MAKALAH MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

POR ( Problem Oriented Record )

Disusun oleh :
1. Cut Ema A.
2. Icha Hayuning W.
3. Icha Lulita
4. Ikhtimam Farhan A.S ( 21.069 )
5. Muhammad Rizki W.
6. Nada Nahdiya

AKADEMI KEPERAWATAN AL-HIKMAH 2 BREBES

TAHUN AJARAN 2022 / 2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT. Atas berkat dan hidayah-
Nya-lah, sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Tak lupa pula Shalawat serta salam
kepada junjungan nabi besar Muhammad SAW. Makalah yang berjudul “Model
Dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )” ini sengaja kami susun sebagai tugas
kelompok.
Tidak pula penyusun ucapkan terima kasih kepada dosen pengampu, yang telah
memberikan bimbingan dan arahan sehinggga penyusun dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik dan tepat waktu. Akhirnya, penyusun menyadari bahwa makalah ini tak luput
dari segala kekurangan dan keterbatasan baik dari segi penulisan maupun isi di
dalamnya.Untuk itu penyusun sangat mengharapkan saran ataupun kritik yang bersifat
membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan pembuatan makalah-makalah
selanjutnya.

Sirampog, 12 September 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................................................ii
BAB I....................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN................................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................................................1
BAB II..................................................................................................................................................2
PEMBAHASAN...................................................................................................................................2
A. PengertianDokumentasi Problem Oriented Record ( POR ).........................................................2
B. Komponen Model Dokumentasi Problem Oriented Record ( POR ).............................................2
C.Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )......................4
BAB III.................................................................................................................................................6
PENUTUP............................................................................................................................................6
A. Kesimpulan................................................................................................................................6
B. Saran..........................................................................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................7

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan
sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.
Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai model – model pendokumentasian
keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian Problem Oriented Record ( POR )
2. Apa saja komponen model dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )
3. Apa keuntungan dan kerugian model dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )

C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian Problem Oriented Record ( POR )
2. Mengetahui komponen model dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )
3. Mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi Problem Oriented Record
( POR )

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Problem Oriented Record ( POR ) merupakan Pencatatan atau dokumentasi yang
berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami klien. Sistem ini
pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan
satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada klien tentang segala
permasalahannya. Problem oriented record (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah klien, merencanakan terapi,
diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan klien.Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien.

B. Komponen Model Dokumentasi Problem Oriented Record ( POR )

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:

1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium.
Data dair yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien.

2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiapmasalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan, dan dicantumkan nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
Contoh :

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan

oleh
10/6/96 1 CV A mengakibatkan dr. X
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri
2
 tubuh.
1A Defisit asuhan mandiri Ns. A
(kebersihan tubuh,
eliminasi, makan).
1B Gangguan mobilitas fisik Ns. Y
1C Inkontinensia urine total Ns. Z
1D Disphagia progresif dr. N
2 Gangguan adaptasi Ns. B
berhubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang

3. Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksi medis sedangkan perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan awal terdiri dari tiga
bagian:
a. Diagnostik. Dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
intervensi dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b. Usulan terapi. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan
secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosis
keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan intervensi asuhan
keperawatan.
c. Pendidikan klien. Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang.Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatannya.

4. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan (progress notes) berisikan perkembangan! kemajuan
dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah dilakukan intervensi dan disusun
oleh semua perawat yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan, antara
lain:
a. SOAP ( Subjective, Objective, Analysis/Assesment, dan Plan)
b. SOAPIER ( SOAP ditambah Intervention, Evaluation,dam Revise)

3
 c. PIE (Problem, Intervention, Evaluation)

Contoh format model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

Data Subjektif 1. 1. S
Data Objektif 2. O
Dst. A
P
I
E
R

C. Keuntungan dan Kerugian POR

1. Keuntungan
a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b. Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
d. Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian.
e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.

2. Kerugian
a. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif.
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi
atau munculnya masalah yang baru.
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
d. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow sheet
untuk pendokumentasian tidak tersedia.
f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan keperawatan.

Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER

1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4
4. Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik.
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara.
6. Tuliskan data subjektif apa adanya.
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan
diagnosis keperawatan atau uraian (paraphrase) sebagai kesimpulan status
kesehatan klien.
8. Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan
klien, dan status mental klien.
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan
memasukkan dalam pendokumentasian, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien ketika pertama kali masuk.
10. Jika hanya menggunakan SOAP:
a. Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasikan untuk
mendukung data.
b. Gunakan A (assessment) tidak hanya untuk mencatat analisis dan
pengkajian, tetapi juga evaluasi respons klien terhadap intervensi.
11. Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.

BAB III
PENUTUP

5
A. Kesimpulan
Problem Oriented Record ( POR ) merupakan Pencatatan atau dokumentasi yang
berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami klien. Sistem ini
pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan
satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada klien tentang segala
permasalahannya.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu data dasar, problem
masalah, daftar awal rencana asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan.

B. Saran
Penyusunan makalah dengan judul model komunikasi POR ( Problem Oriented Record )
ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga adanya kritik dan saran dari pembaca
sebagai masukan bagi penulis sangatlah diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

6
Handayaningsih, Isti(2009). Dokumentasi Keperawatan ’DAR’ Panduan, Konsep Dan Aplikasi.
Jogjakarta:MITRA CENDEKIA

Nursalam (2001). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktek. Jakarta :penerbit
SALEMBA MEDIKA

Nursalam (2009). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktek Edisi 2.
Jakarta :penerbit SALEMBA MEDIKA

https://ww.scribid.com >dokumen makalah POR| PDF - Scribd