Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)

Catatan perkembangan : meliputi catatan pasien sejak pertama kali menggunakan layanan
kesehatan, meliputi catatan perkembangan kesehatan masa lalu sampai masa sekarang, meliputi
bio dan psiko, sosio dan spiritual.
Catatan perkembangan berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama.
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan
berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi.
Catatan Perkembangan Pasien adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama dalam perawatan.
Komponen Dalam Catatan Perkembangan
Unsur-unsur :
urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan harus merefleksikan proses
keperawatan yang terdiri dari :
Diagnosa keperawatan apa saja yang telah dikaji data klinis pasien intervensi keperawatan tujuan
/ respon pasien rencana lebih lanjut.
Jenis Catatan Perkembangan, Ada dua jenis catatan :
1. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau
tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.
Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai
perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan
laporan khusus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami
pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang
segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented
Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep,
maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan
konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah;masalah pasien didapat dari hasil kajian.

Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor,
tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana.

Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasien.

d. Catatan Perkembangan Pasien.

Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan.
Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
1. Catatan Harian
 Adalah catatan kejadian yang dialami oleh klien sehari-hari yang di dokumentasikan
oleh perawat.
2. Catatan Klien Pindah Rawat
Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari
perawat unit pengirim ke perawat di unit penerima. Laporan pemindahan klien dapat dimulai
melalui telepon atau langsung pada orang yang bersangkutan. Ketika memberikan laporan
pemindahan, perawat mencakupkan informasi berikut :

a) Nama klien
3. Catatan Narasi
Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar yang klien alami. Dokumen naratif adalah
metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format
seperti cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi kondisi klien da
asuhan keperawatan. Tidak ada satu pun urutan yang tepat untuk untuk mencatatkan peristiwa
yang terjadi pada klien. Akibatnya, perawat mencatat dalam beragam format dalam kaitannya
dengan penggunaan dokumentasi naratif. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metoda
pendokumentasian primer dan relah digantikan dengan format lain seperti, soap, pie dan focus.
Pencatatan naratif mudah digunakan dalam situasi darurat dimana diperlukan pesanan sederhana,
kronologis, dan metode ini sudah biasa bagi perawat. Namun demikian, pendokumentasian
naratif dianggap sebagai pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar lingkungan
keperawatan.Diantara kerugian gaya naratif adalah kecenderungan menjadi subjektif, kurangnya
struktur yag terorganisasi dan kurang analisa serta pembuatan keputusan.
Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data pasien dapat ditulis secepatnya
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur pasien
9. Jumlah halaman lebih sedikit
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagi catatan yang permanen
Kerugian :
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
4. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
5. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan :
1. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar Dx disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk
semua Dx
3. Semua Dx. disertai dengan discharge notes
4. Menggunakan format SOAPIER

4. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet),

Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada
keadaan pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat. Memungkinkan perawat mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.
Biasanya berisi TTV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Dan lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai
lembar observasi.
5. Grafik
Merupakan visualisasi table. Table yang berupa angka angka dapat disajikan /
ditampilkan ke dalam bentuk gambar. Jenis grafik, ada beberapa macam grafik diantaranya
adalah :
1. Grafik batang (histogram), merupakan dipakai untuk menekankan perbedaan tingkat nilai
dan beberapa aspek. Contohnya grafik penyesuaian barang.
2. Grafik garis yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan / perubahan dari waktu ke
waktu contohnya grafik kesehatan anak.
6. Resume Klien
Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan klien saat
keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, atau meninggal).
7. Catatan Konsultasi
Pasien dapat melakukan konsultasi dengan perawatnya dengan sangat mudah
menggunakan EHR (electric health record) yang disediakan dalam program ini. Dapat dilakukan
dengan audio streaming atau catting, message. Jadi klien dapat mengetahui dengan mudah apa-
apa saja tindakan yang perlu dilakukan untuk mengeliminasi masalah kesehatan yang sedang
dihadapi saat ini.
Hal ini tentu saja sangat berperan dalam menekan angka kunjungan pasien ke Rumah
Sakit atau kepelayanan kesehatan lain, karena pasien dimandirikan untuk mampu mengeliminir
masalah yang dialami semaksimal mungkin. Catatan laboratorium : tempat menyimpan segala
jenis hasil tes laboratorium, seperti pemeriksaan darah, feses, urin, mucus, kelenjar, biopsi, CSF,
BNO, dll yang pernah dilakukan terhadap pasien
8. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.
- S : Subjective (Pernyataan atau keluhan pasien).
- O : Objective (Data yang diobservasi).
- A : Analisis (Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif).
- P : Planning (Apa yang dilakukan terhadap masalah).
- I : Implementation (Bagaimana dilakukan).
- E : Evaluation (Respons pasien terhadap tindakan keperawatan).
- R : Revised (Apakah rencana keperawatan akan dirubah).
Daftar pustaka

http://nursing-care-indonesia.com/index.php?...article... –
http://proquest.umi.com/pqdweb