KLINIK SATRIA NAMIRA No Rekam Medik :

HUSADA 92 Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L / P
Jl.Raya Ngaban No. 06 Tanggal Lahir :
Tanggulangin - Sidoarjo Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Telp./Fax.0318963190, (No : ………………………………..……)

Email :
klinikbpjs92@gmail.com

REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

I. TRIAGE
KODE TRIAGE □ Emergency □ Urgent □ Less Urgent □ Do’a
Tanggal : …………………….. Status Alergi □ Ya □ Belum Diketahui
Jam Datang : …………………….. □ Obat ……………………………………..
Jam Dilayani : …………………….. □ Makanan ………………………………..
Dokter : …………………….. □ Lainnya ………………………………….
Perawat : …………………….. Tipe reaksi :………………………………..
II. ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN (di isi oleh perawat)
Cara Datang : □ Sendiri □ Dirujuk dari ……………. □ Diagnosa :………………….
Penyebab Datang Ke IGD :
□ Trauma □ Non Trauma □ KLL □ Kecelakaan Kerja □ Penganiayaan
□ Intoksikasi
Keluhan Utama :……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Pemeriksaan Visum Et Repertum :
□ Tidak □ Ya, Oleh :…………….………………. Tgl/Jam :………………………...
Tanda Vital :
Kesadaran :……………… Tensi :…………..MmHg Pupil :……………
Tinggi Badan :…………..Cm Nadi :…………..x/Mnt Reflek cahaya :……………
BB :…………...Kg RR :…………..x/Mnt Skor Trauma :…………...
Hambatan :…………... Suhu :………………◦C Perfusi : □ Baik □ Jelek
Psiko Sosial Spiritual
Ekspresi Pasien Terhadap Penyakit : □ Murung/Diam □ Gelisah
□ Marah/Menangis
Gangguan Konsepsi Diri : □ Ya □ Tidak
Reaksi Pasien Anak Interaksi : □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
□ Curiga
Glasgow Coma Scale (GCS)
Membuka Mata (E) Verbal (V) Motorik (M) Total GCS
Spontan 4 Orientasi 5 Menurut Perintah 6
Rangsangan 3 Bingung 4 Melokasi Nyeri 5
Suara
Rangsangan 2 Tidak Sesuai 3 Menarik Terhadap 4
Nyeri dengan Rangsangan Nyeri
Pernyataan
Tidak Respon 1 Mengerang, Tidak 2 Fleksi Abnormal 3
Jelas
Tidak Respon 1 Ekstensi 2
Abnormal
 Tidak Respon 1

Assesment Nyeri
*) Beri tanda (●) sesuai dengan kondisi pasien **) Diarsir sesuai lokasi nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PATIENT RATING SCALE” DAN
“NUMBERIC RATING (NR)” UNTUK ANAK > 7 TAHUN DAN DEWASA
1.*)

2.*)

INTENSITAS NYERI “SMILEY ANALOGUE SCALE (SAS)” UNTUK ANAK < 7 TAHUN

1 2 3 4 5

Skala Flacc Untuk Bayi (< 1 Tahun)

Assesment 0 1 2 Nilai
Face Senyum/tanpa Merengut Mengatupkan rahang
ekspresi
Kaki Gerakan Gelisah/tegang Kaki di buat menendang
normal/santai
Aktifitas Tidak berbaring Gerakan Melengkung punggung,
tenang menggeliat/tegang kaku, menghentak
Menangis Tidak Sesekali merintih Menangis terus
menerus/menjerit
Bicara Santai Menentramkan hati Sulit mengalihkan
atau mudah perhatian/menerangkan
terganggu
TOTAL SCORE
3. Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang □ Timbul
4. Malam Nyeri :……………………………………………………………………...
5. Menjalar : □ Tidak □ Ya ………………………………………………………
6. Kualitas Nyeri : □ Nyeri Tumpul □ Nyeri Tajam □ Lain-lain …………………...
7. Faktor pemicu/yang memperdebat :…………………………………………………..
8. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :……………………………..
9. Lokasi Nyeri **) …………………………
10. Tindakan Lanjut □ Edukasi □ Intervensi dengan obat □ Konsul ……......…..

11. Resiko Jatuh

a. Pasien Dewasa
□ Resiko Rendah (0-24)
□ Resiko Sedang (25-50)
□ Resiko Tinggi (>51)
b. Pasien Anak
□ Resiko Rendah (7-11)
□ Resiko Tinggi (>12)
Pengkajian Resiko Dekubitus
Apakah pasien menggunakan kursi roda atau
membutuhkan bantuan? □ Ya □ Tidak
Apakah ada inkontinesia uri atau alvi? □ Ya □ Tidak
Apakah ada riwayat decubitus atau lukla decubitus? □ Ya □ Tidak
Apakah umur pasien diatas 65 tahun? □ Ya □ Tidak
Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? (khusus anak)
□ Ya □ Tidak
Status Kehamilan
□ Tidak hamil □ Hamil, Gravida …… Para …… Abortus ……. HPHT ……………..
Riwayat Persalinan
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Analisa Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tanggal / Nama Obat / Dosis Cara Diberikan TTD
Jam Infus Pemberian Oleh

Tindakan
Tanggal / Jam Tindakan Nama dan TTD

Perawat
III. Assesment Awal Medis (di isi oleh dokter)
Tanggal Kunjungan :_________________ Jam Diperiksa :_________________
A. Anamnesa
Keluhan Utama :_______________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Riwayat Terdahulu :_______________________________________
Riwayat Pengobatan :_______________________________________
Riwayat Alergi Obat :_______________________________________
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Leher : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Thorak : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Abdomen : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Punggung : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Genital Luar : □ Normal □ Tidak Normal, __________________________
Anus : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Lengan / Tangan : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Paha / Kaki : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Laterans : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Saraf Otak : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Saraf Tepi : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Saraf Otonom : □ Normal □ Tidak Normal, _________________________
Status Obstetri / Gynekologi :……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Uraian Status Lokasi
………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi
□ Thorax □ USG □ Lain-lain, …………………………………………………….

Lain-lain