RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA

Jl. Cakung Cilincing No.46 RT.02 RW.01

Kel.Sukapura Kec.Cilincing – JAKUT 14140

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. ……… / SKS/RSUP/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Umum Pekerja menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :..........................................................

NIK KTP :..........................................................

Jenis Kelamin : laki Laki Perempuan Umur : . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan :..........................................................

Alamat :..........................................................

...........................................................

Hasil pemeriksaan :

Tinggi badan : . . . . . . . . . Cm / . . . . . . . .Kg

Tekanan Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mm/Hg

Buta Warna : Ya Tidak Lapang Pandang : Normal Tidak Normal

Keterangan :..........................................................

Telah kami periksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dokter Pemeriksa

(........................)

RM. 012/01/03/2019
 RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA
Jl. Cakung Cilincing No.46 RT.02 RW.01
Kel.Sukapura Kec.Cilincing – JAKUT 14140

CERTIFICATE OF HEALTH
No. ……… / SKS/RSUP/V/2022

WHEREOF the undersigned, Doctor Rumah Sakit Umum Pekerja , explained that :

Name :..........................................................

Id Number :..........................................................

Gender :L P Age : . . . . . . . . . . . . . .

Occupation :..........................................................

Address :..........................................................

...........................................................

It has been examined carefully and expressed Healthy / Unhealthy

Health Certificate is used for . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Height / Weight : . . . . . . . . . Cm / . . . . . . . .Kg

Blood pressure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mm/Hg

Color blindness : Yes No Field of view : Normal Abnormal

Description :..........................................................

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doctor Examiner

(........................)

RM. 012/01/03/2019