Heart Falue) MASA KELOLAAN 26 FEBRUARI S/D 28 FEBRUARI 2013 DI RUANG TERATAI RSU RA. KARTINI JEPARA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Kebutuhan Dasar Manusia Dosen Pembimbing : Ns. Biyanti Dwi Winarsih,S.Kep.,M.Kep
Disusun oleh : 1. M Nor Zamroni 2. Nailul Himmah 3. Tulus Yan A. W 4. Uliz Zuhafa 5. Wahyu Setyawati 6. Wulansari
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS 2013 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN GANGGUAN ELIMINASI DI RUANG TERTAI RSUD RA KARTINI JEPARA Jepara, Februari 2013
Kepala Ruang Teratai Koordinator Bimbingan & Evaluasi Edi Susilo S.Kep.,Ns.,M.Kep Diklat RSUD RA KARTINI JEPARA
(..) ()
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah sebagai bahan seminar dalam Praktik Klinik Kebutuhan Dasar Manusia ini dengan baik. Makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan gangguan eliminasi di ruang teratai RSUD Ra Kartini Jeparakami susun untuk memenuhi Tugas Pratik Klinik Kebutuhan Dasar I. Penyusunan makalah ini tidak akan terlaksana tanpa bantuan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih kepada : 1. Para dosen yang mengampu Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Cendekia Utama Kudus. 2. Edi susilo S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku kepala ruang Teratai RSU RA. Kartini 3. Sholihul Huda S.Kep.,Ns selaku dosen koordinator PKKD 1. 4. Santi Nurhana S.Kep selaku pembimbing klinik 1. 5. Siswanto.AMK Selaku pembimbing klinik 2. 6. Teman-teman Stikes Cendekia Utama Kudus. Kami menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Untuk penyempurnaan kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca.
Jepara, Maret 2013
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa sisa metabolisme tubuh, dapat melalui urine ataupun bowel, hal tersebut merupakan sebuah proses yang esensial yang merupakan kebutuhan dasar manusia dan harus terpenuhi. Terganggunya sebuah kebutuhan sasar tentunya akan dirasakan seseorang sebagai sebuah ketidaknormalan dalam tubuh. Gangguan tersebut membutuhkan serangkaian kegiatan keperawatanuntuk mengatasinya. Dalam menyelesaiakan masalah atau gangguan serta memenuhi kebutuhan manusia dalam aspek bio, psiko, sosio, kultural dan spiritual, perawat memiliki metodologi pemecahan masalah yang disebut dengan proses keperawatan. Tentunya proses keperawatan tersebut tidak terlepas dari kegiatan kolaboratif dengan team kesehatan lain. Gangguan proses eliminasi urine merupakan masalah yang sering terjadi sebagai alasan pasien datang ke layanan kesehatan untuk memperoleh layanan kesehatan. Dalam kesempatan ini, kelompok akan mengambil kasus kelolan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar eliminasi urine pada pasien CHF. CHF merupakan keadaan bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-sama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran arah. Dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Di RSUD Jepara banyak ditemukan pasien dengan gangguan kebutuhan eliminasi khususnya eliminasi urine, terutama pasien CHF. Ruang Teratai RSUD Jepara merupakan ruang rawat penyakit dalam. Diruangan tersebut,kelompok memilih kasus pasien dengan gangguan eliminasi urine. Dari berbagai faktor faktor tersebut, kami tertarik mengangkat kasus CHF sebagai kasus seminar kelompok. Sehingga kami dapat mengetahui dan mempelajari lebih dalam tentang gangguan kebutuhan eliminasi urine yang dalam hal ini kususnya CHF untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Menjelaskan proses asuhan keperawatan pada kebutuhan eliminasi urine. 2. Tujuan khusus Setelah dilakukan pembahasan dan seminar terkait asuhan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia pada kasus gangguan eliminasi urine, diharapkan mahasiswa akan dapat : a. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep dasar terkait asuhan keperawatan pada gangguan eliminasi urine b. Mahasiswa dapat menjelaskan metodologi asuhan keperawatan pada pasien dengankebutuhan eliminasi urine c. Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan eliminasi urine
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Definisi Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme tubuh.Pembuangan dapat melalui urin atau bowel. (Tarwoto&Wartonah, 2006) Eliminasi urine normalnya adalah pengluaran cairan.Proses pengluaran ini sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eliminasi urine seperti ginjal,ureter,dan uretra. (Potter&Perry, 2005) Kesimpulannya Eliminasi adalah proses pembuangan zat sisa metabolisme yangb sudah tidak diperlukan oleh tubuh yang apabila tidak dikeluarkan maka akan menimbulkan terganggunya fungsi-fungsi organ yang ada dalam tubuh, yang akan menimbulkan penyakit, contohnya konstipasi dan diare.
B. Anatomi dan Fisiologi a. Ginjal Ginjal adalah organ berbentuk kacang berwarna merah tua,panjangnya 12,5 cm dan tebalnya 2,5 dan tebalnya 2,5 cm. beratnya kurang lebih 125 sampai 175 gram pada laki laki dan 115 sampai 155 gram pada wanita. Ginjal terletak pada bagian rongga abdomen bagian atas setinggi vertebrathorakal 11 da 12. Ginjal dilindungi oleh otot otot abdomen jaringan lemak atau kapsul adipose. Ginjal menghasilkan hormon eritropoitin yang berfungsi merangsang produksi eritropoitin yang merupakan bahan baku sel darah merah pada sumsum tulang. Hormon ini dirangsang oleh adanya kekurangan aliran darah. Fungsi utama ginjal : Mengeluarkan sisa nitrogen, toksin, ion, dan obat-obatan. Mengatur jumlah dan zat zat kimia dalam tubuh. Mempertahankan keseimbangan antara air dan garam garam serta asam dan basa. Menghasilkan rennin, enzim untuk membantu pengaturan tekanan darah Menghasilkan hormone eritropoitin yang menstimulasi pembentukan sel sel darah merah disumsum tulang . Membantu dalam pembentukan vitamin D. ( Tarwoto&Wartonah, 2006 )
b. Ureter Setelah urine terbentuk kemudian akan dialirkan ke pelvis ginjal lalu ke bladder melalui ureter. Lapisan tengah ureter terdiri atas otot otot yang distimulasi oleh tranmisi impuls elektrik berasal dari saraf otonom. Akibat gerakan peristaltic urete maka didorong ke kandung kemih. (Tarwoto&Wartonah, 2006 ) Ureter merupakan struktur tubular yang memiliki panjang 25 30 cm dan berdiameter 1,25 cm pada orang dewasa. Ureter membentang pada posisi retroperitronium untuk memasuki kandung kemih didalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan ureterovesikalis. Urine yang keluar dariureter ke kandung kemih umumnya steril. ( Potter&Perry, 2005 )
c. Kandung kemih Kandung kemih merupakan tempat penampungan urine, terdiri atas 2 bagian yaitu bagian fundus atau body yang merupakan otot yang tersusun dari otot detrusor dan bagian leher yang berhubungan langsung dengan uretra. (Tarwoto&Wartonah, 2006 )
Kandung kemih merupakan suatu organ cekung yang dapat berdistensi dan tersususun atas jaringan otot serta merupakan tempat urine dan merupakan organ ekskresi. Apabila kosong, kandung kemih berada didalam rongga panggul dibelakang simfisis publis. Pada pria , kandung kemih terletak pada rectum bagian posterior dan pada wanita kandung kemih terletak pada dinding uterus dan vagina. (Potter&Perry, 2005 )
d. Uretra Merupakan saluran pembuangan urine yang langsung keluar dari tubuh. Kontrol pengeluaran urine terjadi karena adanya spinter kedua yaitu spintereksterna yang dapat dikontrol oleh kesadaran kita. (Tarwoto&Wartonah, 2006 )
Urine keluar dari kandung kemih melalui uretra dan keluar dari kandung kemih melalui meatus uretra. Dalam kondisi normal, aliran urine yang mengalami turbulansi membuat urine bebas dari bakteri. Membrane mukosa melapisi uretra dan kelenjar uretra mensekresi lender ke dalam saluran uretra. Lender dianggap bersifat bakteriostatis dan membentuk plak mukosa untuk mencegah masuknya bakteri. Lapisan otot polos yang tebal mengelilingi uretra. ( Potter&Perry, 2005 )
C. Faktor faktor yang mempengaruhi eliminasi urine a. Pertumbuhan dan perkembangan Usia dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah pengeluaran urine. Pada usia lanjut volume bladder berkurang, demikian juga wanita hamil sehingga frekuensi berkemih juga akan sering.
b. Sosiokultural Budaya masyarakat dimana sebahagian masyarakat hanya dapat miksi pada tempat tertutup dan sebaliknya ada masyarakat yang dapat miksi pada lokasi terbuka. c. Psikologis Pada keadaan cemas dan stress akan meningkatkan stimulasi berkemih. d. Kebiasaan seseorang Misalnya seseorang hanya bisa berkemih ditoilet, sehingga ia tidak dapat berkemih menggunakan pot urin. e. Tonus otot Eliminasi urine membutuhkan tonus otot blodder, otot abdomen dan pelvis untuk berkontraksi. Jika ada gangguan tonus otot, dorongan untruk berkemih juga akan berkurang. f. Intake cairan dan makanan Alkohol menghambat Anti Deuretik Hormon (ADH) untuk meningkatkan pembuangan urine. Kopi, teh, coklat, cola (mengandung kafein) dapat meningkatkan pembuangan dan eskresi urine. g. Kondisi penyakit Pada pasien yang demam akan terjadi penurunan produksi urine karena banyak cairan yang dikeluarkan melalui kulit. Peradangan dan iritasi organ kemih menimbulkan retensi urine. h. Pembedahan Penggunaan anastesi menurunkan filtrasi glomerulus sehingga produksi urine akan menurun. i. Pengobatan Penggunaan deuretik meningkatkan output urine, antikolinergik, dan antihipertensi menimbulkan retensi urine.
j. Pemeriksaan diagnostik Intravenous pyelogram dimana pasien dibatasi intake sebelum prosedur untuk mengurangi output urine. Cytocospy dapat menimbulkan edema local pada uretra, spasme dan spinter bladder sehingga dapat menimbulkan urine. (Tarwoto&Wartonah, 2006)
D. Masalah Eliminasi Urine a. Retensi urine Merupakan penumpukan urine dalam bladder dan ketidakmampuan bladder untuk mengosongkan kanung kemih. Penyebab distensi bladder adalah urine yang terdapat dalam bladder melebihi 400 ml. normalnya 250- 400 ml. b. Inkotinensia urine Ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau menetap untuk mengontrol ekskresi urine. Ada 2 jenis inkontinensia : Pertama, stress inkontinensia yaitu stress yang terjadi pada saat tekanan intraabdomen meningkat seperti pada saat batuk atau tertawa. Kedua, urge inkontinensia yaitu inkontinensia yang terjadi saat klien terdesak ingin berkemih, hal ini terjadi akibat infeksi saluran kemih bagian bawah atau spasme bladder. c. Enurisis Merupakan ketidaksanggupan menahan kemih (mengompol) yang diakibatkan karena ketidakmampuan untuk mengendalikan spinter eksternal.biasanya terjadi pada anak-anak atau pada orang jompo. (Tarwoto&Wartonah, 2006)
E. Perubahan Pola Berkemih a. Frekuensi : meningkatnya frekuensi berkemih tanpa intake cairan yang meningkat, biasanya terjadi pada cystitis, stress, dan wanita hamil. b. Urgency : perasaan ingin segera berkemih dan biasanya terjadi pada anak- anak karena kemampuan spinter untuk mengontrol berkurang. c. Dysuria : rasa sakit dan kesulitan dalam berkemih misalnya pada infeksi saluran kemih. d. Polyuria : produksi urine melebihi normal, tanpa peningkatan intake cairan misalnya pada pasien DM. e. Urinary suppression : kedaan dimana ginjal tidak memproduksi urine secara tiba-tiba. Anuria (urine < 100 ml/24 jam), olyguria (urine berkisar 100- 500ml/24 jam). (Tarwoto&Wartonah, 2006)
F. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan - Pola berkemih - Gejala dari perubahan berkemih - Faktor yang mempengaruhi berkemih
b. Pemeriksaan fisik - Abdomen : pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder, pembesaran ginjal, nyeri tekan, trenderness, bising usus. - Genetalia wanita : inflamasi, nodul, lesi, adanya secret dari meatus, keadaan atropi jaringan vagina. - Genetalia laki-laki : kebersihan, adanya lesi, tenderness, adanya pembesaran skrotum. c. Intake dan output cairan - Kaji intake dan output cairan dalam satu hari (24 jam) - Kebiasaan minum dirumah. - Intake cairan infuse, oral, makanan, NGT - Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui ketidakseimbangan cairan - Karakteristik urine : warna, kejernihan, bau, kepekatan. d. Pemeriksaan diagnostik 1. Pemeriksaan urine (urinalisis) Warna (N : jernih kekuningan) Penampilan (N : jernih kekuningan) Bau ( N : beraroma) pH (N : 4,5-8,0) Berat jenis (N : 1,005-1,030) Glukosa (N : negatif) Keton (N : kuman pathogen negatif) 2. Kultur urine (N : kuman pathogen negatif) e. Diagnosa keperawatan dan intervensi 1. Gangguan pola eliminasi urine : inkotinensia Kemungkinan berhubungan dengan : - Gangguan neuromuskuler - Spasme bladder - Trauma pelvic - Infeksi saluran kemih - Trauma medulla spinalis Kemungkinan yang ditemukan : - Inkotinensia - Keinginan berkemih yang segera - Sering ke toilet - Menghindari minum - Spasme bladder - Setiap berkemih kurang dari 100 ml atau lebih dari 500 ml tujuan yang diharapkan : - Klien dapat mengontrol pengeluaran urine setiap 4 jam - Tidak ada tanda-tanda retensi dan inkotinensia urine - Klien berkemih dalam keadaan rileks Intervensi : 1. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam Rasional : membantu mencegah distensi atau komplikasi 2. Tingkatkan aktivitas dengan kolaborasi dokter/fisioterapi Rasional : meningkaatkan kekuatan otot ginjal dan fungsi bladder 3. Kolaborasi dalam bladder training Rasional : menguatkan otot dasar pelvis 4. Hindari faktor pencetus inkotinensia urine sperti cemas Rasional : mengurangi atau menghindari inkotinensia 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterisasi Rasional : mengatasi faktor penyebab 6. Jelaskan tentang : Pengobatan Kateter Penyebab Tindakan lainya Rasional : meningkatkan pengetahuan dan diharapkan pasien lebih kooperatif 2. Retensi urine Definisi : kondisi dimana seseorang tidak mampu mengosongkan bladder secara tuntas Kemungkinan berhubungan dengan : a. Obstruksi mekanik b. Pembesaran prostat c. Trauma d. Pembedahan e. Kehamilan
Kemungkinan data yang ditemukan : a. Tidak tuntasnya pengeluaran urine b. Distensi bladder c. Hipertropi prostat d. Kanker e. Infeksi saluran kemih f. Pembedahan besar abdomen
Intervensi : 1. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam Rasional : menentukan masalah 2. Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam Rasional : memonitor keseimbangan cairan 3. Berikan cairan 2000 ml/hari dengan kolaborasi Rasional : menjaga deficit cairan 4. Kurangi minum setelah jam 6 malam Rasional : mencegah nokturia 5. Kaji dan monitor analisis urine elektrolit dan berat badan Rasional : membantu memonitor keseimbangan cairan 6. Lakukan latihan pergerakan Rasional : meningkatkan fungsi ginjal dan bladder 7. Lakukan relaksasi ketika duduk berkemih Rasional : relaksasi pikiran dapat meningkatkan kemampuan berkemih 8. Ajarkan teknik latihan dengan kolaborasi dokter/fisioterapi Rasional : menguatkan otot pelvis 9. Kolaborasi dalam pemasangan kateter Rasional : mengeluarkan urine
Tujuan yang diharapkan : a. Pasien dapat mengontrol pengeluaran bladder setiap 4 jam b. Tanda dan gejala retensi urine tidak ada
Daftar Pustaka
Potter And Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. ECG : Jakarta Wartonah Tarwoto. Kebutuhan Dasar Manusia. 2006. Jakarta : Salemba Medika
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang : Teratai Tanggal Pengkajian : 26-2-2013 Jam : 15.00 WIB Diagnosa Medis : CHF A. Identitas 1. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur : 37 th Agama : Islam Suku : Jawa, Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Kawin Alamat : Bringin Tanggal masuk RS : 17 Februari 2013
2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny.U Umur : 37 th Agama : Islam Suku : Jawa, Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan dengan klien : Istri Alamat : Bringin B. Riwayat Keperawatan 1. Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien datang ke IGD RSU RA KARTINI JEPARA pada hari minggu 17/2/2013 karena pasien merasakan pusing, sakit saat kencing, dada sesak 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh. P: Nyeri pada scrotum Q: Terasa cenut cenut R: Seluruh tubuh dan pada scrotum S: Sedang, dengan Skala 5 T: Nyeri timbul setiap 30 menit
3. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mulai merasakan nyeri pada dadanya sekitar 2 bulan yang lalu, saat itu pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat pereda nyeri. Pengobatan tidak berhasil karena pasien masih merasakan nyeri,pucat, dan lemas, sehingga keluarga pasien membawa pasien ke RSUD RA. Kartini pada tanggal 17 februari 2013. Di bawa ke IGD pada jam 18.30 WIB pasien diterima oleh perawat jaga dan dilakukan serangkaian pemeriksaan dan pasien dipasang infuse RL 20 tpm, ceftriaxone 1x2 gram. pasien dipindahkan ke ruang teratai untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
4. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan pernah menderita penyakit paru-paru sejak 2 tahun yang lalu, dan hanya berobat di dokter dekat rumahnya, tidak ada pengobatan secara rutin. pasien mengatakan dulu tidak menderita penyakit jantung.
5. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit paru-paru maupun jantung seperti yang diderita pasien saat ini, ayah pasien mempunyai darah tinggi, tidak ada penyakit menular dalam keluarga pasien.
6. Riwayat alergi Setelah dijelaskan tentang tanda-tanda alergi terhadap makanan seperti gatal-gatal, pusing, mual muntah, Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan, klien juga tidak mempunyai alergi terhadap obat antibiotic yang dibuktikan dengan skin test Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan.
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : a. Kesadaran : Composmentis b. Vital sign HR Frekuensi : 80 x/menit Kekuatan : kuat Reguler/irreguler : regular
RR Frekuensi : 26 x/menit Reguler/irreguler : reguler BP : 130/ 80 mmHg dengan posisi supinasi. T : 6 per Aksila
c. Sakit/Nyeri 1. P: Nyeri pada scrotum 2. Q: Terasa cenut cenut 3. R: Seluruh tubuh dan pada scrotum 4. S: Sedang, dengan Skala 5 5. T: Nyeri timbul setiap 30 menit d. Antopometri 1) TB : 165 cm : 1,65 m 2) BB : 120 kg 3) IMT : BB/TB 2
= 120/ 1.65 2 = 44,11 (Obesitas) e. Status Personal Higine Secara umum klien terlihat bersih, keluarga klien menyibini klien 2x sehari.
2. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE a. Kepala Dan Leher 1) Kepala : mesochepal, rambut tidak mudah rontok, warna rambut hitam 2) Wajah : alis mata simetris kanan dan kiri, warna kulit sawo matang. Kemampuan melihat baik. Simetris. 3) Mata : sclera ikterik, kantung mata hitam, konjungtiva anemis, penglihatan baik, pupil isokor. 4) Mulut : mukosa kering, keadaan lidah bersih tidak ada kotoran. 5) Tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , terjadi peningkatan JVP 4 cm 6) Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan yang keluar, pendengaran normal dibuktikan dengan pasien mendengarkan detik jam. 7) Hidung : sejajar, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada cairan yang keluar ( sekret), kemampuan membau baik dibuktikan dengan mencium bau parfum. 8) Leher : warna kulit sawo matang, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, gerakan menelan baik.
b. Dada Sistem Pernafasan 1) Inspeksi dada - RR : 26x/menit - Warna kulit sawo matang - Irama ireguler - Bentuk dada simetris - menggunakan otot pernafasan 2) Palpasi dada - Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sama antara paru kanan dan kiri 3) Perkusi dada - Sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra 4) Auskultasi dada - vesikuler di semua lapang paru
c. Sistem Kardiovaskuler 1) Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak. 2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada intercosta ke- 5 linea mid clavicula sinistra. 3) Perkusi : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan intercosta ke-5 linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran jantung) 4) Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan
d. Payudara 1) Inspeksi: simetris, warna kulit sawo matang, areola tidak ada lesi 2) Palpasi : Tidak terdapat nodul e. Aksila: 1) Inspeksi: Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi f. Abdomen 1) Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk cembung 2) Auskultasi : bising usus 15x/menit (normal) 3) Perkusi : tympani 4) Palpasi : tidak ada yeri tekan pada abdomen g. Ekstremitas 1. Kekuatan otot
55555 55555 55555 55555
2. Rentan gerak: keterbatasan gerak pada kedua kaki 3. Oedema pada kedua kaki 4. Warna kulit sawo matang 5. Tidak ada lesi atau nyeri tekan 6. Keadaan kuku: terdapat sianosis.
h. Kelamin 1) Inspeksi: Oedema pada skrotum, trdapat luka pada penis dan skrotum.
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL NO KEBUTUHAN FUNGSIONAL SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT 1.
2.
Kebutuhan persepsi
Kebutuhan nutrisi
Dapat melihat jelas, mendengarkan jelas, penciuman baik.
Makan 2-3x sehari,menu seadanya seperti: nasi lauk dengan telur, ikan dengan porsi penuh, habis, dan makan sendiri.
BAB 1x sehari warna kecoklatan, dengan konsistensi agak cair/basah. Bentuk silinder, jumlah kurang lebih 200 gram / BAB. BAB secara mandiri ditoilet.
Visual atau melihat baik, pendengaran baik dibuktikan dengan mendengarkan detak jam , penciuman baik dibuktikan dengan mencium bau parfum.
Makan 2-3x sehari dengan bubur dengan porsi penuh, habis, dan klien disuapi keluarganya.
BAB tidak rutin dengan warna kecoklatan, konsistensi berbentuk lunak agak cair/basah. berbentuk silinder, jumlah kurang lebih 200 gram / BAB,
3.
Kebutuhan eliminasi
BAK lebih dari 6 x/hari . Volume 1000ml/24 jam berwarna kuning muda dan bau tidak menyengat. BAK dapat secara mandiri di toilet.
Klien mengatakan tidur pada pukul 23.00 WIB. intensitas tidurnya sehari semalam tidur 7jam/hari. siang 2 jam, malam 5 jam. Tanpa harus mengkonsumsi obat atau makanan dan minuman untuk menghantarkan tidurnya.
BAB dengan pispot, dibantu oleh keluarganya.
BAK sedikit dengan volume 300ml/24 jam, BAK setiap 4 jam sekali, dan mengatakan nyeri saat BAK. Berwarna kuning muda, tidak menyengat dan dibantu dengan pispot oleh keluarganya.
Klien mengatakan sulit tidur, klien tidur 4 jam/hari pada malam hari. kadang bangun dengan tiba- tiba karena ketidak nyamanan fisik akibat dari pembengkakan tubuh terutama pada
4.
Kebutuhan istirahat dan tidur
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari secara mandiri.
Klien dapat melakukan ibadah sendiri sesuai ketentuan
Klien mengatakan baik- baik,tidak .pernah mengeluh
skrotum yang mengganggu kenyamanan.
Klien tidak bisa beraktivitas, butuh bantuan orang lain. Karena terdapat nyeri pada skrotum dan seluruh tubuh.
P:Nyeri pada scrotum Q : senut-senut R : pada scrotum S : sedang, 5 T : nyeri saat ditekan
Klien hanya disibin 2x sehari oleh istrinya, oral gygiene. kuku dipotong seminggu sekali.
5.
Kebutuhan aktivitas
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun lingkungan sekitar.
Klien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari
Klien tidak dapat melakukan ibadah karena keterbatasan aktivitas
Klien mengeluh nyeri P:Nyeri pada scrotum Q : senut-senut R : pada scrotum S : sedang, 5 T : nyeri saat ditekan
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dibuktikan dengan klien dapat menjawab segala pertanyaan yang diberikan oleh perawat
6.
Kebutuhan personal hygine.
Kebutuhan spiritual
Klien tidak dapat bekerja 7.
8.
9.
Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pola berkomunikasi
10.
Pola bekerja
D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 20-febuari-2013 Tanggal Pengkajian : 26-febuari-2013 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Nilai Satuan Haemoglobin
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Nilai Satuan Cholesterol
63 Mg % 150-220 HDL
10 Mg% >39 - - Triglyceride
53 Mg% 74-150 LDL 42,4 MG % < 150
Tanggal Pemeriksaan : 21-febuari-2013 Tanggal Pengkajian : 26-febuari-2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Laki-laki Nilai Satuan Haemoglobin Leucocyt Thrombocyt Haematocryt 9,8 8.800 62.000 27,7 gr% mm 3 mm 3 % 14-15 4000-10.000 150.000-400.000 40-48
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Laki-laki Nilai Satuan Protein total
Albumin
Bilirubin total
Globulin
Bilirubin direct
Sgot
Sgpt 6,3
2,0
4,32
4,3
2,57
12,7
28 Gr%
Gr%
Mg%
Gr%
Mg%
Unit/l
Unit/l 6,0 8,0
3,5- 5,5
0- 1,1
1,5- 3,3
0-0,30
15-37
9-42
Terapi pemberian obat
Tanggal pengkajian : 26 Februari 2013 Tanggal pemberian obat : 23 Februari 2013
Nama klien : Tn. A No RM : 489151 Umur : 37th Dx Medis : CHF Ruang rawat : Teratai Alamat : bringin
No TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI 1 26 Februari 2013 15.00 WIB Ds: pasien mengatakan BAK sedikit, dan terasa sakit saat BAK Do: BAK sedikit dengan volume 300ml/24 jam, BAK setiap 4 jam sekali, dan mengatakan nyeri saat BAK. Berwarna kuning muda, tidak menyengat dan dibantu dengan pispot oleh keluarganya, tampak pembesaran skrotum (oedema) Retensi urine Penurunan fungsi ginjal 2.
26 Februari 2013 16.05 WIB
DS: pasien mengeluh badanya lemas, pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas dibantu oleh keluarganya. DO: Rentan gerak: keterbatasan gerak pada kedua kaki, Oedema pada kedua kaki. kekuatan otot. HR: 80x / menit, kuat, Intoleransi aktifitas
Ketidak seimbangan suplai O 2 ke jaringan
3
27 Februari 2013 16.05 WIB regular. RR: 26 x / menit. regular. T: 36 0 C , per Aksila BP: 130/80 mmHg
55555 55555 55555 55555
Tidak terdapat sianosis, O2 3 lpm. pemeriksaan penunjang hemoglobin 9,8 gr%, Pasien tampak lemah
Ds: -klien mengatakan nyeri pada alat kelaminnya P: Nyeri pada scrotum Q: Terasa cenut cenut R: Pada scrotum S: Sedang, dengan Skala 5 T: Nyeri timbul setiap 30 menit Do: -klien tampak meringis kesakitan. -tampak udema skrotum Terdapat lesi pada skrotum
nyeri
Gejala infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan gejala infeksi 2. Retensi urine berhubungan dengan penurunan fungsi renal 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O 2 ke jaringan
NURSING CARE PLANE
Nama klien : Tn. A No RM : 489151 Umur : 37th Dx Medis : CHF Ruang rawat : Teratai Alamat : Bringin
Tanggal/ja m NOC INTERVENTION Ttd/na ma NIC ACTIFITY 26/2/2013 15.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, diharapkan masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : - skala nyeri berkurang menjadi 0 2 - pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri pada alat kelaminnya - pasien tampak tenang dan tidak meringis 1. Manageme n nyeri
2. pemberian analgetik
1. Mengajarkan pada pasien tekhnik nafas dalam jika nyeri timbul 2. meringankan atau mengurangi nyeri sampai skala 2
1. penggunaan agens farmakologi : Lasix 2 x 10 mg
26 Februari 2013 15.15 WIB
kesakitan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan retensi urine dapat teratasi dengan kriteria hasil NOC: -Klien dapat berkemih secara normal (1- 2cc/kgBB/jam) - Tidak terjadi penumpukan cairan pada tubuh (oedema)
1) Pantau eliminasi urine meliputi frekuensi, konsistensi, volume, warna, bau 2) Beritahu pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
3) Memantau banyaknya cairan yang masuk dan keluar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24
5. Kateterisasi urine
6. Pemberian antibiotik
1) Monitor aktivitas
2) Managemen
1) Memasang kateter kedalam kandung kemih untuk sementara waktu dalam pengeluaran urine
1) Penggunaan agen farmakologis untuk meredakan atau menghilangkan nyeri
1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi
26 Februari 2013 15.30 WIB
jam diharapkan Intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil NOC: - klien dapat melakukan aktivitas ringan sendiri, seperti makan, ganti baju, merawat diri, dsb - klien dapat mengelola energinya sendiri
energi
3) Terapi aktivitas
1) Bantu klien dalam menentukan aktivitas yang dapat dilakukan 2) Tentukan penyebab keletihan 3) Pantau respons kardiorespiratory terhadap aktivitas 4) Pantau respons oksigen pasien
1) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala 2) Rencanakan terapi aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian
IMPLEMENTASI Nama klien : Tn. A No RM : 489151 Umur : 37th Dx Medis : CHF Ruang rawat : Teratai Alamat : Bringim
Tangg al/jam Diagnos a Implementasi Respon Ttd Nama 26/2/2 013 15.00
15.15
1,2,3
1
1) Memonitor vital sign
2) Mengajarkan pada pasien tekhnik nafas dalam jika nyeri timbul
S : - O: klien kooperatif BP : 140/80 mmHg HR : 88 x/menit RR : 26 x/menit T : 37,4 o C
S: klien mengatakan mau untuk mengikuti instruksi perawat (relaksasi) O:Pasien kooperatif,pasien mengikuti intruksi dari perawat
15.30
17.00
18.00
2
2
1,2,3
3) Memantau eliminasi urine meliputi frekuensi, volume, dan warna
4) Memasang kateter kedalam kandung kemih untuk pengeluaran urine
5) Memberikan obat antibiotic, cefotaxin 2 x 1, Ranitidin 3 x1, lasix 2 x 10 mg
6) Mengkaji tingkat S: klien mengatakan BAK sedikit, O: sehari BAK 2x. volume 600 ml, warna kuning pekat
S : pasien mengatakan mau untuk dipasang alat bantu BAK O : klien tampak meringis kesakitak saat pemasangan
S : klien mengatakan mau untuk di suntik dan minum obat O : klien kooperatif
S : -
19.00
19.20
2
1
kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi
7) meringankan atau mengurangi nyeri sampai skala 2
8) Memantau banyaknya cairan yang masuk dan keluar
O : klien tampak kesusahan dalam berpindahn posisi tidur, dan berdiri
S:Klien mengatakan masih nyeri P: Nyeri pada scrotum Q: Terasa cenut cenut R: Pada scrotum S:Sedang, dengan Skala 4 T: Nyeri timbul setiap 1 jam O: Klien tampak mringis kesakitan
S: klien mengatakan minum 1 liter perhari. Dan BAK setiap 3 jam O: klien terlihat
21.00
27/3/2 013 05.00
2
1,2,3
1) Memonitor vital sign
1) memantau eliminasi urine meliputi frekuensi, volume, dan warna
2) Mengajarkan pada pasien tekhnik nafas dalam jika nyeri timbul
oedema.
S : - O: klien kooperatif BP : 130/80 mmHg HR : 76 x/menit RR : 28 x/menit T : 36,8 o C
S: klien mengatakan BAK sedikit, O: sehari BAK 3x. volume 800 ml/ 24 jam warna kuning pekat
S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik relaksasi
07.00
08.00
08.15
2
1
3
3) membantu klien dalam menentukan aktivitas yang dapat dilakukan seperti melatih pergerakan otot dengan menggerakkan tangan sedikit demi sedikit
1) memberikan asupan makanan yang tinggi energy
4) Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
O:Pasien tampak tenang.
S: klien mengatakan mau mengikuti saran perawat O: klien tampak menggerakan telapak tangan pelan-pelan
5) Memberikan obat antibiotic, cefotaxin 2 x 1, Ranitidin 3 x1, lasix 2 x 10 mg
1) Memonitor vital sign
2) Memantau eliminasi urine meliputi frekuensi, volume, dan warna
3) Memberikan asupan S: keluarga mau membantu klien makan O: keluarga klien tampak membantu makan
S : klien mengatakan mau untuk di suntik dan minum obat O : klien kooperatif
S : - O: klien kooperatif BP : 140/90 mmHg HR : 80 x/menit RR : 26 x/menit T : 37,0 o C
10.00
28/3/2 013 05.00
06.30
1,2,3
2,3
2
makanan yang tinggi energy
4) Memberikan obat antibiotic, cefotaxin 2 x 1, Ranitidin 3 x1, lasix 2 x 10 mg
S: klien mengatakan BAK bertambah dari hari sebelumnya O: BAK 4x/24 jam. volume 800 ml/24 jam, warna kuning bening
S: klien mengatakan makan setengah porsi, tidak habis. O: klien tampak makan 5 sendok.
S : klien mengatakan mau untuk di suntik dan minum obat O : klien kooperatif
07.00
09.00
3
1
PROGRESS REPORT Nama klien : Tn. A No RM : 489151 Umur : 37th Dx Medis : CHF Ruang rawat : Teratai Alamat : Bringim
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Ttd nama 27/2/2013
1
2 S: klien mengatakan mau untuk mengikuti instruksi perawat (relaksasi) O: Pasien kooperatif,pasien mengikuti intruksi dari perawat A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2
01.00
02.00
2
3
2,3
S: klien mengeluh tidak bisa berkemih,secara normal, ( ) O: klien tampak mringis saat mengejan saat berkemih, terdapat oedema skrotum. sehari BAK 2x. volume 600 ml, warna kuning pekat A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1, 2, 4
S: klien mengeluh bengkak pada seluruh tubuh dan area kelamin O: klien tampak kesulitan saat bergerak, badan odema A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 4, 6
S: klien mengeluh badannya terasa sakit saat berpindah posisi
04.00
28-2-2013 23.00
2
1
O: klien tampak kesulitan saat merubah posisi A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 5, 6, 7
S: klien mengeluh badannya sedikit lebih mendingan dari hari sebelumnya O: klien tampak sedikit bisa merubah posisi, sehari BAK 3x/24 jam. volume 800 ml/ 24 jam warna kuning pekat A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 2, 6, 7
S: klien mengeluh masih sedikit sakit saat berkemih. O: klien tampak mringis saat mengejan waktu berkemih. A: Masalah teratasi sebagian
04.30
05.00
2
3
P: lanjutkan intervensi 2, 4
S: Klien mengatakan masih nyeri P: Nyeri pada scrotum Q: Terasa cenut cenut R: Pada scrotum S:Sedang, dengan Skala 4 T: Nyeri timbul setiap 1 jam O: Klien tampak mringis kesakitan A: masalah belum teratsi P: lanjutkan intervensi 1,2
S: klien mengatakan dapat melakukan aktivitas ringan dapat mandiri O: klien tampak dapat makan, minum secara mandiri A: masalah teratasi P: lanjutkan intervensi yang lain
05.10
1-3-2013 19.00
20.15
1
S : klien mengatakan bengkak pada tubuhnya sedikit berkurang O : odema mengecil, klien tampak sedikit bias bergerak ke kanan dan ke k kiri A : masalah tertasi sebagian P : lanjutkan intervensi 4
S : klien mengatakan mau untuk di suntik dan minum obat O : klien kooperatif A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi. 1, 2
EVALUASI
Nama klien : Tn. A No RM : 489151 Umur : 37th Dx Medis : CHF Ruang rawat : Teratai Alamat : bringim
Tanggal/jam Diagnose Evaluasi Ttd nama 1/3/2013 20.50
21.00
1
2
3
S : klien mengatakan mau untuk di suntik dan minum obat O : klien kooperatif A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi. 1, 2
S: klien mengungkapkan sedikit sakit saat berkemih O: klien tampak biasa saja, terdapat udeme pada seluruh tubuh dan scrotum, volume urine, 800ml/hari A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan dapat
22.20
melakukan aktivitas ringan secara mandiri O: klien tampak dapat makan, minum secara mandiri, A: masalah teratasi P: lanjutkan intervensi yang lain
BAB IV PENUTUP
1. Kesimpulan Eliminasi merupakan pengeluaran zat-zat sisa metabolisme yang sudah tidak lagi dibutuhkan oleh tubuh dalam proses aktivitasnya. Eliminasi sangatlah penting artinya bagi tubuh kita, karena gangguan proses eliminasi akan mengganggu aktivitas tubuh yang lain pula. Jika dalam tubuh kita tidak ada proses eliminasi/pengeluaran, maka akan terjadi pengakumulasian zat-zat sisa metabolisme yang nantinya hanya akan menjadi pengganggu kegiatan tubuh individu. Eliminasi fekal melibatkan seluruh organ pencernaan mulai dari mulut sampai dengan anus. Gangguan pada salah satu organ pencernaan akan mengubah proses eliminasi secara normal.
2. Saran Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan eliminasi, kita mempunyai tujuan utama yaitu mengembalikan pola normal eliminasi seorang pasien. Di samping itu, kita juga harus mengatasi masalah- masalah sampingan yang timbul karena gangguan eliminasi tersebut. Di dalam melaksanakan asuhan keperawatan, hendaknya perawat melaksanakannya sesuai dengan diagnosa keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul A. Aziz. 2003. Riset Keperawatan dan Tehnik Penulisan Ilmiah. Salemba Medika : Jakarta Potter And Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. ECG : Jakarta Wartonah Tarwoto. Kebutuhan Dasar Manusia. 2006. Jakarta : Salemba Medika Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC, edisi 9. Jakarta : EGC