Makalah MODEL DOKUMENTASI POR (Problem-Oriented-Record)

BAB I
PENDAHULUAN
.
A.    Latar Belakang
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Model pendokumentasian ini
menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah
berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha mengintegrasikan data yang dikumpulkan
oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari
Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan
diberbagai Negara.

B.     Tujuan Penulisan
1.      Untuk mengetahui model pembelajaran POR.

BAB II
PEMBAHASAN

A.    POR (Problem- Oriented Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data
yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga
kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki
keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.
Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan
mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah. Model
Progress Oriented Record 1
 ini di gagaskan oleh Dr. Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap
semua masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan berhubungan dengan
masalah lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai negara. ( Wildan
dan Hidayat, 2011 : 16 )
Model Problem Oriented Record ini pendokumentasiannya terpusat pada data tentang klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.

B.     Penerapan Model Dokumentasi ( POR )

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan
di antaranya sebagai berikut :
1. Data dasar
Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data
mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis
dan masalah pasien.
Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap setiap
pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi
umum yang di dapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi
seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus
terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah dan
kelainan yang ada pada pasien harus dicari berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien.
Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat
penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta
deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.

2. Daftar masalah
Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat ditemukan
dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun secara kronologis
berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasikan.
Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dari kelainan-
kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap perkrmbangan klinik.
Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari
data dasar.
Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif.
Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan khusus karena nantinya
akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini maupun di masa yang akan datang dengan
faktor risiko. Sedangkan masalah tidak aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak
Progress Oriented Record 2
 memerlukan tindakan khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang kemungkinan bisa
menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah
yang dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Berikut contoh
penulisan dari hasil identifikasi masalah.
Diidentifiasikan
Tanggal Masalah klien Keterangan
Oleh
KET Dokter

Kehamilan tak Bidan

10/8/2007
diinginkan

Cemas Perawat

3. Rencana Asuhan
Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun
masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan recana pengobatan yang akan
dilakukan oleh pasien, bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah
kebidanan, atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan wewenang
tanggung jawabnya.
Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan.
Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit
atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau
rencana pemacahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:
a.       Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan
menajemen
b.      Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi
c.       Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/ terapi yang di
berikan.
Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu membuat catatan
kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana
lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana
penyuluhan atau pendidikan pasien.

4. Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan kemajuan pasien
termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien  oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan
merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada
pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap terapi.
Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap kemajuan
atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP
(Subjektif, Objektif, Analisis, Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.
Progress Oriented Record 3
 Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :
S =  Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien ( Gejala yang ada pada pasien )
O = Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan
A =  Analisis, yakni catatan perkembangan ( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )
P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan. ( Wildan dan Hidayat,
2011 : 16 – 20 ).
C.    Pendokumentasian pada model POR
Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien. Daftar Masalah Daftar
masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun
secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah
ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan. Perencanaan Awal Diagnostik-dokter Dalam diagnosis dokter,dokter
mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan
prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:
1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
1.      Uraian mengenai intervensi kebidanan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
6.      Informasi untuk klien, mencakup:
7.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
8.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Progress Oriented Record 4

 Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
Informasi untuk klien, mencakup:
1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan
keperawatan mandiri.
4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

Contoh Pendokumentasian POR

Dalam pendokumentasian dapat ditulis sebagaimana contoh berikut ini :
Catatan
Tanggal Waktu Perkembanga
n
17 / 09 / 2007 14.00 S:
O:
A:
P:

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan Problem Oriented Record
( POR ) : ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )
Rencana
Daftar Catatan
Data Dasar Tindaka
Masalah Perkembangan
n
Data subjektif :
.........................
.........................
Data objektif :
........................
........................

D.    Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi Por (Problem-Oriented-Record)

1.      Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

Progress Oriented Record 5

a.       Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya
dan proses penyelesaian masalah.
b.      Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c.       Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
d.      Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

2.      Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
b.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu.
c.       Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
d.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada perkembangan dan kemajuan klien.

BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien
Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data
yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan
di antaranya sebagai berikut :
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana Asuhan
4. Catatan perkembangan ( proges notes )
Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu.

Progress Oriented Record 6

3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
4. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien

KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT Tuhan Semesta Alam. Atas segala karunia nikmat-Nya
sehingga kami dapat menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya. Makalah yang
berjudul “Progress Oriented Record” disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang diampu oleh Ibu Siti Rafingah, S.Kep,
M.Km.

Meski telah disusun secara maksimal, namun penulis sebagai manusia biasa
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Karenanya penulis
Progress Oriented Record 7
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca sekalian.

Demikian apa yang bisa kami sampaikan, semoga pembaca dapat mengambil
manfaat dari karya ini.

Jakarta, Oktober 2019

Kelompok 1

Progress Oriented Record 8

Daftar Isi
Halaman Judul...................................................................................................................

Kata Pengantar..................................................................................................................1

Daftar Isi.............................................................................................................................2

Bab I Pendahuluan............................................................................................................3

2.1 Latar Belakang.........................................................................................................3

2.2 Rumusan Masalah....................................................................................................3
2.3 Tujuan dan Manfaat.................................................................................................3

Bab II Pembahasan...........................................................................................................4

2.1 Definisi Progress Oriented Record..........................................................................4

2.2 Jenis Catatan Pada Model Dokumentasi Keperawatan POR...................................4
2.3 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan POR.............................................7
2.4 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan POR.............................................8

Bab III Penutup.................................................................................................................9

4.1 Kesimpulan..............................................................................................................9
4.2 Saran........................................................................................................................9

Daftar Pustaka...................................................................................................................10

Progress Oriented Record 9

 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di
dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya
menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan
menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter-Perry, 1997). Hal
tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas
catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.
Dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik
maupun aspek hukum. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari
dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-
macam pendokumentasian keperawatan.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa definisi dari model dokumentasi keperawatan Progress Oriented Record?
b. Apa saja yang termasuk jenis catatan perkembangan pada model dokumentasi
keperawatan Progress Oriented Record?
c. Apa keuntungan memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented
Record?
d. Apa kerugian memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented
Record?

1.3 Tujuan dan Manfaat

a. Memperluas wawasan dan pengetahuan mengenai Model Dokumentasi
Keperawatan Progress Oriented Record.
b. Mendapat pengetahuan baru yang dapat dikembangkan dan di
implementasikan pada profesi keperawatan mengenai Model Dokumentasi
Keperawatan.
c. Memenuhi nilai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.

Progress Oriented Record 1

0
BAB II
Pembahasan

2.1 Definisi Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record ) merupakan model
dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien

2.2 Jenis Catatan Model Dokumentasi Keperawatan Progress

Oriented Record
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam
model dokumentasi keperawatan POR yaitu
a. Catatan perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi :
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan
5. Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan
6. Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan
b. Lembar alur/flowsheet, meliputi :
1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Bentuk lembar alur perawatan pasien

Tanggal 07.00- 15.00- 23.00-

15.00 23.00 07.00
Pengkajian Sadar/orientasi
SSP
Bingung/disorientasi
Tidur tidak mampu
bangun
TTV

Progress Oriented Record 1

1
Pengkajian Frekuensi jantung

Progress Oriented Record 1

2
Kardiovaskuler
Irama jantung
Intensitas abnormal
jantung
Nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian Suara nafas
paru
Batuk/nafas dalam
Tidur
Pengkajian
oksigen
Pengkajian Mual/emesis
gastrointestinal
Bising usus
Frekuensi miksi
Diit
Pengkajian Warna
kanker
Hangat-dingin
Edema
Pengkajian Tempat
nyeri
Durasi
Pengurangan
Pengkajian Tipe
luka
Perawatan insisi
Penampilan
Drainase
Pengkajian Nasogastrik
selang
terpasang
Dada
IV/tempat
Warna/konsistensi
drainase
Pengkajian Tipe
aktivitas
Toleransi
Reposisi
ROM
Higiene Mandi

Progress Oriented Record 1

3
 Perawatan mulut
Perawatan
punggung
Peralatan Pompa IV
Traksi
Kontak dokter
Komentar
TTD dan nama
jelas

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

a) Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi
2) Pengobatan terakhir
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istirahat
5) Kemampuan untuk asuhan mandiri
6) Jaringan dukungan
7) Pola atau gaya hidup
8) Agama.
b) Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan
Nama pasien
No reg
Hari, tanggal pulang
Waktu pulang
Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan
pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi
Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas,
kurangnya informasi tentang pelaksaan infus.
Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan
pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan
dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan

Progress Oriented Record 1

4
 pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu
dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi.
Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan
minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi
88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80
Tanda tangan dan nama perawat
c) Hal-Hal Yang Diperlukan Pada Pencatatan Pemulangan Klien
1) Informasi Untuk Tenaga Kesehatan
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan
klien selanjutnya, mencakup :
 Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada klien
 Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
 Uraian mengenai keadaan klien
 Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
 Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
2) Informasi Untuk Klien
Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
 Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
 Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
klien jika dialami klien nantinya.
 Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
bisa dihubungi klien.

2.3 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented

Record
1) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2) Memperkuat aspek legal
3) Memperkuat/menghargai standar keperawatan
4) Menjadikan dokumentasi keperawatan menjadi lebih tepat
5) Mengurangi fragmentasi data pasien
Progress Oriented Record 1
5
 6) Meningkatkan ketersediaan data pasien
7) Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu
8) Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan berguna
9) Membatasi narasi yang terlalu luas

2.4 Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan Progress

Oriented Record
1) Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpangan
2) Memungkin adanya duplikasi data, rancangan dan format
3) Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan
4) Tidak cukupnya ruang untuk pencatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi
5) Bertahan untuk menggunakan lembar alur/flowsheet

Progress Oriented Record 1

6
BAB III
Penutup

3.1 Kesimpulan
Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record ) merupakan model
dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien. Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
yaitu catatan perawatan, flowsheet/lembar alur, catatan pemulangan dan
ringkasan rujukan.
Model dokumentasi progress oriented record memiliki keuntungan yaitu:
meningkatkan kualitas pencatatan observasi, memperkuat aspek legal,
memperkuat/menghargai standar keperawatan. Model dokumentasi keperawatan
POR ini juga memiliki kerugian yaitu memperluas catatan medik dan
menciptakan penggunaan penyimpangan, memungkin adanya duplikasi data,
rancangan dan format serta memungkinkan bagian penting dari format tidak
digunakan

3.2 Saran
Adapun saran yang ingin penulis sampaikan dengan penulisan makalah ini
yaitu:
1) Mahasiswa mampu mengerti model dokumentasi keperawatan progress
oriented record
2) Mahasiswa mampu menerapkan model dokumentasi keperawatan progress
oriented record.
3) Mahasiswa dapat menjelaskan model dokumentasi keperawatan progress
oriented record..

Progress Oriented Record 1

7
 Daftar
Pustaka
Prabowo, Tri. 2018. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press, 78-81

Progress Oriented Record 1

8 10
Progress Oriented Record

Progress Oriented Record 1

9