Irma Damayanti (B3)

POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM
Jl.KesehatanNo.10Mataram
NO.RM. 204933
PENGKAJIANAWALMEDIS&KEPERAWATANRAWATINAP Nama: Irma Damayanti
(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Tgl Lahir: 08/03/1986 □ Laki-laki Perempuan
Tgl : 19/03/2024 Jam: 16.30 WITA
Agama: Islam Gol Darah: Pendidikan: SMP
Sumber data: Pasien □Keluarga □Lainnya
Rujukan : Tidak □ Ya, □ RS……………… □ Puskesmas
□Dokter Diagnosa Rujukan :
1. KELUHANUTAMA:
Nyeri saat berkemih
2. RIWAYATKESEHATAN:
a. RiwayatPenyakitlalu : Tidak □Ya,Penyakit………………………………………………………………………………………….
 Pernah dirawat : □Tidak Ya,Diagnosa………………………………..Kapan: bln agustus-sept 2022 Di : RSUD Kota MTR
 Pernah dioperasi : Tidak □Ya,Jenisoperasi:…………………………………… Kapan
:…………………………..
 Masih dalam pengobatan:□Tidak □Ya,Obat:……………………………………………………………………………………..
b. Riwayatpenyakitkeluarga:
□Tidak Ya (□Hipertensi, Jantung, □Paru, □DM, □Ginjal, □Lainnya.....................................)
c. Ketergatunganterhadap :
Tidak □Ya,JikaYa:□Obat-Obatan □Rokok □Alkohol □Lainnya…………………………………..
d. Riwayatpekerjaan(apakahberhubungandenganzat-zatberbahaya) :
Tidak □Ya,Sebutkan……………………………………………………………………………………………………………
e. Riwayat Alergi : Tidak □Ya: □Obat ………………□Makanan ……………….□Lainnya………………………………………
Reaksi:…………………………………………………………………………………………………
3. PEMERIKSAANFISIK
TD: 113/81 mmHg Nadi:76 x/menit P:20 x/menit Suhu36,4ºC SPO2: 98%
a. Gastrointestinal
 Keluhan : Tidak □Ya,jikayasebutkan………………………………………………………………………………………….
 Pembatasanmakanan,sebutkan…………………………………………………………………………………….................................
 Gigipalsu:□Gigiatas □Gigibawah
 Mual : □ Tidak □ Ya Muntah::□Tidak □Ya BB:…………..kg TB.......................cm
b. Neurosensori :
 Pendengaran: Normal □Tidak normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Penglihatan: Normal □Tidak normal,sebutkan……………………………………………………………………….
c. Eliminasi
 Defekasi: Normal □Tidak normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Miksi : □Normal Tidak normal,sebutkan : nyeri saat keluar kencing atau berkemih.
d. Kulitdan Kelamin
 Keadaankulit: Normal □Tidaknormal,sebutkan………………………………………………………………………..
 SkorNorton…………………….../20 Resikodecubitus:□Tidak □Ya
e. LokasiLuka/Lesi Lain
Pemeriksaanfisikterkaitpenyakitpasien:
Terlampir form pengkajian kelompok khusus:□Tidak □Ya
4. RIWAYATPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
a. Statuspsikologi
□Cemas □Takut □Marah □Sedih □Kecenderunganbunuhdiri
□Lainnya,Sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Status mental
Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah prilaku,sebutkan……………………………………………………………………………………………………………...
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya………………………………………………………………………………………
c. Statussocial
Hubungan pasien degan anggota keluarga: Baik □Tidak Baik
Tempat tinggal : Rumah □ Apartemen □ Panti □Lainnya………………………………………
Kerabat terdekat yang bisa dihubungi :
Nama : ………………………………………… Hubungan:…………………………………… Telp:………………………..
d. Statusspiritual
5. KEBUTUHANEDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
□Tidak □Ya,JikaYa:□ Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik
□ Budaya □Emosi □ Bahasa □Linnya…………………
Dibutuhkan penerjemah: □ Tidak □Ya,Sebutkan………………………………………………………………………………
Kebutuhan Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit □Obat-obatan/Terapi □DietdanNutrisi
□TindakanKeperawatan……………………□Rehabilitasi □ManajemenNyeri
□ Lain-lain,sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Bersediauntudikunjungi: □Tidak Ya.: Keluarga □Kerabat □Rohaniawan
6. RESIKO CEDERA/JATUH (Isi formular monitoring pencegahan jatuh)
Tidak □Ya,jikaYa,gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUSFUNGSIONAL(IsiformularBarthelIndex)
Aktivittas dan mobilisasi : □ Mandiri □Perlu bantuan, Sebutkan ………………………………….………………………………….
Alatbantujalan,sebutkan……………………………………………………………………………………..….……………………………….
8. SKALANYERI
Nyeri : □Tidak □Ya
□ Nyeri kronis, Lokasi:……………………. Frekuensi:…………………. Durasi:………………………..

Nyeri akut, Lokasi:kaki dan pundak Frekuensi: sering Durasi:………………………..
□ Score Nyeri (0 -10): 2 (dua)
Nyeri Hilang
□ Minum obat □Istirahat □Mendengar music □Berubah posisi tidur
□ Lin-lainsebutkan……………………………………………………………………………………………………………………
Nama :
NoRM:
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,Totalskor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadanyangtidakdiinginkandalam6bulan
terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidaktahu/terasa baju lebih longgar 2
c. JikaYa,berapa penurunan berat badan tersebut
1 –5kg 1
6 –10kg 2
11–15kg 3
>15kg 4
Tidakyakinpenurunannya 2
2 Apakah asupanmakanberkurangkarenaberkurangnyanafsumakan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Totalskor
3.Pasien dengan diagnose khusus: □Tidak □Ya(□DM, □Ginjal □Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kanker □Penurunan imunitas □Geriatri □Lain-lain......................)
Bilaskor≥2dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh timterapi gizi
Sudah dilaporkan ke timterapigizi : □Tidak □Ya,Tanggal&Jam…………………………………………
DAFTAR MASALAH KESEHATAN
NO MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA

KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam 1. Sediakan lingkungan
intoleransi aktivitas yang nyaman
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Lakukan gerak rentaang
1. Pasien tidak lemas aktif atau pasif
2. TTV dalam batas normal 3. Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, berpindah
atau berjalan
4. Observasi TTV
5. Kolaborasi pemberian
terapi
Tanggal 17Maret 2024 Jam 21.10

Perawat yang melakukan pengkajian
(Nadya Puspa)
DATA MEDIS
1. ANAMNESA
2. KELUHANUTAMA
Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal
3. RIWAYATPENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di RS kota 2022 bln agustus – september dengan diagnosa yang sama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak ada
4. STATUSEKONOMI
□Dinas □Asuransi □Biayasendiri □Perusahaan

□Jaminan Lainnya : BPJS
5. STATUSKEJIWAANDANKEBIASAAN
6. PEMERIKSAANUMUM/GENERALEXAMINATION
Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum :□Baik Sedang □Buruk
Tekanan darah : 111/72 mmHg Kesadaran : Baik □Sedang □Buruk

Nadi : 78 x/menit BB :
Suhu : 375 ºC TB :
Pernafasan : 20 x/menit Skor Nyeri : 2 (dua)
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG PERAWAT INAP

8. DIAGNOSAKERJA
Hipokalemia
9. DIAGNOSA BANDING
Intoleransi aktivitas
10. PENGOBATAN
11. DIET
12. RENCANA
Tanggal 19 Maret 2024 Jam 21.00

Perawat yang melakukan pengkajian
(Nadya Puspa)
POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM
Jl.Kesehatan No.10Mataram
NO.RM. 0 4 4 7 3 2
Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

pasien terintergrasi TGL lahir :12/10/1994
Ruang : IRNA II
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA Paraf

A PENATALAKSANAAN KESEHATAN TERMASUK
tanggal & /bagian PASIEN PASCABEDAH/PROSEDUR
(instruksi ditulis dengan rinci dan
jam (dituliskan dengan forman jelas)
SOAP,disertasi dengan evaluasi
tatalaksana)
19/3/2024 Perawat S:
Pasien mengeluh lemas, pegal
18.00
WITA O:
- K/U sedang, kes : CM
- Terpasang infus RL 20 tpm
- KCL 40Mrg
- TTV :
TD : 111/72 mmHg
N : 78 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,5 ºC
SP02 : 99 %
A:
Intoleransi aktivitas
P:
Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan umum
dan keluhan
- Ciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- Berikan terapi sesuai advice
dokter

Ruang : IRNA II
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA Paraf

A PENATALAKSANAAN KESEHATAN TERMASUK
(instruksi ditulis dengan rinci dan
jam (dituliskan dengan forman jelas)
tatalaksana)
06.00
seluruh badan
WITA
O:
- KCL 40Mrg
- TTV :
TD : 109/70 mmHg
N : 71 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,3 ºC
SP02 : 99 %
- Terpasang drip kcl 25
meg+nacl0,9%/8 jam
A : Masalah keperawatan
Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:
dan keluhan
aman dan nyaman
dokter

pasien terintergrasi
TGL lahir :12/10/1994 Ruang : IRNA II
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

A PENATALAKSANAAN TERMASUK
(instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
jam (dituliskan dengan forman
tatalaksana)
12.00
pada lengan saja
WITA
O:
- Kalium (K) LL 2.03 mmol/L
- TTV :
TD : 107/66 mmHg
N : 75 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,2 ºC
SP02 : 99 %
- Inj paracetamol 1 gr/8 jam
(09.00)
- Inj cefriazone 1 gr/24 jam
(09.00)
- Inj omeprazole 40 mg/12 jam
(09.00)
- GDS : 104
teratasi
P:
dan keluhan
aman dan nyaman
dokter
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi kemajuan
Ruang : IRNA II

tatalaksana)
18.00
berkurang
WITA
O:
- Terpasang drip kcl 250 meg
ke-3
- Kalium 2,03 mmol/L
- TTV :
TD : 104/67 mmHg
N : 76 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 37,1 ºC
SP02 : 98 %
teratasi
P:
dan keluhan
- Kolaborasi pemberian terapi
General
R/cek elektrolit

Ruang : IRNA II
Hari/ Profesi HASIL PEMERIKSAAN RENCANA INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK
tanggal & /bagian (dituliskan dengan forman PASCABEDAH/PROSEDUR
jam SOAP,disertasi dengan evaluasi
tatalaksana)
Kamis, Perawat S:
Pasien mengeluh lemas,
21/3/2024
O:
06.00 - K/U sedang, kes : CM
- Terpasang drip kcl 250 meg ke-3
WITA
- Kalium 2,52 mmol/L (+)
- Klorida: 110,6 (+)
- TTV :
TD : 98/67 mmHg
N : 75 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,6 ºC
SP02 : 98 %
- Inf. NaCl 500/8 jam
- Inj. Kcl 25 meq/24 jqm (drip
dengan ns)
- Inj. Lansoprazole 20 mg/24 jam
- Tab kcc 600 mg/8 jam
Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- Observasi keadaan umum dan
keluhan
General
R/cek elektrolit
- Kcl 25 meq+nad 0,9%-
500.000/8 jam (ditambah 3x
feets)
- Kalf(1) (+), kalf(2)(+)
- Cek elektrolit post koreksi (+)
- Ro. thorax
Catatan perkembangan Nama : Ny. Irma Damayanti Jenis Kelamin : Perempuan
pasien terintergrasi
TGL lahir :12/10/1994 Ruang : IRNA II

tatalaksana)
Kamis, Perawat S:
Pasien mengeluh lemas, pegal-
21/3/2024
pegal berkurang
18.00 O:
WITA
- TTV :
TD : 126/67 mmHg
N : 72 x/mnt
S : 37,3 ºC
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 100%
- Terpasang infus nacl 20
tpm
- Kalium : 2,55
- Inj lansoprazole 1x30 mg
- Inj kcl 25 meg dlm Ns 0,9%
500 cc/ 8 jam (ke-3)
A:
Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
dan keluhan
nyaman

Ruang : IRNA II
tatalaksana)
Jumat, Perawat S:
Pasien mengeluh lemas berkurang,
22/3/2024
napsu makan kurang, pusing
06.00
O:
WITA Keadaan umum sedang, kes CM,
terpasang infus TD :119/78 mmHg
N : 84X/Menit
S : 36.6 'c
rr : 20 x/menit
A:
Intoleransi Aktifitas
P:
Intervensi di lanjutkan -observasi
keaadan dan keluhan px -Ciptakan
ling yg aman dan nyaman -berikan
terapi sesuai advice
General :
-Kcl 25meq+nacl 0.9%-500cc/8jam,
kolf 1 (+) kolf 2 (+) kolf (+)
-cek elektrolit post koreksi (+)
-ro thorak (masih di radiologi) --->
DRIP KCL 3 FLES Lagi ---. Flesh 1
(+)fls 2(+)fls 3(+)
- cek elektrolit post koreksi (-)

Ruang : IRNA II

tatalaksana)
Jumat, Perawat S:
Pasien mengatakan sudah tidak lemas
22/3/2024
napsu makan kurang
12.00
O:
terpasang infus
TD :103/57 mmHg
N : 75 X/Menit
S : 36.6 'c
rr : 20 x/menit
spo2: 100%
terapi :
- inj. Lansoprazole 1x30 mg
(9.30 )
- tab. Ksr 3x600 meg + nacl
- drip kcl 25 meg + nacl 0,9%
500 cc/8 jam
- kalium : 2,5
A : masalah keperawatan
Intoleransi Aktifitas belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
-observasi keaadan dan keluhan px
-Ciptakan ling yg aman dan nyaman
-berikan terapi sesuai advice
General :
kolf 1 (+) kolf 2 (+) kolf (+)
-cek elektrolit post koreksi (+)
-ro thorak (masih di radiologi) --->
DRIP KCL 3 FLES Lagi ---. Flesh 1
(+)fls 2(+)fls 3(+)
- cek elektrolit post koreksi (-)
Ruang : IRNA II
tatalaksana)
Jumat, Perawat S:
Pasien mengeluh lemas berkurang,
22/3/2024
napsu makan kurang,pusing
18:00
O:
terpasang infus TD :125/88 mmHg
N : 87X/Menit
S : 36.5 'c
rr : 20 x/menit
- inf. Nacl 0,9 % 500cc/8 jam
- inj. Kcl 25 meq/24 jam
- inj lansoprazole 30 mg/24 jam
- tabs ksr 600 mg/8 jam
A:
Intoleransi Aktifitas
P:
Intervensi di lanjutkan
-observasi keaadan dan keluhan px
-Ciptakan ling yg aman dan nyaman
-berikan terapi sesuai advice
General :
kolf 1 (+) kolf 2 (+) kolf (+) -cek
elektrolit post koreksi (+) -ro thorak
(masih di radiologi) ---> DRIP KCL 3
FLES Lagi ---. Flesh 1 (+)fls 2(+)fls
3(+) - cek elektrolit post koreksi (+)

Irma Damayanti (B3)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Irma Damayanti (B3)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM

□ Nyeri kronis, Lokasi:……………………. Frekuensi:…………………. Durasi:………………………..

NO MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA

Tanggal 17Maret 2024 Jam 21.10

Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal

a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)

□Dinas □Asuransi □Biayasendiri □Perusahaan

Tekanan darah : 111/72 mmHg Kesadaran : Baik □Sedang □Buruk

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG PERAWAT INAP

Tanggal 19 Maret 2024 Jam 21.00

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA Paraf

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA Paraf

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ Profesi HASIL PEMERIKSAAN RENCANA INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENCAN INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Catatan perkembangan Nama : Ny. IRMA DAMAYANTI Jenis Kelamin : Perempuan

Hari/ Profesi HASIL PEMERIKSAAN RENCANA INSTUKSI TENAGA KESEHATAN

Anda mungkin juga menyukai