MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

BY :
Ns. Dewi Narullita, M.Kep
 Pengertian
 Merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukkan kedalam suatu format, catatan
dan prosedur dengan tepat yg dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
 Dalam cacatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yg mencatat, dimana catatan dibuat,
bagaimana cara mencatat, kapan catatan diabuat
dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan
tersebut dibuat.
Model- Model Dokumentasi Keperawatan :
 Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
 Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi disiplin lain
mempunyai cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :
FORMAT SOR

 Sumber
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
Keuntungan :
Kerugian :
 Problem – Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )
 Model ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
Modul Dokumentasi ini terdiri
dari 4 komponen yaitu :
Data Dasar
1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
 Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
 2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

1A hemiplegia kanan dan Ns. Siva
1B lemah pada sisi kiri Ns. Nela
1C tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
 Daftar Awal
Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga

yang menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
Perencanaan awal terdiri dari
tiga bagian :
Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus,
observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan tindakan
asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi serius
informasi atau ketrampilan yang
diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
Catatan Perkembangan
(Progress Notes)
 Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama.
 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
 Keuntungan
 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
 Kerugian
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
 Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya
 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan
klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
 Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
 Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
 PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ Kemajuan )
 Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
 Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna
gelap atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya
konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
 Lembar Alur ( Flowsheet)
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
 Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena
itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit Gawat darurat, terutama data
fisiologis.
 Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan
 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
 Informasi untuk klien hendaknya :

 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah

dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
 CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
 Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien
 CBE mengintegrasikan dua
komponen kunci yaitu:
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik
 Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Kerugia
n
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
 Pedoman Penulisan CBE
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
 Keuntunga
n
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
Kerugian
 Tidak dapat dipergunakan untuk
pencatatan untuk semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yang
tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan

ExampLe
 FOCUS
(Process Oriented System )
 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan
 Penggunaan

 Focus dapat dipergunakan untuk

menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses
 Keuntungan
 Istilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problem
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtan
 Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada format
 Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan mengunakan
istilah yang umum
Kerugian

 Penggunaaan pencatatan Action dapat

membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare

LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
 KESIMPULAN
 Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif
 Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yang
telah disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal,
aspek komunikasi, aspek keuangan,
aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek akreditasi dan sebagai jaminan
mutu.
 PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya

12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet

berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
 PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat

12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.