FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG

TAHUN AJARAN 2018/2019

A. DATA UMUM

Nomor RM : 29675 Sumber Informasi

Nama : An.Z (10 tahun) Nama : Tn.C

Tanggal lahir : Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : L/P Pekerjaan : Buruh

Tanggal pengkajian : 14 Febuari 2018 Alamat : Ujung Berung

Jam : 09:00 WIB
Hubungan dengan anak :
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

I. Keluhan Utama

...................................................................................................................................................
..

II. Riwayat Penyakit Sekarang

..................................................................................................................................................
......

..................................................................................................................................................
......

..................................................................................................................................................
......

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................

Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................

2. Natal

Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu

Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga

 kesehatan

3. Postnatal

Kondisi kesehatan bayi BBL (.............)gram; PB (..........)cm

Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam

4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya

Jika Ya, bagaimana gejala dan .....................................................................................

penanganannya? ..

.....................................................................................
..

Pernah dioperasi  Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa .....................................................................................

hari dirawat? ..

.....................................................................................
..

5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan .....................................................................................

respon emosional saat dirawat? ..

.....................................................................................
..

6. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan respon .....................................................................................

anak terhadap pemakaian obat? ..

.....................................................................................
..

7. Riwayat alergi  Tidak  Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya dan .....................................................................................

bagaimana penanganannya? ..

.....................................................................................
..

8. Riwayat kecelakaan  Tidak  Ya

Jika Ya, jelaskan .....................................................................................

..

.....................................................................................
 ..

9. Riwayat immunisasi  Hepatitis  BCG  Polio  DPT 

Campak

 Lain-lain :

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan  Tidak  Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI

Perilaku

Ventilasi Frekuensi : □Teratur □Tidak teratur

□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen ……..x/mnt

□ Sekret :

Respirasi □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada

□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles

□ Batuk □ lain-lain…..

Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:

HCO3 BE : Sat O2:

Transport Gas Nadi :……..x/mnt □ regular □ ireguler TD :

Akral : □ hangat □ dingin □ anemis □ pucat

□ cianosis □ clubbing finger □ pusing

Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop

Hasil Tgl
Laboratorium

Thorax

Ct Scan

2. NUTRISI
 PERILAKU

BB saat ini BB (........)kg PB/TB (.......)cm LLA :……….

Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ kurang □ Buruk

Diet □ ASI □ susu formula □ bubur □ nasi tim

Puasa □ Ya □ tidak Frekuensi makan : Posi makan:

Cara Makan □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan □ kurang □ cukup □ baik

Lidah □ bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak

Mulut Caries : □ ya □ tidak lain-lain:

Abdomen □ supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi:

Hepar □ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus ……..x/mnt

3. PROTEKSI

PERILAKU

Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice

Kulit
□ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..

Suhu □ suhu : □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin

Turgor □ Baik □ Jelek

Gangguan pada □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema

kulit
□ Lainnya, ……………

Luka □ Tidak ada □ Ada

Stoma □ Tidak ada □ Ada

Drainase □ Tidak Ada □ Ada

 Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka / stoma,
berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI

PERILAKU

Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]

Mata □ Kotoran mata [R L]

Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan □ Baik □ Tidak baik

Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek

Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik

Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan

masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R
L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
 Minum ………..cc/hari jenis: ….

Ubun-ubun □ rata □ Cekung

Mata □ cekung □ tidak Air mata: □ ada □ tidak

Mukosa mulut □ lembab □ kering

Turgor □ elastic □ tidak elastic

Edema □ ada □ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:

Muntah □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr

Diare □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr

Perdarahan □ ada □ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse □ ada □ tidak Jenis :………..

Balance cairan ………cc dieresis: …….

Hasil Lab

6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi :…..x/hr □ oliguri □ disuria □anuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

Nyeri saat berkemih □ ada □ tidak

Warna urin □ kuning jernih □ kuning pekat □ merah

buang air besar Frekuensi :……..x/mnt □ normal □ diare □ konstipasi

Warna feses □ kuning □ hijau □ merah

Karakteristik feses □ lembek □ cair □ padat □ berlendir

Anus □ ada lubang □ tidak berlubang

Hasil laboratorium

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

PERILAKU
Postur tubuh □ normal □ tidak normal

Berjalan □ normal □ tidak normal

Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif □ leterbatasan □ pembatasan

Gerakan □ aktif □ tidak aktif

Paralise □ ada □ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot □ normal □ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi □ bedrest total □ ditempat tidur

 Gangguan
neuromuscular

Mobilisasi

Jumalh jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : jam

Kebiasaan sebelum □ tidak ada □ ada, sebutkan…..

tidur

Kesulitan tidur □ ada □ tidak ada

Tidur dengan □ ya □ tidak

bantuan obat

8. NEUROLOGI
PERILAKU

Kesadaran E;……….. M:…….. V:……….. □ CM □ apatis □ somnolen □

koma
Status mental □ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi

Pupil □ isokor □ anisokor

9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak  Periang  Pemalu  Pendiam ………………….

Reaksi terhadap Baik

hospitalisasi?
 Buruk

Adanya stress/ cemas?  Ya  Tidak

Persepsi keluarga  Baik

terhadap penyakit?
 Buruk

Reaksi keluarga terhadap  Baik

penyakit?
 Buruk

Persepsi keluarga  Baik

terhadap pengobatan?
 Buruk
 Masalah Keperawatan

Fokal Kontekstual Residual

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang lain

Dukungan sibling  Ada  Tidak ada

Dukungan keluarga lain  Ada  Tidak ada

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit

Respon .................................................. ............................................

peradangan .................................................. ......
............................................
(merah/panas) ......

Sensitifitas .................................................. ............................................

(nyeri/suhu) .................................................. ......
............................................
......
2. Neurologi

Pernah alami  Tidak  Ya

kejang

Jika Ya, waktu ........................................................................................................

& terjadinya ...........................................................................................................
kejang?

3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

(BAB/BAK)

Frekuensi
(waktu)

Konsistensi

Kesulitan/nyer
i

Pemakaian
 obat

Bowel status

Bowel LUQ RUQ LLQ RLQ

sounds :

Present

Absent

Hyperactive

Hypoactive

4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit

istirahat

Lama tidur Siang (<2-3 jam; >3 jam) Malam(<6-7 jam; Siang (<2-3 jam; >3 jam)
>7 jam) Malam(<6-7 jam; >7 jam)

Kebiasaan .................................................. ............................................

sebelum tidur .................................................. ......
............................................
......
Kesulitan tidur

Alat bantu
aktifitas

Kesulitan .................................................. ............................................

pergerakan .................................................. ......
............................................
......
5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit
elektrolit

Frekuensi
minum

Cara
pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

 0 1 2 3 4

1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan

2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, ,

gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.

3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari

ditinggal sendirian, hewan,
lalu lintas, dari orang banyak.

4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak

memuaskan dan kelelahan

pada bangun, mimpi, mimpi

buruk.

5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi,

memori yang buruk.

6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya

kesenangan dalam hobi,
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus
otot.

8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan

lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk

9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di

dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan

10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau

penyempitan di dada, perasaan
tersedak, dyspnea.

11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan,

sakit perut, sensasi terbakar,

kepenuhan perut, mual,

muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.

12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering,

urgensi berkemih, amenore,

13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,

pucat, kecenderungan untuk
berkeringat, pusing,
ketegangan
 sakit kepala,

14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-

diwawancara mandir, tremor tangan,
mengerutkan alis,

Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala 45°

dari perut

4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan badan

6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda duduk

dari tangan satu ke
tangan lain

9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri

dengan ibu jari dan
telunjuk

12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan

cangkir dengan 5 jari

18 bulan  menggunakan  mencoret-coret kertas  naik tangga

sendok

2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu kaki

pakaian

3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda

garis

4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan satu

baju kaki

5 tahun  memaka baju  meniru gambar  menangkap bola

 tanpa pengawasan

Masalah Keperawatan

Fokal Kontekstual Residual

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium .....................................1..................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

USG .......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

Rontgen .......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

XII. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute

C. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan

D. PRIORITAS MASALAH

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tanggal dan Jam Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX. Tanggal Implementasi Catatan Perkembangan Tanda Tangan

Kep dan Jam
G. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx. Tanggal dan Evaluasi Tanda Tangan

Kep Jam