan observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.
c. Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang, tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau
keterampilan yang diperlikan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.
4. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh
klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim
kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada
lembar catatan perkembangan yang sama, disusun sesuai
profesionalnya masing-masing.
Berikut ini beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan
antara lain:
a. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), planning (perencanaan).
b. SOAPIER, yaitu data objektif, data subjektif, analisa, perencanaan,
implementasi (tindakan), evolution (evaluasi) dan assessment
(penafsiran/peninjauan kembali/oengkajian ulang).
c. PIE, yaitu Problem (masalah), intervention (rencana tindakan),
evaluation (evaluasi).
Catatan perkembangan (progress notes) terdapat 3 jenis:
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang:

6
 1. Pengkajian
2. Tindakan perawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif/intruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai tim kesehatan misalnya: visite dokter,
pekerja sosial dan lain lain.
b. Lembar alur (flowsheet)
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara
naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Lembar alur yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c. Discharge notes (catatan pemulangan dan catatan ringkasan
rujukan).
Dipersiapkan untuk pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
ketempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
Hal- hal yang diperlukan pada pencatata pemulangan klien adalah:
1. Uraian mengebai intervensi kebidanan yang akan diberikan
pada klien.
2. Uraian informasi yang ditelah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan
kebidanan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
6. Informasi untuk klien mencakup:

7
  Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang
dibutuhkan.
 Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan kebidanan
mandiri.
 Pemberian tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
 Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang bisa dihubungi klien.
C. Keuntungan dan Kerugian Problem Oriented Record (POR)
1. Keuntungan
a. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi.
b. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
c. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah di dokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan data khusus. Data
disususn berdassrkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
melibatkan penggunaaan logika untuk pengkajian dan proses yang
digunakan dalam pengobatan pasien.
d. Daftar masalah setiap judul dan nomor merupakan “checklist”
untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu meningkatkan bidan untuk masalah-masalah
yang meminta perhatian khusus.
e. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
f. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam
data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

8
 g. Terstruktur karena informasi konsisten.
h. Mencakup semua proses perawatan.
i. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik.
j. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu.
2. Kerugian.
a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak muali atau tidak
secara terus menerus dipahami dan konsen mengenai masalah yang
belum disetujuai, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan
strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tidak
atau timbulnya masalah baru.
d. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet dalam pencatatan tidak tersedia.
f. P (SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
g. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat.
h. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,
ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak ada
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
i. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung
jawab untuk follow up

9
D. Contoh Model Dokumentasi Problem Oriented Record (POR)
Berikut format pendokumentasian problem oriented record:
Tabel 1 Format Pendokumentasian FOR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
tindakan perkembangan
Data subjektif S:
……………… O:
A:
Data Objektif P:
………………

10
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokurmntasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dapat
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap,
nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat dari kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis, kualitasbdan kuantitas dari pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Oleh karenanya
diperlukan pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian.
Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model
pendokumentasian yang memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, bidan/perawat atau tenaga kesehatan lainnya
dalam memberikan pelayanan kepada klien.
B. Saran
1. Bagi perawat
Pentingnya pelaksanaandokumentasi yang sesuai dengan standar
dokumentasi profesi, karena dokumentasi sangat diperlukan dan
memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan
masyarakat yang semakin kritis.
2. Bagi rumah sakit
Disarankan untuk menerapkan model dokumentasi POR karena
model dokumetasi ini mempunyai pengaruh terhadap kinerja dalam
pendokumentasian.

11
 DAFTAR PUSTAKA
Srtina, Nani. Dkk. 2019. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan.
https://jurusankebidanan.poltekesdepkes-sby.ac/wp-content/oploads/
2021/01/Bahan-Ajar-Dokumentasi-Kebidanan.pdf

12