BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum, jika suatu saat ditemukan adanya masalah, yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan laporan perawat yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis.

1.2 Rumusan Masalah

1. Mengetahui apa itu model dokumentasi POR?
2. Apa saja kekurangan dan kelebihan dokumentasi POR?
3. Apa bentuk atau gambaran dari model tersebut?

1.3 Tujuan
Tujuan makalah pembuatan makalah POR ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan adalah sebagai sarana bantu mahasiswa untuk
mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan memahami salah satu model
pendokumentasian keperawatan mulai dari pengertian, kekurangan dan kelebihan, model
maupun tampilan.

1
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi POR
1. Pengertian model Dokumentasi POR
2. Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang
memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah
klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang di
kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan
layanan kepada klien.
3.
4. B. KOMPONEN MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
5.
6. Komponen utama POR antara lain :
7. 1. Data Base (basis data)
8. Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan
kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak. Informasi atau data mengenai pasien
dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:
9. a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien Merupakan informasi mengenai data
sosial dari pasien yang isinya menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir,
jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi
yang bersifat umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang
baru lahir, pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.
10. b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah Informasi lebih sepesifik adalah
sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang
dikemukakan oleh pasien, harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya
dan kelainan apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai
untuk menemukan hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya
sehingga anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh
masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya. Basis data yang lengkap
mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa
lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi
hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data
dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif
mungkin.
11.
12.
13.
14.
15. 2. Problem List (Daftar Masalah)
16. Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi
pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis
atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang
dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang
berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan

2
 ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada
kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada
hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang
dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968). Problem List antara lain
mengacu pada masalah:
17. a) medical (biological)
18. contoh: hasil tes lab,sinyal EKG,EEG,x-Ray, suara detak jantung,dll.
19.
20. b) Psychiatric
21. Contoh: gangguan bipolar,depresi,gangguan perhatian deficit hiperaktif (ADHD)
22.
23. c) Symptom
24. Contoh : berupa gejala seperti gatal,mual,kesemutan,vertigo,dll.
25.
26. d) Social
27. Contoh : status pekerjaan,ekonomi
28.
29. e) demographic
30. contoh : fertilitas,morbilitas,migrasi,ketenagakerjaan,perkawinan,dll.
31.
32. f) diagnosis
33. penentuan jenis penyakit,contoh : anemia,hipertensi,diabetes,dll
34.
35. g) lab abnormality
36. hasil laborat yang tidak normal yang membantu menentukan jenis penyakit.
37.
38.
39. Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:
40. a) Masalah Aktif Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan
suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini
ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko.
41.
42. b) Masalah Inaktif Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab
masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa
terjadi kembali atau kambuh kembali.
43.
44. Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:
45. a) Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
46. b) Mengindikasi suatu masalah
47. c) Pedoman asuhan pada pasien
48. d) Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien
49. Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang
berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar masalah
ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
50.
51. 3. Initial Plans (Rencana Awal)
52.

3
53. Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan
dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat
menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari
data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah
perencanaan. Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
54. a. Diagnostic
55. Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
56. b. Therapeutic
57. Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan.
58. c. Patient Education
59. Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien.
60.
61.
62. 4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
63.
64. Progress Note (Catatan Perkembangan) adalah catatan perkembangan yang berisi
tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya
terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena catatan ini
meliputi:
65. 1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
66. 2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
67. 3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan
SOAP:
68.
69.
70. a. Subjective (The Patients Observations)
71. Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam
bahasa pasien.
72. b. Objective (The Doctor’s Observations and Tests)
73. Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter.
74. c. Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
75. Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang.
76. d. Plan (Goals, action, advice, etc)
77. Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan.
78.
79. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
80. 1. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
81. 2. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
82. 3. PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
83.
84. Pedoman penulisan catatan SOAPIER
85. 1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
86. 2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
87. 3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
88. 4. Masukan data yang relavan saja terhadap masalah yang sepesifik.
89. 5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
90. 6. Tuliskan data subjektif apa adanya

4
91. 7. Jika terjadi pembingbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis
keperawatan atau uraian ( parapphrase ) sebagai kesimpulan status kesehatan klien.
92. 8. Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan klien, dan
status mental
93. 9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan
dalam pendokumentasian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien ketika
pertama kali masuk
94. 10. Jika hanya menggunakan SOAP
95. a) Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasikan untuk mendukung
data
96. b) Gunakan A ( ASSESMENT ) Tidak hanya untuk mencatat analisis dan pengkajian,
tetapi juga Evaluasi respons klien terhadap intervensi
97. 11. Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.
98. . KELEBIHAN DAN KEKURANGAN MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
99.
100. 1. Kelebihan POR
101. a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.
102. b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
103. c. Data tersusun berdasar masalah yang ada.
104. d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
105. e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh.
106. Kekurangan POR
107. a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.
108. b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan
109. sistem tersebut.
110. c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan
POMR secara terpadu.
111.
1. Unsur kebudayaan koentjaraningrat (2002)
Membagi budaya menjadi 7 unsur: yakni system religi dan upacara
keagamaan, system dan organisasi kemasyarakatan, system pengetahuan, bahasa,
kesenian, system mata pencaharian hidup dan system teknologi dan peralatan.
Ketujuh unsur itulah yang membentuk budaya secara keseluruhan.

5
 BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk mereflesikan pemikiran
logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter juga harus
menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan
masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya sendiri.
POR pertama kalinya diprakarsai oleh Dr. Laurence L.Weed (1950-1960).
B.     Saran
Penyusunan makalah POR ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penulis
membuka saran dan kritik dari pembaca untuk memperbaiki penyusunan makalah
berikutnya.

Anggota :
 Muhammad Salsa
 Muhammad Yusuf
 Muhammad Rafli
 Shintya Camar H
 Siti Salsa Antik M
 Treshna Arya
 Yunika Fitri

6
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/9725129/Aspek_Sosial_Budaya_dalam_Kesehatan
https://id.scribd.com/document/376450887/Pengaruh-Lingkungan-Sosial-Budaya-Terhadap-
Penyakit
https://www.researchgate.net/publication/
329658621_Pengaruh_Lingkungan_Sosial_Budaya_Terhadap_Tingginya_Penolakan_Imunis
asi_MR_Meases_Rubella
https://docplayer.info/66467075-Makalah-pengaruh-sosial-budaya-masyarakat-terhadap-
kesehatan.html