Anda di halaman 1dari 2

KLINIK SATRIA NAMIRA HUSADA 92

Jl.Raya Ngaban No. 06 Tanggulangin - Sidoarjo

Telp./Fax.0318963190, Email : klinikbpjs92@gmail.com

LEMBAR MONITORING TINDAKAN DENGAN LOKAL ANESTESI

Nama Pasien : ............................................................................................

Tanggal Lahir : ............................................................................................

Tanggal Tindakan : ............................................................................................

N SEBELUM SELAMA SESUDAH


TAHAP
O TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN

1 JAM

2 KEADAAN UMUM

3 TD

4 S

5 N

6 RR

7 PARAF

8 KETERANGAN
PETUGAS YANG MEMONITOR

(............................................)

Anda mungkin juga menyukai