KLINIK SATRIA NAMIRA HUSADA 92

Jl.Raya Ngaban No. 06 Tanggulangin - Sidoarjo

Telp./Fax.0318963190, Email : klinikbpjs92@gmail.com

KAJIAN PRA BEDAH

Nama :

Umur :

Alamat :

No. RM :

Diagnosa :

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Alergi :
e. Riwayat Pengobatan :

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital
 TD :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
d. Status Gizi :
 e. Kepala Leher :
f. Thorax :
g. Abdomen :
h. Extremitas :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. Rontgen :
c. CT Scan :
d. USG :
e. EKG :
f. Lain-lain :

4. DIAGNOSA PRA BEDAH :

5. ESTIMASI WAKTU BEDAH :

6. PERENCANAAN
a. Rencana Diagnosa :
b. Rencana Terapi/Tindakan :
c. Rencana Monitoring :
d. Rencana Edukasi :
 7. Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi bedah pada tubuh pasien

SISI KIRI SISI KANAN BELAKANG DEPAN