Nama : Shinta Novita Dewi

Nim : 102017043
Vokasi Diploma III Keperawatan Tk.2

Jelaskan Jenis-jenis model pendokumentasian keperawatan dan sebutkan

keuntungan dan kerugiannya!

1. Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
sumber informasi. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, seluruh hasil
pendokumentasian dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung pada anggota lainnya.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit. Sedangkan perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber SOR tediri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar instruksi dokter.
3) Lembar riwayat medis/penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.

Format SOR
Sumber : P : Perawat Tanda tangan dan Tanggal
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

Tanggal/bulan/ Waktu intervensi P  Meliputi pengkajian, identifikasi
 tahun masalah, perlunya rencana
intervensi, rencana segera,
intervensi, penyelesaian maslah,
evaluasi efektifitas intervensi
dan hasil.
 Tanda tangan perawat.
D  Meliputi observasi keadaan
klien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
intervensi dan pengobatan
terbaru.
 Tandatangan dokter
F  Meliputi hal-hal yang perlu
dilakukan fisioterapi, masalah
klien, rencana, intervensi dan
hasil.
 Tandatangan fisioterapis.

Keuntungan dan Kerugin

Keuntungan:
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah didefinisikan
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan.
3) Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respons klien atau hasil.

Kerugian:
1) Potensial pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebalumnya tanpa harus
mengulang dari awal.
3) Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
 intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi/analisis data.
7) Perkembangan klien sulit dipantau.

2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentaskan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
yang mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau profesi
kesehatan lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model
dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:
1. Data Dasar : data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnay digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar Masalah: berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masaah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertamakali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien atau oraf yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psokologis, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalaah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
Contoh:
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
Oleh
10/6/96 1 CV A mengakibatkan hemiplegia dr. X
kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh
1A Defisit asuhan mandiri (kebersihan Ns. A
tubuh, eliminasi, makan)
1B Gangguan Mobilitas Fisik Ns. Y
1C Inkontinensia urine total Ns. Z
1D Disphagia progresif dr. N
2 Gangguan adaptasi berhubungan Ns. B
 dengan stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang kurang

3. Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan.

Yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis sedangkan
perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana ashan keperawatan.
Peranan awal terdiri dari tiga bagian:
1) Diagnostik. Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Mencapai prioritas untuk mencegah duplikasi
intervensi dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
2) Usulan terapi. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet penanganan
secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnostik
keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan intervensi asuhan
keperawatan.
3) Pendidikan klien. Diidentifikasikan kebutuhan pendidikan kliem bertujuan jangka
panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatannya.
SOAP (Subjective, Objective, Analysis/Assesment, dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, dan Revise)
PIE (Problem Intervention Evaluation)

Contoh Format Model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Intervensi Perkembangan
Data Subjektif 1. 1. S
Data Objektif 2. O
3. A
Dst. P
I
E
R
Data Subjektif 1. 1. S
Data Objektif 2. O
3. A
Dst. P
I
E
R

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan:
 Fokus catatan asuha keperawtan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
 Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
 Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan untuk
masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhtaian.
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencan asuhan keperawatan.

Kerugian:
 Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif.
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi
atau munculnya masalah yang baru.
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
 SOAPIER dapat menimbulakn pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow
sheet untuk pendokumentasian tidak tersedia.
 P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencan asuhan keperawatan.

3. Progres-Oriented Record
 Tiga jenis catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan perawat, flow
sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik
pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai
komponen daro pendokumentasian ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pedokumentasian yang berorientasi pada masalah.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
Keuntungan:
 Meningkatkan kualitas penataan observasi.
 Memperkuat aspek legal.
 Memperkuat/menghargai standar keperawatan.
 Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat.
 Mengurangi fragmentasi data pasien.
 Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu.
 Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan info yang berguna.
 Membatasi narasi yang terlalu lama.
Kerugian:
 Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpangan.
 Memungkinkan duplikasi data rancangan dan format.
 Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan.
 Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang terjadinya yang tidak bisa terjadi.
 Bertahan untuk menggunakan lembar alur.

4. Charting By Exception (CBE)

Charting By Exception (CBE) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar secara
naratif. Keuntungan CBE adalah mengurangi penggunaan waktu untuk mencari
sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan keperawatan langsung pada
klien.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan :
 Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
 Data tidak normal tampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respons yang diharapkan tidak mengganggu informasi.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
 Pendokumentasian ulang atau duplikasi dapat dikurangi.
 Data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya.
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
 Jumah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
 Rencana asuhan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Kerugian:
 Pendokumentasian secara narasi sangat singkat dan sangat bergantung pada
check list.
 Kemungkinan ada pendokumentasian yang masih kosong atau tidak ada.
 Pendokumentasian rutin sering diabaikan.
 Adanya kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

5. Problem-Interventon-Evaluation (PIE)
Problem-Interventon-Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
 Memungkinan penggunaan proses keperawatan.
 Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
 Perkembangan klien mulai dari ketika pertama kali klien masuk sampai pulang
dapat dengan mudah digambarkan.
 Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian:
 Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian untuk semua disipin ilmu.
 Pembatasan rencana intervensi yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Process-Oriented System (Focus)

Pendokumentasian FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien fokus.
Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi dokumentasi
asuhan keperawatan. Catatan perkembangan pada penulisan menggunakan format
Data-Action-Response (DAR) dengan tiga kolom.
Data : berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung
dokumentasi fokus
Action : Merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi kedalam
klien.
Response : Menuliskan respons klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan:
 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem.
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis keperawatan.
 FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pendokumentasan diagnosis keperawatan.
 Catatan rencana asuhan keperawatan merupakan pendokumentasian index
berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk dikenal.
 Wajtu lebih singkat tanpa harus dipergunakan menuliskan pada beberapa bagian
pada format.
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh profesi kesehatan lainnya
karna bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang umum.
Kerugian:
 Penggunaan pendokumentasian Action dapat membingungkan, khasnya untuk
membedakan intervensi antara yang akan dengan yang telah dilaksanakan.
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
asuhan keperawatan.
7. Sistem Dokumentasi Core Dengan Format DAE
“core” merujik pada pusat atau bagian terpenting dari sistem dokumentasi
dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem proses bagian meliputi
database, rencana keperawatan, flow sheet catatan perkembangan dan
perencanaan pulang.
Keuntungan dan Kerugian
Keuntungan:
 Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
 Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosa keprawatan dan status
fungsional membentuk suatu variasi daro pemecahan masalah.
 DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
 Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-hari.

Kerugian:
 Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
 Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan dengan perencanaan
keperawatan.
 Dibutuhkan pemantauan (monitoring) yang terdiri untuk jaminan mutu.
 Pengembangan darai format membutuhkan banyak waktu.