TANGGAL TANGGAL

SISA PARAF
PENGISIAN PEMAKAIAN

ISI SHOCK ANAFILAKTIK

No JENIS JUMLAH EXP.DATE

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
 PRAKTIK DOKTER MANDIRI
Jl. Gorda No.10B RT 02/01 Lubang Buaya, Cipayung, Jakarta Timur
Tlp. 021-22877802 HP. 0878 1505 5604

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr............................................ menerangkan dengan sesungguhnya bahwa sesuai hasil
pemeriksaan yang dilakukan terhadap :

Nama : ................................................................
Umur : .......... th
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................................

Dinyatakan sakit memerlukan istirahat selama ......... (............................) hari terhitung mulai dari tanggal ...................................
s/d ..................................
Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih

Jakarta, ......................................

Dokter

(..........
.......................................)

PRAKTIK DOKTER MANDIRI

Jl. Gorda No.10B RT 02/01 Lubang Buaya, Cipayung, Jakarta Timur
Tlp. 021-22877802 HP. 0878 1505 5604

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr............................................ menerangkan dengan sesungguhnya bahwa sesuai hasil
pemeriksaan yang dilakukan terhadap :

Nama : ................................................................
Umur : .......... th
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................................

Dinyatakan sakit memerlukan istirahat selama ......... (............................) hari terhitung mulai dari tanggal ...................................
s/d ..................................
Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih

Jakarta, ......................................

Dokter

(..........
.......................................)
 PRAKTIK DOKTER MANDIRI
Jl. Gorda No.10B RT 02/01 Lubang Buaya, Cipayung, Jakarta Timur
Tlp. 021-22877802 HP. 0878 1505 5604

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. ………………….................... menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap :

Nama : ………………………………………………………....................
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………....................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………....................
Dengan hasil keadaan jasmani : Baik / Cukup Baik / Kurang Baik
Tinggi badan : …………………. cm
Berat badan : …………………. kg
Tensi : …………………. mmHg
Buta warna : Ya / Tidak
Cacat tubuh : Ya / Tidak
Hasil pembacaan Rontgen : Baik / Cukup baik / Kurang Baik
Keterangan ini dibuat untuk : ……………………………………………………….................
Terima kasih.

Jakarta, ...........................................

Dokter

(...................................................)